久痢是由多種因素導(dǎo)致的腸腑損傷，以大便次數(shù)增多，夾有黏液、血便等為主要表現(xiàn)的疾病，常伴有腹痛、里急后重等癥狀，甚至出現(xiàn)口腔潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚黏膜損傷等腸外表現(xiàn)。臨床上根據(jù)臨床表現(xiàn)及腸鏡檢查結(jié)果，結(jié)合組織病理學(xué)特征，分為活動(dòng)期和緩解期，以病情活動(dòng)和緩解交替為特征，病程多在4周以上。中醫(yī)藥治療久痢以清熱化濕、調(diào)氣行血、消積導(dǎo)滯或健脾益腎為主，也有醫(yī)者主張以活動(dòng)期和緩解期分期論治。
1概述
1.1
概念
久痢是以大便次數(shù)增多，夾有黏液或膿血等為主要臨床表現(xiàn)的疾病，常伴有腹痛、里急后重等癥狀，具有病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的病情特點(diǎn)。
1.2
中醫(yī)病名歷史沿革
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有類(lèi)似本病臨床表現(xiàn)的記載，并命名為“腸澼”“赤沃”等，如《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論篇》云：“腸澼便血……腸澼下白沫……腸澼下膿血”，《素問(wèn)·至真要大論篇》云：“少陰之勝……腹?jié)M痛，溏泄，傳為赤沃”。《難經(jīng)·五十七難》云：“小腸泄者，溲而便膿血，少腹痛；大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛?！睎|漢張仲景《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》云烏梅丸“又主久利”，創(chuàng)立了“久利”的治法方藥。東晉葛洪提出以“痢”稱(chēng)之以區(qū)別泄瀉的觀點(diǎn)。隋代巢元方《諸病源候論》提出“久痢”的病名并闡述其病機(jī)，如《諸病源候論·痢病諸候》云：“夫久水谷痢者，由脾胃大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢。虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也”，并根據(jù)其癥狀特點(diǎn)分為“久水谷痢候”“久赤白痢候”“久赤痢候”“久血痢候”“久膿血痢候”“久冷痢候”“久熱痢候”“休息痢候”等。宋代《太平惠民和劑局方》中提出了“痢疾”的病名，為后世大部分醫(yī)家承襲。為與細(xì)菌性痢疾等感染性腸道疾病相區(qū)分，國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司在2010年發(fā)布的中醫(yī)診療方案《久?。冃越Y(jié)腸炎）診療方案》中將潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)病名明確為“久痢”。
1.3
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)疾病
久痢多由腸道慢性非特異性炎癥引起，主要對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。?。按照中醫(yī)異病同治的原則，腸道白塞病、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎以及慢性腸道感染性疾病（如細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸病、腸道血吸蟲(chóng)?。┑瓤蓞⒄毡静”孀C施治。腸道腫瘤性疾病、腸道結(jié)核感染以及腸道急性感染性疾病等不在本病范圍。
2病因病機(jī)
2.1
病因與發(fā)病
本病的病因與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等有關(guān)。先天不足、脾腎兩虛是其發(fā)病基礎(chǔ)，病位在大腸，涉及脾、肝、腎、肺諸臟的功能失調(diào)。外感濕濁之邪，內(nèi)犯脾胃，飲食偏嗜肥甘炙煿之品，損傷脾胃，釀生濕熱，壅滯腸道，損傷氣血，血敗肉腐成瘍，下為膿血。脾胃虛弱，運(yùn)化失健，易為飲食所傷，濕邪所犯，情志所擾，導(dǎo)致病情的反復(fù)發(fā)作，進(jìn)而出現(xiàn)肝脾不調(diào)、脾腎陽(yáng)虛、陰虛腸燥等臟腑功能失調(diào)之候。
2.2
病機(jī)要點(diǎn)
