国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)（2018年，北京）》^[1]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)2018年北京共識(shí)）提出IBD缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。而UC若診斷存疑，應(yīng)在一定時(shí)間（一般是6個(gè)月）后進(jìn)行內(nèi)鏡和病理組織學(xué)復(fù)查。對(duì)于無(wú)病理確診的CD初診病例，隨訪(fǎng)6～12個(gè)月以上，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)和病情變化判斷，符合CD自然病程者，可作出臨床確診。提示IBD的診斷需慎之又慎，即使患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，甚至于活檢病理不除外IBD診斷，仍要堅(jiān)持定期隨訪(fǎng)，謹(jǐn)記可能會(huì)隨時(shí)糾正診斷。

在IBD診斷流程中，首先可以憑借典型的臨床表現(xiàn)疑診IBD，但對(duì)于UC患者，其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏液膿血便，然而腸道感染、缺血性腸病等也可能有上述臨床表現(xiàn)。CD患者臨床表現(xiàn)為腹痛、便血和全身表現(xiàn)等，尚需與腸結(jié)核、腸道淋巴瘤、腸白塞病等鑒別診斷。因此，臨床尚需尋找其他“蛛絲馬跡”幫助“疑診”IBD或非IBD作出診斷，如IBD病程呈反復(fù)復(fù)發(fā)性，更易合并腸外表現(xiàn)，如CD易合并瘺管和肛周病變等。

實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)IBD的診斷價(jià)值也有限，最初認(rèn)為抗釀酒酵母菌抗體（antisacchromyces cerevisia antibody，ASCA）和抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（anti-ne-utrophil cytoplasmic antibody，ANCA）對(duì)CD和UC的診斷有一定價(jià)值，但由于其靈敏度和特異度有限，因此，2018年北京共識(shí)中提出ASCA和ANCA不作為IBD的常規(guī)檢查^[4]。但實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于鑒別診斷還是非常重要的，如T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）可用于鑒別CD與腸結(jié)核。為了積極除外腸道感染，2018年北京共識(shí)中強(qiáng)調(diào)糞便常規(guī)檢查和培養(yǎng)不少于3次以鑒別腸道感染?，F(xiàn)有的一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于幫助判斷UC和CD的疾病活動(dòng)度有一定的幫助，如紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、糞便鈣衛(wèi)蛋白和血清乳鐵蛋白等。

典型的內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查是診斷的關(guān)鍵手段。這些手段在IBD診斷和鑒別診斷中的價(jià)值也逐漸被強(qiáng)化。典型的UC內(nèi)鏡特點(diǎn)是淺表彌漫性糜爛和潰瘍，但當(dāng)UC患者內(nèi)鏡下表現(xiàn)為穿鑿樣深潰瘍、黏膜剝脫樣改變等需警惕巨細(xì)胞病毒（cytome-galo-virus，CMV）結(jié)腸炎。早期CD內(nèi)鏡下并非肯定表現(xiàn)為縱行潰瘍，而是阿弗他潰瘍，隨著疾病進(jìn)展，潰瘍可逐漸增大加深，彼此融合形成縱行潰瘍^[5]。近年來(lái)影像學(xué)檢查也逐步顯示出其優(yōu)勢(shì)，如腸黏膜強(qiáng)化強(qiáng)度對(duì)于鑒別CD與腸白塞病、腸淋巴瘤非常重要，CD常表現(xiàn)為重度強(qiáng)化，而其他2種疾病表現(xiàn)為中低度強(qiáng)化。目前認(rèn)為影像學(xué)檢查對(duì)于黏膜愈合和透壁愈合有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

