摘要:隨著醫(yī)保改革的深入和DRG醫(yī)保付費模式在各省市的實施,醫(yī)療成本將無法完全從醫(yī)保中獲得補償,同時當(dāng)前公立醫(yī)院成本管理存在較多弊端,亟須改革?？偨Y(jié)歸納DRG對醫(yī)院成本管理的影響,從以下方面提出公立醫(yī)院加強成本管理的路徑,即優(yōu)化臨床診療途徑,控制藥品、耗材等資產(chǎn)的采購成本,注重成本分析,構(gòu)建成本-預(yù)算-績效薪酬-體化考評體系,優(yōu)化資本結(jié)構(gòu),降低資產(chǎn)使用成本,引入醫(yī)保監(jiān)管,加強信息化管理。
一、背景與意義
成本核算與控制是醫(yī)院經(jīng)濟管理的基礎(chǔ),在日益劇增的外部競爭壓力下,醫(yī)院成本管理水平將成為醫(yī)院成功發(fā)展的關(guān)鍵。在我國,大部分公立醫(yī)院采取財政差額撥款的營運方式,在傳統(tǒng)事業(yè)單位固化思維影響下,成本管理存在不少問題：
首先,成本管理意識弱,成本管理理論與實踐脫節(jié),成本控制執(zhí)行程度低、流于形式,僅僅為了滿足報告需求。
其次,醫(yī)院對成本管理的資源投入有限,不少醫(yī)院沒有安排專門的成本核算人員,在出報表的前期由其他崗位人員趕工,“制造”出合理的成本報表,成本精細化管理水平低。
再次,成本核算人員業(yè)務(wù)基礎(chǔ)薄弱,對非財務(wù)指標(biāo)關(guān)注度較低,無法有效融合臨床業(yè)務(wù)為醫(yī)院發(fā)展提供更可靠的意見。
最后,各類財務(wù)軟件和業(yè)務(wù)軟件分散,信息孤島現(xiàn)象嚴(yán)重,缺乏一體化管理。在我國當(dāng)前醫(yī)改的大背景下,醫(yī)院的成本管理漏洞百出,若不及時糾正將會阻礙醫(yī)院自身的可持續(xù)發(fā)展。因此,改革迫在眉睫。
二、DRG醫(yī)保支付方式對醫(yī)院成本管理可能的影響
DRG醫(yī)保付費方式是指根據(jù)醫(yī)院的產(chǎn)出(治療的病例),而不是醫(yī)院的投入(醫(yī)療和時間),而對醫(yī)院醫(yī)療資源的消耗給予較合理的補償,以達到控制醫(yī)療費用日益膨脹趨勢的付費方式。在該付費機制的影響下,醫(yī)療費用無法通過醫(yī)保獲得全額的補償,差額將由醫(yī)院自主承擔(dān),這一根本性的轉(zhuǎn)換將徹底打破醫(yī)院未來的資金流入形式。隨著我國醫(yī)療改革不斷深化,DRG醫(yī)保付費方式在全國范圍內(nèi)逐步推開,醫(yī)院成本管理將迎來空前的挑戰(zhàn)。
DRG根據(jù)相似的臨床治療方式以及資源消耗對住院病例進行分組,將為各醫(yī)院之間進行橫向比較提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ),促進醫(yī)院成本精細化管理水平的提高。醫(yī)院主動控費,能夠有效減少醫(yī)療成本、控制醫(yī)療費用不合理的增長。
DRG成本核算通過多部門的合作和精細化的分析,可以指導(dǎo)臨床路徑優(yōu)化,提高醫(yī)院整體效益。DRG促進公立醫(yī)院開展成本改革的同時,也不可避免地帶來了風(fēng)險。疾病分組診療點數(shù)、費用的計算增加了人員的工作負(fù)擔(dān),提高了人員開支成本。在監(jiān)管體系不完善的情況下,還可能誘導(dǎo)醫(yī)院將住院患者的診斷向更高支付標(biāo)準(zhǔn)的疾病分組轉(zhuǎn)移,把成本壓力轉(zhuǎn)嫁到患者身上。
三、DRG醫(yī)保支付下公立醫(yī)院加強成本管理路徑
(一)優(yōu)化臨床診療路徑
建立高效的信息系統(tǒng),在診療過程中控制醫(yī)療程序的合法合理性。
第一,就治療過程而言,監(jiān)測藥物消費的必要性。低價藥品可以達到同等治療效果的,不得使用高價藥品;國產(chǎn)藥品可以達到同等治療效果的,盡量使用國產(chǎn)藥品而非進口藥品。若患者要求使用超出醫(yī)保支付范疇的高價藥品,超出部分由患者自付。每月對藥物使用情況進行統(tǒng)計分析,提供臨床用藥指南,監(jiān)督臨床醫(yī)師的處方,幫助醫(yī)師合理用藥。在貴重藥品的使用上,應(yīng)咨詢藥師意見,合理用藥。
第二,在疾病診斷方面,醫(yī)院應(yīng)監(jiān)督對病人診斷的合理性,避免將輕癥診斷為重癥,減少誤診和重復(fù)診斷,杜絕將一次住院分割為多次住院的醫(yī)療行為,避免不必要的醫(yī)療開支、提高醫(yī)療費用。
