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　　我國(guó) 18 歲以上人群的高血壓患病率達(dá) 18.8%，然而,2002 年知曉率、治療率和控制率的統(tǒng)計(jì)分別為 30.2%，14.7% 和 6.1% 。為了提高這三個(gè)率，我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)。 2004 年中國(guó)高血壓防治指南的公布對(duì)指導(dǎo)合理治療高血壓具有重要的臨床意義。

    2004 年中國(guó)高血壓防治指南

    表1高血壓定義及分類

    表2高血壓危險(xiǎn)分層

    影響高血壓預(yù)后的因素：

    (一)心血管病的危險(xiǎn)因素包括收縮壓和舒張壓水平（1-3 級(jí)），男性 >55 歲，女性 >65 歲，吸煙，血脂異常（TC ≥ 220mg/dl 或 LDL-C>130mg/dl 或 HDL-C<40mg/dl），早發(fā)心血管病家族史（一級(jí)親屬，發(fā)病年齡 <50 歲），腹型肥胖（WC 男性≥ 82cm，女性≥ 80cm）和肥胖（BMI ≥ 28kg /m 2） ,C 反應(yīng)蛋白≥ 1mg/dl 。

    (二)靶器官損害 (TOD) 包括左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或 X 線），超聲顯示有動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈超聲 IMT ≥ 0.9mm）或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊，血清肌酐輕度升高（男性 1.3-1.5mg/dl，女性 1.2-1.4mg/dl），微量白蛋白尿（30-200mg/24h，白蛋白/肌酐：男性≥ 22mg/g，女性≥ 31mg/g）

    (三)并存的臨床情況（ACC）包括腦血管?。ㄈ毖宰渲惺罚X出血史，短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 史），心臟疾?。ㄐ募」Ｋ朗罚慕g痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，充血性心力衰竭），腎臟疾病（糖尿病腎病，腎功能受損，血清肌酐男性 >1.5mg/dl，女性 >1.4mg/dl），蛋白尿 >300mg/24h，腎功能衰竭（血肌酐 >2.0mg/dl），糖尿?。崭寡?#8805; 126mg/dl，餐后血糖≥ 200mg/dl），外周血管疾病，視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）。

高血壓治療應(yīng)根據(jù)治療目標(biāo)，達(dá)標(biāo)要求，危險(xiǎn)分層及靶器官保護(hù)來進(jìn)行治療。

    高血壓治療原則

    高血壓治療目標(biāo)一般人的降壓要求為 BP<140/90mmHg，老年人 BP<150/90mmHg，糖尿病腎病患者 BP<130/80mmHg 。高血壓患者首先從降壓治療中獲益，故降壓是高血壓使 30%-60% 的患者達(dá)標(biāo)，兩藥合用達(dá)標(biāo)率達(dá) 70%-80%，而且可減少藥物劑量和不良反應(yīng)。

    危險(xiǎn)分層的治療原則為低中?；颊呦炔捎梅撬幬镏委?，高危及很高?；颊邞?yīng)盡早藥物治療。

    靶器官保護(hù)方面，應(yīng)考慮存在心血管疾病和糖尿病的適應(yīng)證，如心力衰竭時(shí)可選用 ACEI 或 ARB，利尿劑,β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑；心肌梗死后選用 ACEI，β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑；冠心病時(shí)用 ACEI，β受體阻滯劑和長(zhǎng)效 CCB；糖尿病患者應(yīng)用 CCB，ACEI 或 ARB，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用 β受體阻滯劑和小劑量利尿劑；慢性腎病時(shí)用 ACEI 或 ARB 或二者合用；預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)可用 ACEI 。

降壓藥的選擇主要取決于藥物對(duì)患者的降壓效果和不良反應(yīng)。

    5 類常用降壓藥的選用

    對(duì)每個(gè)具體病人來說，能有效控制血壓，并適宜長(zhǎng)期治療的藥物就是合理的選擇。在用藥過程中還應(yīng)考慮患者的靶器官受損情況和有無糖尿病，血脂、尿酸等代謝異常以及降壓藥和其他藥物之間的相互作用。影響藥物選擇的因素還有患者的承受能力針對(duì)當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀高血壓治療率低的情況，盡可能在一般高血壓患者中推薦使用低廉的降壓藥，首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上，再逐步提高控制率。臨床醫(yī)師可選擇利尿劑、β受體阻滯劑、CCB 、ACEI 或 ARB 等作為一線降壓藥。