久痢病理因素主要有濕、熱、瘀、毒、虛?；顒?dòng)期多屬實(shí)證，主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)腸、氣血不調(diào)，病情較重者則多以熱毒、瘀熱為主，反復(fù)難愈者應(yīng)考慮痰瘀濁毒的因素；緩解期多屬虛實(shí)夾雜，主要病機(jī)為脾虛濕戀，運(yùn)化失健。臨床部分患者可出現(xiàn)肝郁、腎虛、肺虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛的證候特征。本病病性為本虛標(biāo)實(shí)，在病情演變中可出現(xiàn)寒熱虛實(shí)的轉(zhuǎn)化和兼夾。
診療應(yīng)注意區(qū)分不同臨床表現(xiàn)的病機(jī)側(cè)重點(diǎn)。膿血便的主要病機(jī)是濕熱蘊(yùn)腸，脂膜血絡(luò)受傷，血敗肉腐。血便實(shí)證為濕壅熱瘀，損傷腸絡(luò)，絡(luò)損血溢；虛證為濕熱傷陰，虛火內(nèi)熾，損傷腸絡(luò)或脾氣虧虛，不能統(tǒng)血，血溢脈外。腹痛實(shí)證為濕熱蘊(yùn)腸，氣血不調(diào)，腸絡(luò)阻滯，不通則痛；虛證為土虛木旺，肝脾失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)擾，腸絡(luò)失和。難治性久痢的病機(jī)關(guān)鍵為脾腎兩虛，濕濁稽留，氣血同病，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并見(jiàn)。
3常見(jiàn)證候
3.1
濕熱痢
主癥：1）腹瀉，便下膿血；2）腹痛；3）里急后重。次癥：1）肛門(mén)灼熱；2）腹脹；3）小便短赤；4）口干；5）口苦。舌脈：1）舌質(zhì)紅，苔黃膩；2）脈滑或滑數(shù)。
3.2
熱毒痢
主癥：1）便下膿血或血便，量多次頻；2）腹痛明顯；3）發(fā)熱。次癥：1）里急后重；2）腹脹；3）口渴；4）煩躁不安。舌脈：1）舌質(zhì)紅，苔黃燥；2）脈滑數(shù)。
3.3
氣虛痢
主癥：1）黏液或膿血便，白多赤少，或?yàn)榘變觯?）大便稀溏，夾有不消化食物；3）脘腹脹滿(mǎn)。次癥：1）腹部隱痛；2）肢體困倦；3）食少納差；4）神疲懶言。舌脈：1）舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔白膩；2）脈細(xì)弱或細(xì)滑。
3.4
寒熱痢
主癥：1）下痢稀薄，夾有黏凍或膿血，反復(fù)發(fā)作；2）肛門(mén)灼熱；3）腹痛綿綿，喜溫喜按。次癥：1）畏寒怕冷；2）口干口苦；3）腹部脹滿(mǎn)；4）饑不欲食。舌脈：1）舌質(zhì)紅，或舌淡紅，苔薄黃；2）脈滑，或細(xì)滑。
3.5
情志痢
主癥：1）下痢黏液膿血間歇發(fā)作；2）常因情志失調(diào)誘發(fā)；3）腹痛即瀉，瀉后痛減。次癥：1）排便不爽；2）飲食減少；3）腹脹；4）腸鳴。舌脈：1）舌質(zhì)淡紅，苔薄白；2）脈弦或弦細(xì)。
3.6
陽(yáng)虛痢
主癥：1）久瀉不止，大便稀??；2）夾有白凍，或伴有完谷不化，甚則滑脫不禁；3）腹痛喜溫喜按。次癥：1）腹脹；2）食少納差；3）形寒肢冷；4）腰酸膝軟。舌脈：1）舌質(zhì)淡胖，或有齒痕，苔薄白潤(rùn)；2）脈沉細(xì)。
3.7
陰虛痢
主癥：1）便下膿血，反復(fù)發(fā)作；2）大便干結(jié)，排便不暢；3）腹中隱隱灼痛。次癥：1）形體消瘦；2）口燥咽干；3）虛煩失眠；4）五心煩熱。舌脈：1）舌紅少津或舌質(zhì)淡，少苔或無(wú)苔；2）脈細(xì)弱。證候診斷：主癥2項(xiàng)，加次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷。
4臨床治療
4.1
治療目標(biāo)與原則
治療目標(biāo)：以快速誘導(dǎo)病情緩解，防止復(fù)發(fā)，提高生存質(zhì)量為治療目標(biāo)。
治療原則：清腸化濕，調(diào)和氣血。赤多者偏用血藥，白多者側(cè)重氣藥，把握好寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜、臟腑功能失調(diào)等復(fù)雜證候的處理。同時(shí)調(diào)整生活方式，避免疾病誘發(fā)加重的因素。
4.2
常規(guī)辨證論治
4.2.1濕熱痢
治法：清熱化濕，調(diào)氣和血。
方藥：芍藥湯加減。黃連3~5g，黃芩6~9g，木香3~6g，炒當(dāng)歸6~12g，炒白芍9~15g，肉桂2~3g（后下），甘草3~9g。
