改善白蛋白尿哪一種血管緊張素II受體阻滯劑最強(qiáng)

白蛋白尿是腎臟疾病的替代標(biāo)志物和危險(xiǎn)因素，眾所周知，減少白蛋白尿可以對(duì)腎臟起到保護(hù)作用

有幾種干預(yù)措施可改善白蛋白尿，包括控制高血壓、糖尿病、血脂異常和限制蛋白質(zhì)的攝入。到目前為止，使用血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）是降低蛋白尿的主要治療選擇，其次是減少腎事件。所有類型的ARB都有一個(gè)主要的作用機(jī)制阻斷血管緊張素II受體（AT1），具有類似的降壓作用。然而，由于各種ARB分子結(jié)構(gòu)的微小差異，每種ARB通過(guò)已知或未知的作用機(jī)制具有不同的結(jié)果?，F(xiàn)有證據(jù)顯示纈沙坦在減少心室肥厚、防止冠狀動(dòng)脈收縮和再狹窄方面表現(xiàn)優(yōu)于氯沙坦，但在抑制血小板活化方面表現(xiàn)較弱，氯沙坦而非坎地沙坦、奧美沙坦或纈沙坦可降低血清尿酸水平。盡管ARB是蛋白尿患者優(yōu)選的藥物之一，也是最常用的處方藥，但尚無(wú)將蛋白尿改善與ARB類型進(jìn)行比較的研究?？紤]到每種ARB都有其自身的分子效應(yīng)而非類別效應(yīng)，優(yōu)化ARB的選擇非常重要。

比較ACEI（包括卡托普利、依那普利、雷米普利、賴諾普利、咪達(dá)普利和莫西普利）和ARB（包括坎地沙坦、纈沙坦、非馬沙坦、厄貝沙坦、奧美沙坦、替米沙坦和依波沙坦）對(duì)蛋白尿改善的影響。研究結(jié)果顯示，接受ACEI治療的患者蛋白尿無(wú)顯著變化，但接受ARB治療的患者表現(xiàn)出明顯改善。ARB組在治療后出現(xiàn)正常蛋白尿的患者明顯增多，但腎功能無(wú)明顯變化。ARB類型的亞組分析顯示，坎地沙坦和厄貝沙坦有顯著影響。坎地沙坦改善了60歲以上患者的蛋白尿，而厄貝沙坦改善了腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）<60患者的白蛋白尿。只有厄貝沙坦和坎地沙坦可以減少蛋白尿，這表明所有ARB都沒有相同的結(jié)果。這表明了優(yōu)化ARB選擇的重要性，同時(shí)考慮到患者情況和藥物的器官特異性特征。

白蛋白尿不僅是腎臟損害的標(biāo)志，而且也是腎臟疾病進(jìn)展的一個(gè)標(biāo)志物。持續(xù)性蛋白尿?qū)?dǎo)致終末期腎臟疾病，許多臨床試驗(yàn)都是在尋找降低蛋白尿的藥物和方法。ACEI和ARB是2型糖尿病或蛋白尿患者的優(yōu)選藥物。在許多其他干預(yù)策略中，包括血壓控制、血糖控制、降脂、限制蛋白質(zhì)攝入等，服用ACEI或ARB目前被認(rèn)為是減少尿白蛋白泄漏和延緩腎損害的核心策略。

新發(fā)表的這項(xiàng)研究結(jié)果顯示，ACEI和ARB治療三個(gè)月后，GFR無(wú)變化；觀察到的缺乏變化可能是由于研究持續(xù)時(shí)間，預(yù)計(jì)腎功能差異的時(shí)間太短了。由于ACEI或ARB治療后最初的血流動(dòng)力學(xué)變化，GFR水平甚至?xí)档?，但最終這種治療會(huì)導(dǎo)致有利的結(jié)果，保護(hù)腎功能。最近的薈萃分析顯示，無(wú)論干預(yù)措施如何，蛋白尿改善與腎保護(hù)之間存在直接關(guān)聯(lián)。為了澄清這一點(diǎn)，延長(zhǎng)隨訪期可能有助于評(píng)估GFR和/或血清肌酐變化，這是預(yù)測(cè)腎保護(hù)延長(zhǎng)的更好標(biāo)志。

由于大多數(shù)干預(yù)措施在早期對(duì)蛋白尿有影響，三個(gè)月似乎是評(píng)估蛋白尿狀態(tài)的合理時(shí)期。眾所周知，ACEI在減少蛋白尿方面與ARB一樣有效。然而，新發(fā)表的研究表明，只有ARB能夠改善蛋白尿。ACEI對(duì)尿白蛋白分泌幾乎沒有影響，這可能是由于ACEI組患者數(shù)量少以及年齡大所致。根據(jù)最近的一份報(bào)告，ARB是各國(guó)最常用的抗高血壓藥物。臨床醫(yī)生選擇更頻繁地使用ARB的原因可能是，ACEI與ARB相比，具有類似的控制高血壓疾病的作用，但有更多的副作用，如咳嗽。此外，上述研究入選標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)限制接受ACEI治療的患者加入研究。只包括接受蛋白尿測(cè)試的成年患者。臨床醫(yī)生通常根據(jù)指南對(duì)糖尿病患者進(jìn)行這項(xiàng)測(cè)試，但不針對(duì)非糖尿病患者。此外，有證據(jù)表明ACEI用于患有高血壓疾病或腎病的1型糖尿病患者，ARB用于2型糖尿病患者。

所有ACEI或ARB都是可互換的，因?yàn)樗鼈兗僭O(shè)同一類藥物的療效和安全性相似。所有類型的ARB都可以控制血壓，通常用于高血壓患者。然而，每種ARB都有不同的批準(zhǔn)應(yīng)用，高血壓除外，這是基于臨床試驗(yàn)的。盡管沒有關(guān)于以下內(nèi)容的官方聲明，但某些藥物在特定情況下是優(yōu)選或避免使用的。高尿酸血癥就是其中之一。氯沙坦是優(yōu)選，而坎地沙坦是次選。因此，同一類別的藥物不必有相同的結(jié)果。臨床醫(yī)生已經(jīng)注意到每種藥物的藥效學(xué)差異以及藥代動(dòng)力學(xué)差異，但很少有直接比較來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。此外，新發(fā)表的這項(xiàng)研究表明，每種藥物對(duì)蛋白尿的影響不同?？傮w而言，ARB明顯改善了蛋白尿，但亞組分析表明，這種影響僅見于坎地沙坦和厄貝沙坦組。眾所周知，厄貝沙坦具有腎臟保護(hù)作用，是糖尿病腎病患者優(yōu)選的ARB之一。厄貝沙坦減少了蛋白尿，即使在腎功能嚴(yán)重下降的患者中也是如此。氯沙坦也是一種抗蛋白尿ARB藥物，被批準(zhǔn)用于糖尿病腎病患者。先前的研究表明，不僅坎地沙坦，替米沙坦和纈沙坦對(duì)蛋白尿有積極影響，但只有坎地沙坦組在本研究中有顯著結(jié)果。

比較了ARB與ACEI和各類ARB對(duì)蛋白尿的影響的研究結(jié)果提示，ARB對(duì)腎臟的保護(hù)優(yōu)于ACEI，而腎臟的反應(yīng)因使用的ARB類型而異。從比較的七種ARB中，只有坎地沙坦和厄貝沙坦在三個(gè)月的治療后改善了蛋白尿，這表明每種ARB在腎功能方面都有其自身的益處，而不是血壓控制。在開ARB之前，臨床醫(yī)生較好同時(shí)考慮患者的病情和藥物的特定器官特征。