    利尿劑

    主要用于輕中度高血壓，尤其是老年高血壓或合并心衰。但痛風(fēng)禁用，糖尿病和高脂血癥慎用。小劑量可避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。藥物可選用雙氫氯噻嗪 12.5mg/d，吲達(dá)帕胺 1.25mg 或 2.5mg/d，速尿僅用于腎功能衰竭時(shí)。

    β受體阻滯劑

    主要用于輕中度高血壓，尤其是靜息時(shí)心率較快的中青年患者或合并心絞痛者。房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病，及外周血管病禁用，胰島素依賴性糖尿病慎用。藥物有美托洛爾（50mg 2/d），阿替洛爾（25mg 1-2/d），比索洛爾（2.5mg-5mg/d）。 β受體阻滯劑用于心衰時(shí)的用法和降壓治療完全不同。

    鈣拮抗劑

    可用于各種輕中度高血壓，尤其是老年高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛時(shí)。房室傳導(dǎo)阻滯，或心衰禁用非二氫吡啶類 CCB 。不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死禁用短效二氫吡啶類 CCB，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，如非洛地平緩釋片 5mg-10mg/d，硝苯地平控釋片 30mg/d，氨氯地平 5mg/d 或拉息地平 4mg-6mg/d 。

    血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

    可用于輕中度高血壓，單用有效率為 70%。臨床合并下列情況時(shí) ACEI 發(fā)揮良好作用：（1）左室肥厚（2）心肌梗死（MI），高血壓伴或不伴心衰的心肌梗死臨床試驗(yàn)中,ACEI 可改善預(yù)后，降低病死率。 ACEI 已列為 MI 后二級(jí)預(yù)防的基本治療。（3）心功能不全,ACEI 可降低癥狀性心衰病死率 27%。 LVEF<40% 的 MI 無癥狀的病人也能從 ACEI 治療中獲益。（4）腎功能損害,ACEI 可增加腎小球?yàn)V過率和腎血流量，降低高血壓伴糖尿病的微量蛋白尿，減緩肌酐清除率的下降，長(zhǎng)期使用可延緩糖尿病慢性腎功能衰竭的發(fā)生和進(jìn)展。常用的 ACEI 有卡托普利 12.5mg-25mg 2-3/d，依那普利 5mg-10mg 2/d，培多普利 4mg-8mg/d，西拉普利 2.5mg-5mg/d，苯那普利 10mg-20mg/d，雷米普利 2.5mg-5mg/d，賴諾普利 20mg-40mg/d 及福辛普利 10mg/d 。妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能嚴(yán)重?fù)p害（血清肌酐 >3mg/dl）禁用。

    血管緊張素 II 受體拮抗劑（ARB）

    臨床試驗(yàn)已證實(shí) ARB 是有效和安全的降壓藥。 15 項(xiàng) 3000 多例高血壓患者多中心隨機(jī)臨床研究表明，氯沙坦和其他降壓藥如 CCB 、ACEI （依那普利）、β受體阻滯劑（阿替洛爾）比較，各藥單用或與雙氫氯噻嗪合用 12 周，降壓藥效相似。而氯沙坦副作用較少，耐受好。臨床研究證明 ARB，包括氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦均有保護(hù)腎臟的作用，可減少尿微量蛋白，延緩腎功能惡化的進(jìn)展。目前臨床用于高血壓的 ARB 有氯沙坦 50mg-100mg/d，纈沙坦 80mg-160mg/d，厄貝沙坦 150mg-300mg/d，坎地沙坦 8mg-16mg/d 以及替米沙坦。 ARB 的適用和禁用對(duì)象與 ACEI 相同，可用于 ACEI 發(fā)生咳嗽者。

    降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用

    近來研究認(rèn)為，為了最大程度取得治療高血壓的療效，要求更大程度的降低血壓，而單藥治療常常不能達(dá)到這個(gè)目的，而且劑量增大易出現(xiàn)不良反應(yīng)。大規(guī)模臨床試驗(yàn)表明降壓藥聯(lián)合應(yīng)用，即聯(lián)合兩種或兩種以上的降壓藥可增強(qiáng)降壓效果，而且發(fā)揮藥物的協(xié)同作用和互補(bǔ)作用，可以減少用藥劑量，又能抵消不良反應(yīng)。

    另一種聯(lián)合用藥是采用固定的復(fù)方制劑，其優(yōu)點(diǎn)是用藥方便，減少藥物數(shù)量，有利于提高患者的順應(yīng)性。 1959 年以來，我國(guó)研制生產(chǎn)的復(fù)方降壓片，降壓 0 號(hào)，多采納 60-70 年代階梯治療的藥物，以利血平和雙氫克尿噻為核心。其降壓有一定效果，服藥方便，價(jià)格低廉，受到高血壓病人的歡迎，在基層人群高血壓防治中起了一定作用。當(dāng)前應(yīng)研制新的更為合理配伍的復(fù)方降壓藥，以適應(yīng)新的高血壓防治指南的要求。