加減：大便赤多白少，加槐花6~9g、地榆9~15g、白及6~9g以涼血止??；大便白多赤少，加蒼術(shù)6~9g、薏苡仁9~30g、石菖蒲3~9g以化濕袪濁；腹痛較甚，加延胡索6~9g、徐長(zhǎng)卿9~12g（后下）以行氣止痛。
中成藥：1）虎地腸溶膠囊，口服。2）香連丸，口服。
4.2.2熱毒痢
治法：清熱祛濕，涼血解毒。
方藥：白頭翁湯加減。白頭翁9~15g，黃連3~6g，黃柏9~12g，秦皮9~12g，馬齒莧9~15g，苦參6~9g，木香3~6g。
加減：便下鮮血、舌質(zhì)紅絳者，加紫草6~9g、茜草6~9g、地榆9~15g、槐花6~9g、生地黃9~15g、牡丹皮6~12g以涼血化瘀；伴發(fā)熱者，加金銀花9~15 g、葛根9~15 g、黃芩6~9 g以解毒止痢。
4.2.3氣虛痢
治法：益氣健脾，化濕和中。
方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參9~15g，麩炒白術(shù)9~12g，茯苓9~15g，甘草3~9g，桔梗6~9g，蓮子肉9~15g，白扁豆9~15g，砂仁3~6g（后下），山藥15~30g，薏苡仁9~30g。
加減：大便白凍黏液較多者，加蒼術(shù)6~9g、白芷6~9g以運(yùn)脾燥濕；便中夾有膿血者，加黃連3~5g、敗醬草9~15g、地榆9~15g以清熱涼血；大便夾有不消化食物者，加神曲9~12g、山楂9~12g以消食化滯；久痢肛門(mén)下墜屬中氣下陷者，加黃芪9~15g、炙升麻3~9g以益氣升清。
中成藥：1）補(bǔ)脾益腸丸，口服。2）參苓白術(shù)丸（顆粒），口服。
4.2.4寒熱痢
治法：溫中補(bǔ)虛，清熱化濕。
方藥：烏梅丸加減。烏梅6~12g，黃連3~5g，黃柏9~12g，桂枝3~9g，干姜3~9g，黨參9~15g，炒當(dāng)歸6~9g，炮附片6~9g（先煎），木香3~6g。
加減：大便伴膿血者，加秦皮9~12g、地榆9~15g、仙鶴草9~12g以清腸止血；腹痛甚者，加白芍9~15g、徐長(zhǎng)卿9~12g（后下）、延胡索6~9g以緩急止痛。
中成藥：烏梅丸，口服。
4.2.5情志痢
治法：疏肝理氣，健脾化濕。
方藥：痛瀉要方合四逆散加減。陳皮6~9g，白術(shù)9~12g，白芍9~15g，防風(fēng)6~9g，炒柴胡6~9g，炒枳實(shí)6~9g，炙甘草3~9g。
加減：腹痛較甚者，加木瓜6~9g、徐長(zhǎng)卿9~12g（后下）以活絡(luò)止痛；排便不暢、里急后重者，加木香3~6g、檳榔6~9g以行氣導(dǎo)滯；大便稀溏者，加黨參9~15g、茯苓9~15g、山藥15~30g以健脾止瀉。
中成藥：固腸止瀉丸，口服。
4.2.6陽(yáng)虛痢
治法：健脾補(bǔ)腎，溫陽(yáng)化濕。
方藥：附子理中丸合四神丸加減。炮附片6~9g（先煎），黨參9~15g，炮姜3~9g，麩炒白術(shù)9~12g，炙甘草3~9g，補(bǔ)骨脂6~9g，肉豆蔻6~9g，吳茱萸1~3g，五味子3~6g。
加減：畏寒怕冷者，加益智仁6~9g、肉桂3~5g（后下）以溫腎暖脾；久利不止者，加石榴皮6~9g、訶子6~9g以固腸止利。
中成藥：1）固本益腸片，口服。2）四神丸，口服。
4.2.7陰虛痢
治法：滋陰清腸，養(yǎng)血潤(rùn)燥。
方藥：駐車(chē)丸合四物湯加減。黃連3~5g，阿膠6~9g（烊化），干姜2~3g，當(dāng)歸9~12g，熟地黃9~15g，白芍9~15g。
加減：大便干結(jié)者，加玄參9~15g、麥冬9~12g、火麻仁12~15g、瓜蔞仁9~15g以增液潤(rùn)腸；便下膿血者，加白頭翁9~15g、地錦草9~15g以解毒涼血。
中成藥：1）駐車(chē)丸，口服。2）增液口服液，口服。
4.3
古代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)
4.3.1張仲景（漢）
1）學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》以“下利”命名，從六經(jīng)辨證，病在三陽(yáng)多為邪實(shí)，常見(jiàn)二陽(yáng)合病，治用清法、下法；病在三陰多為虛證，治用補(bǔ)法、澀法，厥陰寒熱錯(cuò)雜者溫清并用。張仲景的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)為治痢之準(zhǔn)繩，臨證之規(guī)范。
2）治法心得：“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者，必自下利，葛根湯主之”（《傷寒論》第32條），實(shí)逆流挽舟法之濫觴；“陽(yáng)明、少陽(yáng)合病，必下利……脈滑而數(shù)者，有宿食者，當(dāng)下之，宜大承氣湯”（《傷寒論》第256條），為通因通用治痢之法。創(chuàng)制的葛根芩連湯、白頭翁湯、黃芩湯、理中湯、桃花湯、赤石脂禹余糧丸、訶黎勒散、甘草瀉心湯、烏梅丸、溫經(jīng)湯等方劑和所用藥物，開(kāi)治痢之先河。