另一方面,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)勢在必行。通過DRGs付費模式分析病種,可以篩選出醫(yī)療服務(wù)收入較高的病種,在這些優(yōu)勢病種上增加服務(wù)量,以獲得較高的醫(yī)保支付費用。同時,醫(yī)院可以提高醫(yī)療質(zhì)量,使患者早日脫離病痛,減少住院天數(shù),從根本上提升醫(yī)療收入占比和DRG支付點數(shù)。
(二)控制藥品、耗材等資產(chǎn)的采購成本
控制醫(yī)院的總體費用,首先需要控制藥品和其他衛(wèi)生材料的費用,盡量使用成本較低的替代品,由專家進行考察、論證,確定采購目錄,并與供應(yīng)商通過談判、協(xié)商獲得較低的價格。選擇價格低、質(zhì)量優(yōu)的藥品和耗材,降低藥占比。其次,減少固定資產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備維修費用等方面的下行壓力。
由于歷史原因,部分公立醫(yī)院未能適應(yīng)市場競爭的經(jīng)營和成本意識,在購買設(shè)備時不計成本,一味追求高精尖,產(chǎn)出不計效益,導(dǎo)致醫(yī)院維持成本居高不下。大型先進醫(yī)療設(shè)備投資金額大、資金周轉(zhuǎn)期長、具有較大的投資回報的風(fēng)險性,購置設(shè)備前,需根據(jù)醫(yī)院的定位和發(fā)展規(guī)劃來確定采購這些固定資產(chǎn)是否合理、符合醫(yī)院實際需求,否則容易造成閑置和浪費叫大型儀器設(shè)備應(yīng)有專人管理,杜絕不當(dāng)使用,避免不必要的維護成本,折舊與報廢也應(yīng)嚴(yán)格遵從國家規(guī)定,防止錯誤的折舊方式和報廢決策造成損失。
對固定資產(chǎn)和醫(yī)療設(shè)備的使用頻率進行統(tǒng)計,每年對統(tǒng)計結(jié)果進行分析,提高固定資產(chǎn)使用率。而對于使用率不高的固定資產(chǎn)、醫(yī)療設(shè)備,應(yīng)嚴(yán)格限制其重復(fù)購買,避免醫(yī)療資源浪費和運行維護成本增加。
(三)注重成本分析,構(gòu)建成本、預(yù)算和績效薪酬一體化考評體系
除了控制支出,成本核算還應(yīng)與預(yù)算、績效考評相融合,實行精細化管理,實現(xiàn)財務(wù)一體化。Jensen等學(xué)者(2016)對美國一家醫(yī)院進行了四年的長期跟蹤調(diào)研,發(fā)現(xiàn)通過開展預(yù)算管理,四年期間該醫(yī)院的成本費用每年下降9.3%~12.9%不等。
Jakobsen&Pallesen(2016)調(diào)查了丹麥的公立醫(yī)院,以了解績效預(yù)算如何在績效信息基本問題可以忽略的地區(qū)和有法定義務(wù)通過績效預(yù)算提高公共部門效率的地區(qū)發(fā)揮作用。分析表明,丹麥各地區(qū)普遍設(shè)計了績效預(yù)算體系以提高效率,同時緩解了績效預(yù)算在增加作業(yè)與控制成本之間的兩難困境。Scott&Orav(2017)通過研究提出,應(yīng)調(diào)整行政管理人員和一線醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量比例,而且還要重新考量他們的績效水平,從而提高資金使用效率,達到節(jié)約成本的目的。
預(yù)算管理與績效激勵相輔相成,二者貫穿醫(yī)院經(jīng)濟運行的始終。從院領(lǐng)導(dǎo)層面、至各科室單位乃至職工個人,由上至下,秉持著“無預(yù)算不執(zhí)行”等的控制意識,便能開源節(jié)流,對控制醫(yī)院運行成本和提升醫(yī)院運營效益的作用重大。傳統(tǒng)觀念中,醫(yī)院成本管理僅僅是使用中降低成本、事后計算成本,實則不然,現(xiàn)代管理會計理念提倡成本管理從事前開始,貫穿事中,事后反饋,形成一個PDCA循環(huán)。
在財務(wù)一體化體系下,各科室于每期初制定預(yù)算,以收入為起點,由成本管理向預(yù)算管理轉(zhuǎn)變。期末各科室的績效考評,除了將以往的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等指標(biāo)考慮在內(nèi),還應(yīng)將預(yù)算執(zhí)行情況、次均費用、住院床日數(shù)等納入考核指標(biāo)。對未達到指標(biāo)要求的科室,降低其績效薪酬以作懲戒;對完成度較高的科室,提高其績效薪酬予以激勵。
