XX縣人民醫(yī)院創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院 實施方案 為了提升我縣醫(yī)院綜合竟爭力，迎接XX省綜合醫(yī)院等級評審，根據(jù)XX省二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）各項考核指標，我人民醫(yī)院通過多年的持續(xù)改進和努力，已具備創(chuàng)建二甲醫(yī)院醫(yī)療水平的條件。為此，全院職工積極行動起來，圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心目標，特制定本實施方案： 一、指導(dǎo)思想 以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，全面落實科學(xué)發(fā)展觀。緊密圍繞醫(yī)院能力建設(shè)，全體動員。按照XX省二級綜合醫(yī)院評審新標準, 加強細節(jié)管理，圍繞做細、做實、做嚴，提高各項工作質(zhì)量，推進學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審新標準。通過二級綜合性醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。 二、組織保證 1．創(chuàng)建工作實行主要領(lǐng)導(dǎo)掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，醫(yī)院職能部門及各科室各負其責的工作責任制。同時縣相應(yīng)醫(yī)院成立創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，XXX任組長，XXX、XXX任副組長，相關(guān)職能科室負責人為成員，全面負責創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。 2．創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建“二甲”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負責創(chuàng)建二甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。 3．全院分為行政管理、后勤、醫(yī)療、醫(yī)技、護理、院感等七個專業(yè)組，由三名副院長領(lǐng)導(dǎo)牽頭負責各自分管的專業(yè)組，按照《XX省二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）》（以下簡稱《評審標準》），做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改迎檢工作。 4．各職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布置、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。 5．全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署下，成立創(chuàng)建工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。 6．全院黨員，共青團員要在創(chuàng)建工作中起到模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)二甲醫(yī)院作貢獻。 三、目標任務(wù) 1．用1年的時間，力爭2011年8月通過省州專家對我院二級甲等綜合醫(yī)院水平的評審。 2．通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達標，進一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機制，全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術(shù)水平進入省內(nèi)同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。 四、工作步驟與要求 （一）宣傳動員階段（2011年3月18日—23日） 1．醫(yī)院召開全院動員大會，宣講創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要性，布置實施方案、各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，步調(diào)一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。 2．組織全院干部，職工認真學(xué)習(xí)，逐條領(lǐng)會《XX省二級綜合醫(yī)院評審標準》的項目和具體考核內(nèi)容，結(jié)合本院工作實際，找出差距，以便于整改。 3．重點是臨床科室，人人都要認真學(xué)習(xí)《XX省二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。 （二）學(xué)習(xí)《XX省二級綜合醫(yī)院評審標準》階段（2011年3月24日—3月31日） 1．組織全院干部、職工認真學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會《評審標準》的項目、考核內(nèi)容，檢查方法，結(jié)合工作實際，對照《評審標準》，切實做好本職工作。 2．各職能科室組織科室工作人員認真學(xué)習(xí)《評審標準》，結(jié)合科室管理職能，以及州級領(lǐng)導(dǎo)及專家提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的創(chuàng)建工作。 3．各臨床科室應(yīng)緊密聯(lián)系醫(yī)療、護理工作實際，認真學(xué)習(xí)《評審標準》，按《評審標準》要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理工作。 （三）組織實施階段（2011年4月－5月） 1．職能部門要加強檢查與考核，各科室按照XX省二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）要求，逐條落實，做好醫(yī)護質(zhì)量、安全及科室管理，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。 （1）全面建設(shè)醫(yī)院文化，構(gòu)建和諧醫(yī)院。堅持以“以病人為中心”的辦院宗旨規(guī)范全院職工的思想行為，牢記醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，大力弘揚“團結(jié)、奮進、務(wù)實、創(chuàng)新”的辦院精神，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。 （2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實《XX縣人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責》及《醫(yī)院工作制度》，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門、科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。 （3）合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，認真落實院科兩級管理責任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責任人，堅持科學(xué)民主依法決策，認真推行院務(wù)公開和政務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。 （4）發(fā)揮醫(yī)院三級質(zhì)量安全管理委員會組織的作用，繼續(xù)實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)院管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，按照“質(zhì)量、安全、服務(wù)、科研教學(xué)、科室管理、績效”綜合目標認真開展質(zhì)量管理活動。 （5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，認真落實“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。 （6）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進學(xué)科建設(shè)，加強重點科室和特色?？平ㄔO(shè)。