4.3.2孫思邈（唐）
1）學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：分寒熱論治，喜溫清兼用，以脈定虛實(shí)，辨可下之證。孫思邈根據(jù)寒熱偏盛將“痢病”分為“熱痢”“冷痢”，《備急千金要方·熱痢》曰：“冷則白，熱則赤”。熱痢多因腸腑熱盛，阻滯氣機(jī)，迫血妄行，癥以便血多見(jiàn)，或見(jiàn)便下臭穢，里急后重，腹中急痛等；冷痢多因飲食生冷，寒氣凝滯，脾陽(yáng)受損或久痢損傷脾陽(yáng)，癥見(jiàn)腹中冷痛、便下清稀、下利滑脫、畏寒肢冷等。孫思邈善以脈象辨別虛實(shí)和可下之證，如《備急千金要方·熱痢》曰：“下痢脈滑而數(shù)，有宿食，當(dāng)下之。下痢脈遲而滑者，實(shí)也。利為未止，急下之。下痢脈反滑，當(dāng)有所去，下乃愈”。
2）治法心得：孫思邈治痢以寒熱為綱，針對(duì)“熱痢”“冷痢”的不同表現(xiàn)，提出“熱則多益黃連，去其干姜；冷則加以熱藥”（《備急千金要方·熱痢》）的治療大法。善用黃連治痢，所立方中，多有一味黃連，靈活配伍。熱痢以黃連為主藥，組方以陟厘丸、白頭翁湯、黃連湯為代表。冷痢以干姜為主藥，組方以溫脾湯、大桃花湯、下痢丸為代表。對(duì)于寒熱錯(cuò)雜者，常以黃連、干姜配伍，以寒熱同治，溫清并用，代表方為駐車(chē)丸，《千金方衍義》謂其“冷痢得干姜可瘳，熱痢得黃連可瘥，冷熱交錯(cuò)得姜、連可解，阿膠可滋干姜之燥，當(dāng)歸可和黃連之寒”。對(duì)于久痢中陽(yáng)受損，兼有積滯者，常以溫下法蕩滌腸胃、助陽(yáng)化氣，如溫脾湯。
4.3.3李杲（金）
1）學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：李杲遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》立言，從腸澼入手，認(rèn)為本病病位在大腸，因飲食失節(jié)、起居不時(shí)、情志所傷、形體勞倦等原因致脾胃虛弱，元?dú)獠怀?，水谷之濕下注，郁而生熱，損傷腸絡(luò)而發(fā)。下痢白多赤少，多用升陽(yáng)除濕、健運(yùn)脾胃；赤多白少，常用清腸化濕、涼血和血。其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)可概括為補(bǔ)脾除濕兼升陽(yáng)，清腸祛熱重涼血。
2）治法心得：《活法機(jī)要·泄痢證》中記載李杲提出瀉痢的治法宜補(bǔ)、宜泄、宜止、宜和。（1）喜用甘溫以益氣固本：李杲治久痢喜用甘溫之藥，如人參、黃芪、炙甘草之類(lèi)，中焦健運(yùn)，則運(yùn)化有權(quán)，氣血有源，元?dú)獬渑?，升降如常，氣血調(diào)和，大腸傳導(dǎo)如常?！短m室秘藏·瀉痢門(mén)》益智和中湯、黃芪補(bǔ)胃湯、人參益胃湯，《活法機(jī)要·泄痢證》白術(shù)黃芪湯、白術(shù)芍藥湯，即多用甘溫益氣固本，體現(xiàn)了其所述瀉痢治法中的“補(bǔ)”與“和”。（2）配伍風(fēng)藥以升陽(yáng)勝濕：李杲除運(yùn)用茯苓、澤瀉、豬苓等淡滲利濕藥物外，還善用防風(fēng)、柴胡、羌活、升麻、葛根等風(fēng)藥，取風(fēng)能勝濕之意，加之可發(fā)散陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣升騰，清陽(yáng)得升，濕邪得除，脾胃氣機(jī)升降樞紐得以恢復(fù)。其中柴胡發(fā)少陽(yáng)之火，升麻、葛根發(fā)陽(yáng)明之火，取“火郁發(fā)之”之意。《蘭室秘藏·瀉痢門(mén)》中升麻補(bǔ)胃湯、升陽(yáng)去熱和血湯、升陽(yáng)除濕湯即體現(xiàn)出“自下而上者，引而去之”的協(xié)同作用。（3）辨治瀉痢重視氣血：李杲在治療瀉痢時(shí)重視氣血，重劑用大黃湯，輕劑用黃芩芍藥湯。如見(jiàn)煩躁、先便白膿后血，或見(jiàn)發(fā)熱惡寒，為上部出血，非黃芩不能止；如腰痛，或血痢、臍下痛，為中部出血，非黃連不能止；如見(jiàn)惡寒脈沉、先血后便，為下部出血，非地榆不能止。又治腸澼下血用涼血地黃湯、升陽(yáng)去熱和血湯、槐花散、地榆芍藥湯等。（4）察證入微精準(zhǔn)用藥：《脾胃論·腸澼下血論》曰：“如小便澀，臍下悶，或大便則后重，調(diào)木香、檳榔細(xì)末各五分，稍熱服，空心或食前……如胃虛不能食，而大渴不止者，不可用淡滲之藥止之，乃胃中元?dú)馍俟室玻c七味白術(shù)散補(bǔ)之……或里急后重，數(shù)至圊而不能便，或少有白膿，或少有血，慎勿利之，利之則必致病重，反郁結(jié)而不通也，以升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯舉其陽(yáng)，則陰氣自降矣?！薄痘罘C(jī)要·泄痢證》中記載李杲用藥倡導(dǎo)“除濕則白術(shù)、茯苓；安脾則芍藥、桂枝；破血?jiǎng)t黃連、當(dāng)歸；宣通其氣則檳榔、木香”。