在成本管理工作過程中,還應(yīng)注重成本核算后的分析環(huán)節(jié)。通過將作業(yè)成本與標(biāo)準(zhǔn)成本計算相結(jié)合,對各項醫(yī)療活動進行動態(tài)追蹤,醫(yī)院管理人員可以更好地計劃和控制所提供的衛(wèi)生服務(wù)成本,消除和精簡不能創(chuàng)造價值的醫(yī)療活動,同時確保醫(yī)院的盈虧平衡點是合理的凹。分離可變成本和固定成本,確定驅(qū)動成本的因素,并將各個科室重新定義為利潤或成本責(zé)任中心,合理配置資源。在分析成本與收入的效用關(guān)系后,對于偏離預(yù)算的不合理支出,應(yīng)在下一會計期間進行規(guī)避。
(四)優(yōu)化資本結(jié)構(gòu),降低資金使用成本
在新冠疫情常態(tài)化背景下,DRG付費模式下的成本得不到完全的補償,醫(yī)院醫(yī)療收入的增加又遇到了瓶頸。
第一,醫(yī)院可以吸引各類慈善基金會投入。當(dāng)一些沒有醫(yī)療保障的重大疾病患者無力支付醫(yī)療費用時,基金會為其支付部分費用。
第二,利用社會資源吸引企業(yè)和研究機構(gòu)合作。當(dāng)前,僅依靠財政撥款、政府課題無法滿足科研實驗人員的科研需求,科研經(jīng)費有大量缺口需要醫(yī)院自身填補。醫(yī)院與企業(yè)和研究機構(gòu)可以進行項目合作,增加資金來源,不僅可以為科研經(jīng)費提供保障,也可以為醫(yī)院創(chuàng)造更多科研產(chǎn)出。
第三,醫(yī)療資源共享。2020年7月,國家衛(wèi)生健康委提出加快推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè),構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式,促進分工協(xié)作,合理利用資源,減少醫(yī)療資源不足和醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)狀。
第四,開辟增加醫(yī)院收入新途徑。隨著人們收入水平的提高,越來越多的人追求非必需的、高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),醫(yī)院可為患者提供體檢、康復(fù)、醫(yī)療整形等自費項目,將盈利與公益性結(jié)合起來,既可以降低資金的使用成本,又能為醫(yī)院減輕收入壓力。
(五)引入醫(yī)保監(jiān)管加強信息化管理
醫(yī)保監(jiān)管對DRGs的順利實施有著至關(guān)重要的作用,醫(yī)院可以通過信息大數(shù)據(jù)平臺對診療服務(wù)全鏈條進行記錄,實現(xiàn)醫(yī)院支出成本的監(jiān)督和控制。針對藥品、耗材及大型醫(yī)療設(shè)備的使用,醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生的每一筆費用的合理性進行記錄和大數(shù)據(jù)分析,當(dāng)產(chǎn)生不合理的醫(yī)療費用時系統(tǒng)可以快速發(fā)現(xiàn)并及時反饋到本人,便于醫(yī)院對醫(yī)保監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時做出回應(yīng)。醫(yī)保監(jiān)管的信息化建設(shè)并非一蹴而就,需要不斷完善制度建設(shè)和醫(yī)療大數(shù)據(jù)的收集,為落實醫(yī)保各項指標(biāo)設(shè)置和醫(yī)院成本控制做支撐。
四、結(jié)語
實現(xiàn)DRGs醫(yī)保支付和成本管理全面、有機、系統(tǒng)地結(jié)合,改革創(chuàng)新醫(yī)院成本管理機制應(yīng)從以下幾方面進行：
一是優(yōu)化臨床路徑,關(guān)注疾病診斷及藥品使用的合理性,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu),提高醫(yī)療服務(wù)收入比重,降低藥占比;
二是降低藥品耗材、設(shè)備等資產(chǎn)的采購成本,控制費用;
三是注重成本分析,成本與預(yù)算、績效考核相結(jié)合,減少低效益的醫(yī)療活動,實現(xiàn)財務(wù)一體化的精細管理;
四是優(yōu)化資本結(jié)構(gòu),提高收入,降低資本成本。
總之,新的政策實施離不開有力的監(jiān)管,醫(yī)保DRG支付的改革需要醫(yī)院的高度配合、強有力的政策指南、快速的信息系統(tǒng)和補充的監(jiān)管機制。引入醫(yī)保智能監(jiān)管體系,能夠確保提供高質(zhì)量的病人護理,并同時平衡醫(yī)院預(yù)算。