圍繞“人才、學(xué)科、團隊”三位一體的管理模式，協(xié)同各學(xué)科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術(shù)水平的提高，促進醫(yī)院各學(xué)科的可持續(xù)發(fā)展。 （7）加強財務(wù)管理，改善基礎(chǔ)保障設(shè)施。認真落實二級綜合性醫(yī)院財務(wù)管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，探索后勤服務(wù)社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。 （8）強化培訓(xùn)，提高職工整體素質(zhì)。認真落實“三基三嚴”培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)及低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。 （9）開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院職工要進一步轉(zhuǎn)變思想觀念，以病人為中心, 強化自律、慎獨意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務(wù)作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質(zhì)和安全的醫(yī)療服務(wù)。 2．各科室、各部門要對照《評審標準》，查找存在問題，認真落實實施計劃與具體措施,保證達標。 （1）各科室的創(chuàng)建工作小組要認真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照《評審標準》，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議及時報分管職能部門。各科室無權(quán)放棄任何一個項目的分值。 （2）各科室、各部門要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學(xué)化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。 （3）各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開展質(zhì)量管理活動，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進過程。 （4）強化“三基三嚴”培訓(xùn)，加強繼續(xù)教育培訓(xùn)，衛(wèi)生技術(shù)人員三基考核及徒手心肺復(fù)蘇人人達標。 （5）各職能部門除做好本部門的達標工作外，還要負責分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標工作，加強指導(dǎo)和支持，幫助解決實際困難。 3．各專業(yè)組按照《評審標準》，組織進行自查自糾，督促整改。 4．各部門、各科室應(yīng)按《XX省二級綜合醫(yī)院評審標準（試行）》要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，應(yīng)有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。 （四）自查自糾階段（2011年6月） 1．各部門、各科室按達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力能得到的分就堅決不丟。 2．醫(yī)院統(tǒng)一組織，模擬評審檢查方式，分六個專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。 3．根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步補漏補缺。 4．創(chuàng)建辦公室收集、整理全套達標自查資料，報醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，此項工作應(yīng)于2011年7月底前完成。 （五）沖刺迎檢階段（2011年7月－8月） 1．根據(jù)自查評分情況，對被扣分項目進行梳理，對通過的項目予以總結(jié)。填寫好相關(guān)材料報省州醫(yī)院分級管理評審委員會。 2．對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺，全面整改，落實整改責任人，明確整改時間。 3．全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)、過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接省州評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。 五、重點注意的問題及重點要求 1．XX省二級綜合醫(yī)院評審新標準，旨在建立醫(yī)院科學(xué)的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質(zhì)量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在前幾年工作的基礎(chǔ)上，繼續(xù)抓實抓好醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行，持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照新標準，理順并規(guī)范各科室、各部門的管理，形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。 2．根據(jù)新標準，醫(yī)院病床達≥200以上，主要業(yè)務(wù)用房面積≥ 83M /床，實際開放床位與衛(wèi)技人員比1：0.98，床位與護士比1：0.4以上，無非法行醫(yī)、無超范圍執(zhí)業(yè)、無外包、租憑科室，無一級醫(yī)療事故，無3人以上死亡或10人重傷、或100萬元的經(jīng)濟損失，床位使用率≥85%，高級職稱比例，病人滿意度≥85%，衛(wèi)技人員?？啤?span lang="EN-US">50%，藥品比例≤40%等十四項一、二類否決指標。 3．醫(yī)院將創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，堅持醫(yī)院職能科室—科室的三級考核管理。各職能科室要根據(jù)創(chuàng)建工作計劃和月工作安排，加大管理力度，及時進行布置、落實、指導(dǎo)，每月有督查考核，并將月考核結(jié)果作為綜合目標管理內(nèi)容之一報醫(yī)院考核辦公室，月工作總結(jié)中要反映出創(chuàng)建工作的專項內(nèi)容與進展情況。全院工作人員在創(chuàng)建工作中的表現(xiàn)，職能科室、科室要按照醫(yī)院《獎懲條例》，嚴格進行考核。創(chuàng)建工作結(jié)束后，醫(yī)院將對創(chuàng)建工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調(diào)資、調(diào)崗的重要依據(jù)。 4．創(chuàng)建工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，科室主任是創(chuàng)建工作的第一責任人，各級干部要在創(chuàng)建工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場, 保證政令暢通和工作落實。各科室黨員、共青團員在創(chuàng)建工作中要起好模范帶頭作用。 5．創(chuàng)建工作工作量大，涉及到醫(yī)院的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要圍繞創(chuàng)建二甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識,統(tǒng)一行動，嚴格按照新評審標準及醫(yī)院實施方案落實各項工作。全體職工要立足本職，加強自律，從我做起，從細節(jié)做起，認真學(xué)習(xí)新標準，找出差距，用實際行動彌補差距，做細、做實、做好各項工作，團結(jié)一心，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。 六、問責 1．每次督查出來的問題，凡是在以前的規(guī)章制度規(guī)定了的，均按規(guī)章制度處理。 2．對查找出來的問題，醫(yī)院已明令整改而科室不整改的，除對科室負責人提出書面通知批評外，降低當月績效工資10個百分點。 3．對查找出來的問題，醫(yī)院明令個人整改而未在規(guī)定期限內(nèi)整改的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，當年和次年不能晉升、調(diào)資。 4．對創(chuàng)建工作有抵觸情緒和持反對態(tài)度的科室和個人，除按本院有關(guān)規(guī)定處理外，再報上級衛(wèi)生主管部門嚴肅處理。 5．在評審“二甲”醫(yī)院工作中，明顯影響醫(yī)院整體得分的科室和部門，年終考核時視為基本稱職或不稱職 | 