4.3.4李中梓（明）
1）學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：李中梓不以赤白分寒熱，多本脾腎論虛實(shí)，其觀點(diǎn)和治法集中于《醫(yī)宗必讀·痢疾》中體現(xiàn)，如云：“至以赤為熱，白為寒，亦非確論，果爾，則赤白相兼者，豈真寒熱同病乎……脹滿(mǎn)惡食，急痛拒按者，實(shí)也；煩渴引飲，喜冷畏熱者，熱也；脈強(qiáng)而實(shí)者，實(shí)也；脈數(shù)而滑者，熱也。外此則靡非虛寒矣”，又云：“痢之為證，多本脾腎。脾司倉(cāng)廩，土為萬(wàn)物之母；腎主蟄藏，水為萬(wàn)物之元”。久痢纏綿難愈，病在脾者，病情輕；病在腎者，病情重。關(guān)于預(yù)后，李中梓《醫(yī)宗必讀·痢疾》指出“先瀉而后痢者，脾傳腎為賊邪難療，先痢而后瀉者，腎傳脾為微邪易醫(yī)”。
2）治法心得：《醫(yī)宗必讀·痢疾》對(duì)痢疾的治法論述詳盡，云：“至治法，須求何邪所傷，何臟受病。如因于濕熱者，去其濕熱；因于積滯者，去其積滯。因于氣者調(diào)之；因于血者和之。新感而實(shí)者，可以通因通用；久病而虛者，可以塞因塞用”。李中梓認(rèn)為痢疾主要以虛證為主，對(duì)于脈象微弱者，平素瘦弱體虛者，疾病過(guò)后而出現(xiàn)痢疾者，用攻逐法而加重病情者，均應(yīng)使用補(bǔ)益脾腎之法，并指出“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰，未有久痢而腎不損者。故治痢不知補(bǔ)腎，非其治也”。對(duì)于腎陽(yáng)虛衰之證，李中梓認(rèn)為一定要用肉桂、附子大補(bǔ)命門(mén)，以復(fù)腎陽(yáng)，這樣才可以恢復(fù)元?dú)猓黾邮秤沽?，“凡四君、歸脾、十全、補(bǔ)中皆補(bǔ)脾虛，未嘗補(bǔ)腎，若病在火衰，土位無(wú)母……若畏熱不前，僅以參、術(shù)補(bǔ)土，多致不起，大可傷矣”，強(qiáng)調(diào)了溫補(bǔ)腎陽(yáng)的重要性。
4.3.5葉桂（清）
1）學(xué)術(shù)觀點(diǎn)：葉桂對(duì)本病的論述見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案·痢》，如“痢疾古稱(chēng)滯下，惟夏秋暑濕夾積者居多”“痢癥濕熱，皆是夏令伏邪”。同時(shí)強(qiáng)調(diào)辨治痢疾當(dāng)察虛實(shí)寒熱，如“治腑以三焦見(jiàn)癥為憑，治臟以足三陰為要領(lǐng)，辨得虛實(shí)之情形，酌以或通或澀之法，則臨癥權(quán)宜，庶乎不錯(cuò)矣”。實(shí)證者，辨濕熱、氣血，重在三焦和胃腸；虛證者，辨陰陽(yáng)、臟腑，重在肝、脾、腎，而“治痢大法，無(wú)過(guò)通塞二義”。
2）治法心得：葉桂認(rèn)為暑必夾濕，傷在氣分，暑濕內(nèi)侵，腑氣不運(yùn)，阻遏成滯，消導(dǎo)、升舉、溫補(bǔ)皆使暑邪沒(méi)有出路，故治宜分消其濕，常以清利濕熱之法，合淡滲利濕之劑，如五苓散、桂苓甘露飲，借以從三焦分消而解。對(duì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)、中焦痞結(jié)者，葉桂常用辛開(kāi)苦降之法，以半夏瀉心湯苦辛泄降、達(dá)邪下行。久痢必陰損液耗，常予甘酸之品以益氣斂津，酸苦之品以泄熱生津，常用方有人參烏梅湯、理陰煎、連梅湯。對(duì)于久痢陽(yáng)虛者，分證候不同采用溫通法和溫補(bǔ)法，如“夫六腑宜通，治痢之法，非通即澀。肛腸結(jié)閉，陽(yáng)虛者以溫藥通之”（《臨證指南醫(yī)案·痢》）。陽(yáng)虛氣滯者，病在中焦，治以溫通脾陽(yáng)，以溫脾湯為主方宣陽(yáng)祛濁；陽(yáng)虛失攝者，病在下焦，治以溫腎固澀，常用黑地黃丸、三神丸、濟(jì)生腎氣丸、禹余糧赤石脂丸。
4.4
其他治法
4.4.1中藥灌腸