典型的病理特點(diǎn)是診斷IBD的重要依據(jù)，多部共識(shí)意見(jiàn)提出了典型的IBD的病理特點(diǎn)。UC活動(dòng)期病理表現(xiàn)：固有膜內(nèi)彌漫性、急性、慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，隱窩結(jié)構(gòu)改變，黏膜表面糜爛、淺潰瘍形成和肉芽組織增生。CD的病理表現(xiàn)：內(nèi)鏡黏膜活檢可見(jiàn)局灶性的慢性炎癥、局灶性隱窩結(jié)構(gòu)異常和非干酪樣肉芽腫。手術(shù)標(biāo)本CD病理表現(xiàn)：透壁性炎癥、聚集性炎癥分布、黏膜下層增厚、裂隙性潰瘍、非干酪樣肉芽腫、腸道神經(jīng)系統(tǒng)異常等。近年來(lái)由于UC組織學(xué)緩解日益受到關(guān)注，一些組織學(xué)評(píng)分體系，如Geboes評(píng)分、Robarts評(píng)分、Nancy評(píng)分幫助判斷UC組織學(xué)緩解，為治療效果、停藥時(shí)機(jī)的判斷提供了有價(jià)值的指標(biāo)^[6-9]。

IBD的診斷難度大，延誤診斷的情況在世界范圍內(nèi)廣泛存在，影響因素復(fù)雜。意大利一項(xiàng)研究納入558例UC患者，提示UC誤診率為32%，最常誤診為腸易激綜合征（38.5%）、憩室炎（13.5%）、CD（17.3%）和痔瘡（13.5%）等^[10]。另外，我國(guó)一項(xiàng)納入了343例CD患者的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，確診年齡＞40歲、受教育程度較低和不具有CD家族史可能增加延誤診斷的風(fēng)險(xiǎn)^[11]。歐美和部分亞洲國(guó)家也報(bào)道了影響IBD診斷時(shí)長(zhǎng)的因素，如發(fā)病年齡、CD上消化道累及、肛周病變、吸煙史、受教育程度等，涉及患者的起病表現(xiàn)、既往史、經(jīng)濟(jì)社會(huì)因素等^[12]。

近年來(lái)IBD患者的中位確診時(shí)長(zhǎng)有縮短趨勢(shì)，就我國(guó)而言，IBD延誤診斷的原因主要概括為3個(gè)方面：①I(mǎi)BD仍不屬于十分常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其臨床癥狀和體征特異性較低，臨床醫(yī)生往往對(duì)其認(rèn)識(shí)和識(shí)別不足；②目前IBD的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)、內(nèi)鏡及病理組織學(xué)進(jìn)行綜合判斷，因此IBD診斷需要強(qiáng)大的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)支持；③IBD需與多種消化系統(tǒng)疾病，如與腸結(jié)核、感染性腸炎、腸白塞病等相互鑒別，這些疾病在我國(guó)發(fā)病率較高，導(dǎo)致鑒別診斷困難^[13]。

由于IBD沒(méi)有診斷金標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷顯得尤為重要，因此需要將鑒別診斷的理念貫穿在IBD初診、疑診、擬診、確診、治療的整個(gè)病程中。2018年北京共識(shí)提出，UC需要與急性感染性腸炎、阿米巴病、腸道血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核、真菌性腸炎、抗菌藥物相關(guān)腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、結(jié)腸憩室炎等相鑒別。CD需要與腸結(jié)核、腸白塞病、腸道淋巴瘤、感染性腸炎、藥物性腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、嗜酸粒細(xì)胞性腸炎、憩室炎等相鑒別^[1]。以下筆者以CD和腸結(jié)核鑒別診斷的研究進(jìn)展進(jìn)行闡述。

在我國(guó)，CD和腸結(jié)核是較易混淆的2種疾病，2010年我國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查顯示，結(jié)核病患病率達(dá)392/10萬(wàn)，患病人數(shù)居全球第2位，提示雖然CD的患病率呈迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，但仍要高度警惕腸道結(jié)核桿菌感染。

潘國(guó)宗等^[14]和劉彤華等^[15,16]于20世紀(jì)80年代相繼發(fā)表了多篇國(guó)內(nèi)研究進(jìn)行CD和腸結(jié)核的鑒別診斷，提出CD常被誤診為腸結(jié)核，術(shù)前誤診率為65%，34%的腸結(jié)核也被誤診為CD。一般來(lái)講，病理診斷是確診的最終手段，但從研究結(jié)果來(lái)看，既往病理診斷也產(chǎn)生了很大誤差，CD和腸結(jié)核相互誤診率分別為30%和15%，其中便血、腸外結(jié)核表現(xiàn)、肛周病變、干酪樣壞死等對(duì)二者鑒別有價(jià)值。CD和腸結(jié)核也是我國(guó)共識(shí)意見(jiàn)中的重要部分，從1993年我國(guó)第1版CD診治共識(shí)意見(jiàn)（太原），到2018年北京共識(shí)，對(duì)于這個(gè)重要臨床問(wèn)題也都給予了更新和解答，提出對(duì)于二者鑒別困難者，予2～3個(gè)月診斷性抗結(jié)核治療。

