一定義
腰椎管狹窄癥（Lumbar Spinal Stenosis）是臨床上較為常見的脊柱疾病。LSS其實算是一個影像學診斷，是由于脊柱退變（退變性LSS）或者先天性因素（先天性LSS）引起的椎管狹窄，壓迫神經(jīng)根或者馬尾引起的一系列的臨床癥候群。
2011年北美脊柱外科協(xié)會（North American Spine Society，NASS）修訂了LSS的定義：退變性LSS是由于脊柱椎管的退變，引起的腰椎管中神經(jīng)血管等結構周圍的空間逐漸減小，壓迫神經(jīng)或者血管引起的一系列下肢的臨床癥狀，這些下肢癥狀可伴有/不伴有腰背痛。
我們這里討論的是退變性的LSS，多是由于椎間盤退變或者腰椎滑脫引起的繼發(fā)性的腰椎管狹窄，并產(chǎn)生了下肢神經(jīng)癥狀、伴有/不伴有腰背痛。
二流行病學特征及發(fā)病率
2009年，Kalichman等人以椎管前后直徑<12mm為相對椎管狹窄、<10mm為絕對椎管狹窄為標準，報道了LSS的相關發(fā)病率（表1）。（Kalichman L, Cole R, Kim DH, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J 2009;9(7):545–50）
獲得性的絕對LSS的發(fā)病率隨著年齡的增加而增加，從40歲的4%增加至60歲的14.3%。在Kalichman等人的這項研究中，椎管狹窄與腰背痛呈明顯相關性，而不是腿痛。據(jù)其他文獻報道，退變性LSS的發(fā)病率從1.7%-13.1%。
三自然史
一直以來一直缺乏大量可靠的文獻來支并報道究退變性LSS的相關自然史。NASS報道，在輕度及中等程度的LSS患者中，很少有患者會進展到致殘性的神經(jīng)損害。對于重度的LSS來說，并沒有相關的證據(jù)報道。
四分類及發(fā)病機制
先天性椎管狹窄（Congential Lumbar Spinal Stenosis）并不常見，僅占LSS中的9%。包括以下幾個因素：椎弓閉合不全、分節(jié)不全/障礙、軟骨發(fā)育不全、骨質疏松等。
與退變性LSS最相關的因素包括：退變的椎間盤、內聚增生的關節(jié)突及肥厚的黃韌帶等。
退變的椎間盤為原發(fā)性因素，椎間盤退變（水分減少、纖維環(huán)破裂等）導致椎間隙高度減小，脊柱椎間不穩(wěn)。
為了維持及恢復椎間隙的高度及穩(wěn)定性，機體出現(xiàn)一系列的代償機制，包括：椎體骨贅形成、小關節(jié)突內聚增生、黃韌帶肥厚。這些代償機制突入椎管，引起椎管狹窄。
此外，腰椎滑脫引起上下鄰近節(jié)段之間的椎管相對性的狹窄，也是獲得性LSS的另一個重要原因。
LSS還分為中央型LSS（突出壓迫主要為來自前方的椎間盤，一般壓迫中央的馬尾或者巨大的椎間盤可壓迫兩側的神經(jīng)根）、側隱窩型LSS（主要壓迫兩側的神經(jīng)根）和椎間孔型的LSS（壓迫神經(jīng)根出口，引起相關癥狀）。
五臨床表現(xiàn)
The diagnosis of lumbar spinal stenosis may be considered in older patients presenting with a history of gluteal or lower extremity symptoms exacerbated by walking or standing which improves or resolves with sitting or bending forward. Patients whose pain is not made worse with walking have a low likelihood of stenosis.