1）常用中藥：（1）清熱化濕類(lèi)：黃柏、黃連、苦參、青黛、白頭翁、馬齒莧、秦皮等；（2）收斂護(hù)膜類(lèi)：訶子、赤石脂、石榴皮、五倍子、烏梅、枯礬等；（3）生肌斂瘍類(lèi)：白及、血竭、兒茶、黃芪、爐甘石等；（4）寧絡(luò)止血類(lèi)：地榆、槐花、紫草、紫珠葉、三七、蒲黃、大黃炭、仙鶴草等；（5）清熱解毒類(lèi)：野菊花、白花蛇舌草、敗醬草等。
臨床可根據(jù)病情需要選用4~8味中藥組成灌腸處方。灌腸液以120~150ml、溫度38℃為宜，睡前排便后灌腸。可取左側(cè)臥位30min，平臥位30min，右側(cè)臥位30min，后取舒適體位，盡量保留藥液1h以上。
2）中成藥：（1）錫類(lèi)散，灌腸用。每次1g，每日1次。（2）康復(fù)新液，灌腸用。每次100ml，每日1次。（3）結(jié)腸寧，灌腸用。取藥膏5g，溶于50~80ml溫開(kāi)水中，放至約37℃時(shí)保留灌腸，每日大便后1次，4周為1個(gè)療程。
4.4.2中藥栓劑
由直腸納入治療，能使藥物直接作用于病變，迅速發(fā)揮作用，并且栓劑給藥方便，患者可自行操作。如清腸栓（三七、青黛、五倍子、馬齒莧等）、芪黃栓（黃芪、白術(shù)、薏苡仁、蒲黃、川芎、五靈脂、白頭翁、敗醬草、白及、當(dāng)歸、槐花）、自制中藥栓劑（三七、白花丹根、冰片、明礬），均有較好的臨床療效。
4.4.3針刺
多選用足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足三陰經(jīng)、督脈、任脈經(jīng)穴，常選取足三里、上巨虛、天樞、關(guān)元、中脘、脾俞、胃俞、大腸俞、三焦俞、小腸俞、三陰交、陰陵泉、太沖、太溪、公孫等穴位進(jìn)行針刺。臨床多是針刺和灸法并用，亦可針灸、針?biāo)幗Y(jié)合治療。
4.4.4艾灸
多選用中脘、氣海、神闕、天樞、關(guān)元及涌泉等穴位，亦可與口服藥物聯(lián)合應(yīng)用。
4.4.5穴位貼敷
多選用大腸俞、天樞、上巨虛、神闕、三陰交等穴，藥用黃連、黃柏、五味子、烏梅、吳茱萸等，臨床上常采用穴位貼敷和美沙拉嗪聯(lián)合使用。
4.4.6推拿
臨床上推拿多與其他方法聯(lián)合，可改善局部微循環(huán)，減輕腸黏膜的炎癥反應(yīng)，緩解平滑肌痙攣。推拿穴位多選取中脘、關(guān)元、氣海、天樞、神闕、脾俞、大腸俞、肝俞、胃俞、三焦俞等。
久痢的診療包括檢查、診斷、治療等步驟，具體參考附圖（略）。
5療效評(píng)定
5.1
單項(xiàng)癥狀積分
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》，主癥膿血便、腹瀉、腹痛分別根據(jù)無(wú)、輕、中、重計(jì)為0、3、6、9分，次癥腹脹、身熱分別根據(jù)無(wú)、輕、中、重計(jì)為0、2、4、6分，肛門(mén)灼熱、里急后重、納呆、乏力根據(jù)癥狀無(wú)、有計(jì)為0、1分。
5.2
中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）÷治療前積分×100%。臨床緩解：服藥后癥狀和體征明顯改善，療效指數(shù)≥95%。顯效：服藥后癥狀和體征改善較明顯，70%≤療效指數(shù)＜95%。有效：服藥后癥狀和體征有改善，30%≤療效指數(shù)＜70%。無(wú)效：服藥后癥狀和體征無(wú)明顯減輕或癥狀和體征加重，療效指數(shù)＜30%。
5.3
疾病療效
參照潰瘍性結(jié)腸炎的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為臨床療效（臨床有效、臨床緩解）和腸鏡療效（內(nèi)鏡應(yīng)答、黏膜愈合）進(jìn)行評(píng)估。臨床有效：總Mayo評(píng)分從基線(xiàn)水平降低率≥30%或降低≥3分，同時(shí)伴有便血亞評(píng)分降低≥1分或便血亞評(píng)分的絕對(duì)分為0分或1分；臨床緩解：總Mayo評(píng)分≤2分且無(wú)單個(gè)分項(xiàng)評(píng)分＞1分。內(nèi)鏡應(yīng)答：Mayo評(píng)分內(nèi)鏡亞評(píng)分相對(duì)于基線(xiàn)下降至少1分；黏膜愈合：Mayo評(píng)分內(nèi)鏡亞評(píng)分的絕對(duì)分為0分或1分。
5.4
生存質(zhì)量分析
參照炎癥性腸病生活質(zhì)量問(wèn)卷（IBDQ）進(jìn)行生存質(zhì)量分析。從腸道癥狀、全身狀況、社會(huì)功能、情感功能四個(gè)維度計(jì)分，1分表示非常嚴(yán)重，7分表示正常。四個(gè)維度得分范圍分別為：10~70分、5~35分、5~35分、12~84分，總分32~224分。得分越高，表示生存質(zhì)量越高。