從2000~2020年萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索出280篇關(guān)于CD和腸結(jié)核鑒別診斷的臨床研究、病例報(bào)告等，分別從臨床特點(diǎn)、影像學(xué)、內(nèi)鏡、病理等多角度進(jìn)行比較、分析、探討。2019年我國(guó)一項(xiàng)多中心研究比較了CD和腸結(jié)核的臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查，以及病理組織學(xué)檢查的差異，利用回歸模型，結(jié)果顯示年齡、環(huán)形潰瘍、直腸受累、小腸跳躍性改變、靶征、木梳征、γ-干擾素7個(gè)變量的綜合評(píng)分模型用于二者的鑒別診斷^[17]，而模型的靈敏度和特異度分別可達(dá)86.8%和90.9%。這些研究均提示臨床醫(yī)生對(duì)腸結(jié)核和CD鑒別診斷的困惑以及深刻認(rèn)識(shí)。

同時(shí)，國(guó)內(nèi)外也有關(guān)于CD與淋巴瘤、CD與腸白塞病、UC與感染性腸炎等疾病相鑒別的臨床研究。也有其他的一些疾病，如EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）腸炎、CMV腸炎、憩室炎、藥物性腸炎、缺血性腸炎等相關(guān)的臨床研究，幫助我們更深入地認(rèn)識(shí)IBD需要鑒別診斷的一些疾病。

至2018年我國(guó)共修訂了6次IBD診斷和治療的共識(shí)意見(jiàn)，規(guī)范和細(xì)化了診斷和鑒別診斷的策略，這些共識(shí)的發(fā)布和推廣對(duì)提高我國(guó)IBD的臨床診斷水平有極大的幫助，也使得我國(guó)IBD患者確診時(shí)長(zhǎng)顯著縮短。我國(guó)一項(xiàng)多中心前瞻性研究結(jié)果顯示，CD患者平均診斷時(shí)長(zhǎng)由2010年前的79.4個(gè)月縮短至2010年時(shí)的39.4個(gè)月，2015年約為3.1個(gè)月^[18]。然而由于我們對(duì)知識(shí)認(rèn)識(shí)的局限性，未來(lái)還有很多問(wèn)題需要解決，包括需要更好的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)幫助診斷和鑒別診斷，需要結(jié)合人工智能來(lái)去除經(jīng)驗(yàn)性的閱讀影像學(xué)的偏倚，需要更明確的病理學(xué)指標(biāo)來(lái)確定診斷。如程序性死亡蛋白-1（programmed death protein-1，PD-1）引起的免疫檢查點(diǎn)抑制劑相關(guān)腸炎、移植后“新發(fā)IBD”等，這些疾病與我們目前認(rèn)識(shí)的IBD的內(nèi)在和外在的關(guān)系，都值得探討和研究。但我們相信，知識(shí)是會(huì)不斷被拓展的，隨著分子生物學(xué)、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，很多問(wèn)題都會(huì)迎刃而解，未來(lái)借助遺傳、基因組、蛋白組、代謝組，綜合吸煙、飲食、微生物、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫、代謝等，一定可以達(dá)到個(gè)體化精準(zhǔn)診斷和精準(zhǔn)分類(lèi)的目的。我們也相信未來(lái)的大數(shù)據(jù)和疾病微觀表現(xiàn)，會(huì)將復(fù)雜的IBD診斷變得更簡(jiǎn)單、更精確，臨床分類(lèi)也會(huì)更明確。另外，鑒于IBD診斷和鑒別診斷的復(fù)雜性，也需要強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作在IBD診療過(guò)程中的重要性。