    高血壓藥物治療的成本- 效果分析

    治療高血壓的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中，成本- 效果分析是最常用的方法，成本（C）用貨幣單位；效果（E）用臨床單位或生物學(xué)單位。治療心血管病的 1 年成本等于治療費(fèi)用減去因減少心血管病并發(fā)癥所節(jié)約的費(fèi)用，而效果常用增加的獲得的生命年數(shù)表示。 C/E 比值 =1 年成本/增加的獲得的生命年數(shù)。 C/E 比值表示每獲得一個(gè)生命年所需支付的 1 年成本，顯然，這個(gè)比值越小越好。

    影響高血壓的經(jīng)濟(jì)學(xué)因素 ：

    ·患者的危險(xiǎn)水平 .
    愈是高危患者，從降壓治療中愈受益。

    ·年齡
     中年患者的 C/E 比值較老年患者高，預(yù)防 1 例非致命性事件或死亡所需治療的人數(shù)大約是老年人的 3-4 倍。

   ·藥物的臨床療效，血壓控制水平，對(duì)臨床終點(diǎn)事件的影響。

   ·治療的依從性和安全性。

    在考慮價(jià)效比時(shí)，藥物的價(jià)格不容忽視，然而，降壓藥的費(fèi)用僅僅是高血壓治療成本的一部分，還包括不良反應(yīng)的處理，降低高危人群的并發(fā)癥以及隨訪和監(jiān)測(cè)費(fèi)用。

    當(dāng)前一線抗高血壓藥物按藥物的平均價(jià)格由低到高排序依次為 :

·噻嗪類利尿劑
·β受體阻滯劑
·ACEI
·鈣拮抗劑
·ARB

    輕中度高血壓患者屬于心血管的低中危人群，而降壓治療的益處來自于血壓降低本身，藥價(jià)低廉的降壓藥治療可達(dá)到理想的價(jià)效比。在處理高血壓高危病人時(shí)就不一樣，美國(guó) JNC7 和歐洲高血壓指南（2003 年）提出合并糖尿病腎臟損害時(shí)血壓應(yīng)降至 130/80mmHg 以下，合并蛋白尿時(shí)血壓應(yīng)降至 120/75mmHg 以下。

價(jià)效比越小，越經(jīng)濟(jì)，而不是藥費(fèi)越便宜越好。

    HOT 研究表明，高血壓患者的舒張壓降至 80mmHg 以下較 90mmHg 以下進(jìn)一步降低心血管事件 51% 。為了血壓達(dá)標(biāo)需要幾種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用,HOT 研究中，為了達(dá)到 BP<80mmHg，平均用藥需 3.2 種。新的指南強(qiáng)調(diào) ACEI，ARB 是高血壓合并腎臟損害及糖尿病的強(qiáng)適應(yīng)證，十分影響價(jià)效比。 Elliott 綜合 60 歲以上合并糖尿病的資料，比較 BP<140/90mmHg 和 <130/85mmHg 二種不同目標(biāo)，進(jìn)行價(jià)效比分析，發(fā)現(xiàn) <130/85mmHg 組的降壓藥費(fèi)用每年增加 414 美元，但處理腦卒中，心衰和終末期腎病的費(fèi)用減少，結(jié)果增加了 0.48 個(gè)生命年，總體費(fèi)用反而減少 1450 美元。 REIN 研究表明高血壓腎病患者應(yīng)用雷米普利治療 1 年，減少透析的費(fèi)用而節(jié)約成本 42185 美元。 ACEI，ARB 和長(zhǎng)效鈣拮抗劑作為高血壓高危人群的強(qiáng)適應(yīng)證以及為了強(qiáng)化血壓的控制而聯(lián)合用藥，看來增加了藥物費(fèi)用，但因減少了并發(fā)癥的處理反而節(jié)省了總體成本，還能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，實(shí)際上具有良好的價(jià)效比。

    總之，高血壓藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)不僅涉及藥物價(jià)格，還應(yīng)包括患者的危險(xiǎn)水平，降壓效果，對(duì)臨床終點(diǎn)事件的影響以及治療的依從性和安全性等。因此，僅關(guān)注藥物的價(jià)格是不夠的，還應(yīng)重視整體的成本和價(jià)效比。