6預(yù)防調(diào)攝
加強(qiáng)健康宣教，幫助患者正確認(rèn)識(shí)久痢及其病因，告知心理因素、生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)等在發(fā)病中的作用，以及如何預(yù)防疾病的發(fā)生；告知治療方法以及療程，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。
6.1
起居
注意生活調(diào)攝，起居規(guī)律，保持環(huán)境清潔。適度體育鍛煉，可以選擇太極拳、太極劍等節(jié)奏和緩的非競(jìng)技體育項(xiàng)目。
6.2
飲食
注意飲食衛(wèi)生，避免不潔食物，防止腸道感染。活動(dòng)期選擇低脂流質(zhì)或低脂少渣半流質(zhì)飲食，如含優(yōu)質(zhì)蛋白的淡水魚(yú)肉、瘦肉、蛋類(lèi)等，但避免含乳糖蛋白食品，如牛奶；緩解期選擇低脂飲食，攝入充足的蛋白質(zhì)，避免過(guò)于辛辣、油炸食物。觀察患者對(duì)食物的耐受性，選擇合適的食物。同時(shí)應(yīng)結(jié)合患者的證型與體質(zhì)選擇適宜的食物。飲食日志的記錄有助于患者日常的飲食監(jiān)測(cè)，找出不耐受的飲食，避免食用。飲食日志內(nèi)容包括進(jìn)食的時(shí)間、地點(diǎn)、食物名稱(chēng)和進(jìn)食量，進(jìn)食后出現(xiàn)的消化道反應(yīng)以及出現(xiàn)的時(shí)間等。
6.3
心理
保持心理健康可以減少?gòu)?fù)發(fā)。注意勞逸結(jié)合，情緒穩(wěn)定，積極向上，學(xué)習(xí)處理疾病的各種方法和對(duì)策，避免不良刺激，避免精神過(guò)度緊張。
7轉(zhuǎn)歸與隨訪(fǎng)
久痢是一種慢性腸道疾病，其轉(zhuǎn)歸取決于病情輕重、患者體質(zhì)、依從性、治療是否及時(shí)得當(dāng)?shù)纫蛩?。若患者病情較輕，體質(zhì)較好，治療及時(shí)得當(dāng)，能夠按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，則大腸濕熱漸清，氣血調(diào)和，腸道黏膜得以修復(fù)，疾病趨于康復(fù)。若患者病情重，體質(zhì)弱，基礎(chǔ)疾病多，治療不當(dāng)，用藥不規(guī)律，則疾病控制不佳，甚至進(jìn)展，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。腑氣不通，糟粕互結(jié)，可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸；濕壅熱瘀，或濕熱傷陰，虛火內(nèi)熾，損傷腸絡(luò)，則可出現(xiàn)消化道大出血，嚴(yán)重則腸道穿孔；病情遷延不愈，濕熱瘀毒互結(jié)腸道，則可發(fā)生上皮內(nèi)瘤變或癌變。因此需加強(qiáng)隨訪(fǎng)，按照總體病情、病變部位、病情輕重定期進(jìn)行腸鏡檢測(cè)。
腸鏡監(jiān)測(cè)根據(jù)患者具體病情而定，如果病變只局限于直腸，以往或目前都沒(méi)有內(nèi)鏡或顯微鏡下結(jié)腸病變的證據(jù)，可以不行腸鏡監(jiān)測(cè)。除直腸炎外，所有患者都需采取監(jiān)測(cè)策略。高風(fēng)險(xiǎn)人群需每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括在過(guò)去5年中發(fā)現(xiàn)狹窄和異型增生，原發(fā)性硬化性膽管炎，廣泛、嚴(yán)重的活動(dòng)性炎癥者。中度風(fēng)險(xiǎn)人群需2~3年進(jìn)行1次腸鏡檢查，中度風(fēng)險(xiǎn)包括：廣泛的輕、中度炎癥，炎癥后的息肉，腸癌家族史（其一級(jí)親屬在50歲或以上診斷腸癌）。其余人群每5年檢查1次腸鏡。
共識(shí)意見(jiàn)執(zhí)筆人：
沈洪（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、劉亞軍（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、儲(chǔ)浩然（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、唐旭東（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）
共識(shí)意見(jiàn)制定專(zhuān)家名單（按姓氏筆畫(huà)排序）