神經(jīng)源性間歇性跛行是LSS的典型臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為：行走或者持續(xù)站立后，雙下肢出現(xiàn)明顯的疼痛、麻木等癥狀?；颊咝枰Ｏ聛硇菹⒒蛘吒淖儸F(xiàn)有的體位，這樣才能緩解雙下肢的癥狀。
但是值得一提的是，彎腰動作，如騎自行車等能緩解患者的癥狀（彎腰動作能擴大椎間盤的面積，從而減少神經(jīng)的壓迫）。LSS患者能長時間進行騎自行車等動作，但是不能進行久站或者長時間行走。
以前認為，神經(jīng)源性間歇性跛行產(chǎn)生的機制為神經(jīng)根的機械性壓迫。但是，有些學者觀察到跛行與位置有關且呈間隔性，因此他們認為可能存在動態(tài)的機械壓迫因素，如隨著位置改變的椎管壓迫可能是關鍵。
而且，間歇性的時間間隔性提示間歇性跛行可能與血管因素相關。Jinkins等的研究顯示，LSS中存在血管神經(jīng)屏障的破壞，可能與間歇性跛行的癥狀相關（Jinkins JR. Gd-DTPA enhanced MR of the lumbar spinal canal in patients with claudication. J Comput Assist Tomogr 1993;17(4):555–62）。
此外，目前還發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)源性的間歇性跛行與靜脈血管淤血等相關，且與腰椎管狹窄的節(jié)段相關。
六體格檢查
癥狀與體征不符是LSS的另一個特征。
患者可能由于很嚴重的臨床癥狀來門診就診，但是在查體時可能并沒有發(fā)現(xiàn)可靠的陽性體征。這與腰椎管狹窄的動態(tài)壓迫相關?；颊咴诰驮\時，得到了充分的休息，動態(tài)壓迫解除，相關體征可能消失。
但是值得注意的是，LSS常常伴有腰椎間盤突出（Lumabr Disc Herniation，LDH），可能存在靜態(tài)的神經(jīng)根的壓迫，這時候MRI及CT等影像學檢查是鑒別兩者很好的手段。
LSS體格檢查的內容與LDH相似，分為視、觸、動、量。
1. 視診：觀察雙下肢是否等長、皮膚、行走步態(tài)等。
2. 觸診：雙下肢的皮溫是否相等、關節(jié)活動是否對稱、是否存在病理征、雙側直腿抬高試驗等。
3. 動：各個關節(jié)活動度、行走步態(tài)、疼痛是否與長時間的姿勢相關。
4. 量：各個腰椎活動度的測量等。
值得注意的是，由于LSS患者的陽性體征較少，因此若體檢時沒有明顯的陽性體征，可以囑咐患者行走一段時間后，再進行體格檢查。
七影像學檢查
CT和MRI（圖1）是診斷LSS的最好的辦法。
CT顯示的是骨性的結構、MRI顯示的是軟組織的結構，兩者相輔相成，用來診斷LSS。
X線往往能夠判斷是否存在椎間隙高度的降低、椎體前后緣是否存在骨贅、椎弓根峽部是否存在斷裂、是否存在腰椎滑脫等。
圖1. L1/2、L3/4兩個平面的椎管狹窄
影像學上腰椎管診斷標準
八治療
LSS的保守治療主要適應癥是：年輕的、初發(fā)的LSS。主要包括：臥床休息、腰圍佩戴、神經(jīng)營養(yǎng)藥、牽引、腰背肌鍛煉等。詳見《腰椎間盤突出癥》一節(jié)。
對于保守治療3個月無效的、臨床癥狀進行性加重的、或者出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征的患者來說，手術治療是首選的治療方法。
手術的目的是擴大椎管，減少神經(jīng)及血管的壓迫。對于年輕的患者來說，可以選在內鏡下減壓加上經(jīng)皮椎弓根植入內固定術。對于年紀較大存在多節(jié)段的LSS、矢狀面力線不佳者，還是選擇傳統(tǒng)的開放脊柱后路減壓融合內固定術。詳見《腰椎間盤突出癥》一節(jié)。
楊明園師從國際著名脊柱外科醫(yī)師李明教授，以第一或共同第一作者發(fā)表SCI論文25篇，總影響因子達60.23分，其中，在脊柱外科最權威雜志《Spine》發(fā)表論文6篇，影響因子>5分的論文6篇。完成申請相關專利5項，其中發(fā)明專利1項。研究成果2次在全國大會上發(fā)言。參與編寫論著共7部。
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