組內(nèi)主審專(zhuān)家+共審專(zhuān)家：
李軍祥（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、楊倩（河北省中醫(yī)院）、黃穗平（廣東省中醫(yī)院）、溫艷東（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院）、謝勝（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、魏瑋（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望）組外函審專(zhuān)家：鞏陽(yáng)（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）、蘇娟萍（山西省中醫(yī)院）、李學(xué)軍（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、費(fèi)保?（浙江省立同德醫(yī)院）、郝微微（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院）
定稿審定專(zhuān)家+審稿會(huì)投票專(zhuān)家：
王鳳云（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、王垂杰（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、呂林（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、任順平（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、劉力（陜西中醫(yī)藥大學(xué)）、劉震（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院）、劉鳳斌（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院白云醫(yī)院）、劉禮劍（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、李軍祥（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院）、李艷彥（山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、楊倩（河北省中醫(yī)院）、楊晉翔（北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院）、沈洪（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、張聲生（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院）、張雅麗（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院）、季光（上海中醫(yī)藥大學(xué)）、趙文霞（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、趙迎盼（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、欽丹萍（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、袁紅霞（天津中醫(yī)藥大學(xué)）、唐旭東（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院脾胃病研究所）、黃恒青（福建省中醫(yī)藥科學(xué)院）、黃穗平（廣東省中醫(yī)院）、溫艷東（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院）、謝勝（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、魏瑋（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望）
共識(shí)工作秘書(shū)：
孫心（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）、張露（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）
來(lái)源：《中醫(yī)雜志》2024年7月第65卷第14期
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