DRG/DIP付費(fèi)體制的改革已經(jīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展的模式或多或少都已經(jīng)產(chǎn)生了一些影響，從單純的擴(kuò)大規(guī)模到效率的提升，這是醫(yī)院必須要轉(zhuǎn)變的思維。醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張型的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的是質(zhì)量效益，強(qiáng)調(diào)精細(xì)化管理，提倡優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)張，保證優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的平等可期。
針對(duì)絕大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何把握付費(fèi)改革中的彎道超車的機(jī)會(huì)，可以從兩個(gè)層面考慮，第一就是針對(duì)的是醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)在的管理，第二加強(qiáng)醫(yī)院效率的提升，這對(duì)于相當(dāng)一部分醫(yī)院來(lái)說(shuō)，也是醫(yī)院存在的挑戰(zhàn)。談到挑戰(zhàn)， 我們需要先明確幾個(gè)概念，DRG 也好，DIP也好，它對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià)，如我們前面連載講到的，取決于幾個(gè)關(guān)鍵的指標(biāo)。包括主要疾病分類（MDC），疾病診斷相關(guān)分組（DRGs組數(shù)）、病例組合指數(shù)（CMI）、 相對(duì)權(quán)重（RW）。在不同的DRG 和DIP 中都會(huì)有這些的評(píng)價(jià)的體系。那我們?cè)賮?lái)一一聊一下。
首先講主要疾病診斷分類（MDC），它體現(xiàn)的是什么？是醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科發(fā)展的均衡性。如果綜合醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展均衡性好，收治的病例應(yīng)該是涵蓋所常見(jiàn)MDC組，診治這些病例的技術(shù)難度能達(dá)到中等以上的水平。
第二個(gè)是疾病診斷相關(guān)分組，組數(shù)越多，說(shuō)明醫(yī)院收治疾病覆蓋的病種越廣泛，三甲醫(yī)院的綜合服務(wù)診療能力就越強(qiáng)，三甲醫(yī)院至少覆蓋500組以上，才能說(shuō)該醫(yī)院學(xué)科均衡。
第三個(gè)就是我們病例組合指數(shù)（CMI），反映的是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度，如果收治病例的技術(shù)難度大，資源消耗多的病例比較多，CMI 值就大，反之 CMI 值就小。以前說(shuō)我們醫(yī)院收重病人很專業(yè)，我是我地區(qū)醫(yī)院的龍頭老大，我收的都是疑難病人，那怎么比呢？現(xiàn)在就能用 CMI 比了，同樣是心內(nèi)科，你的規(guī)模大了，但你都是在輸液，而我這里主要是以藥物溶栓和心血管介入為主，結(jié)果明顯就不一樣了。又比如說(shuō)外科，有的做闌尾炎，有的做胃切除，而有的是做胰腺的手術(shù)，腫瘤手術(shù)的占比很高。很明顯，做胰腺的手術(shù)，腫瘤手術(shù)的占比高的更加能體現(xiàn)技術(shù)能力。
第四個(gè)是相對(duì)權(quán)重RW值，每個(gè)DRGs組賦予一個(gè)相對(duì)權(quán)重RW值，反應(yīng)疾病的嚴(yán)重程度、診療難度和消耗的醫(yī)療資源。分析權(quán)重值較大的病例所占總分析病例的比例，代表了醫(yī)院疑難病例的治療能力。在 DRG 的評(píng)價(jià)中，可以考慮一下， RW 相對(duì)權(quán)重在小于 2 區(qū)間，你的醫(yī)院占比多少？2 到 5 區(qū)間占比多少？5 到 10 區(qū)間占比多少？大于 10 區(qū)間，又占比多少？這個(gè)系數(shù)越高，就說(shuō)明你所在醫(yī)院站在了金字塔的頂端。權(quán)重較大的病例所占的總分值比例代表了醫(yī)院對(duì)疑難病例的治療水平。醫(yī)院無(wú)論是去申報(bào)重點(diǎn)?？?，還是醫(yī)療中心，都需要重點(diǎn)關(guān)注這些指標(biāo)。
在不同的省份，通過(guò) DRG 的組數(shù)，CMI值、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低中風(fēng)險(xiǎn)死亡率這五個(gè)關(guān)鍵的維度，可以很好對(duì)區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合的宏觀評(píng)比。根據(jù)中位數(shù)，來(lái)評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)在哪個(gè)方面是領(lǐng)先的，也可以看看在這些方面你做的怎么樣？通過(guò)標(biāo)桿醫(yī)院的對(duì)照，對(duì)比差距，看看自己醫(yī)院所處的位置。同樣，中觀來(lái)看，DRG 也給了醫(yī)院量化的手段，醫(yī)院能夠看清某個(gè)專科在區(qū)域內(nèi)的位置在哪兒，和做的好的醫(yī)院，好的?？葡啾龋罹嘣谀膬?？比如這家醫(yī)療機(jī)構(gòu) DRG 組數(shù)是696，最高是743組，這是在某個(gè)地區(qū)的。雖然優(yōu)于 97% 的同行，但是離最好的還是有差距。CMI指數(shù) 1.08 是在區(qū)域的平均值以上，優(yōu)于轄區(qū)88% 的同行。但是對(duì)于最好的 1.37 還是很有差距，這就相當(dāng)于給了醫(yī)院量化評(píng)估的要求。
在量化評(píng)估的同時(shí)，對(duì)于醫(yī)院學(xué)科建設(shè)也帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)，在2021 年國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)能力規(guī)劃中，它的評(píng)價(jià)遴選的指標(biāo)體系包括：專科建設(shè)與服務(wù)情況、住院患者醫(yī)療服務(wù)能力、服務(wù)效率、質(zhì)量安全。都是要用數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)話，你說(shuō)你醫(yī)院做得好，但你的CMI值非常低，你的四級(jí)手術(shù)占比非常低，微創(chuàng)手術(shù)占比非常低，你怎么能說(shuō)你做得好呢？而且你的中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率還非常高，你怎么說(shuō)明你的質(zhì)量安全呢？客觀的指標(biāo)就是給了一個(gè)比較評(píng)價(jià)的抓手，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要緊緊跟著衛(wèi)生行政部門(mén)給的評(píng)價(jià)指標(biāo)，有抓手了，就有對(duì)比了。通過(guò)對(duì)比的數(shù)據(jù)來(lái)找差距，找不足。
針對(duì)這些不足和挑戰(zhàn)，醫(yī)院就需要用管理的方法，例如用 PDCA 的方法，對(duì)標(biāo)優(yōu)秀，持續(xù)改進(jìn)，這也是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)中的挑戰(zhàn)。同時(shí)也包括關(guān)鍵領(lǐng)域技術(shù)的創(chuàng)新，包括新技術(shù)、新項(xiàng)目、新的要求等。這些新技術(shù)新要求從哪里來(lái)？其實(shí)CMI 值中所反映的，就是需要我們提升水平的關(guān)鍵的新技術(shù)。這一要求其實(shí)也體現(xiàn)在內(nèi)部的績(jī)效考核中，RBRVS 以工作量為績(jī)效。例如做一臺(tái)闌尾炎和做一臺(tái)心臟搭橋手術(shù)，能夠獲得的點(diǎn)值是不一樣的。DRG/DIP給了醫(yī)院一個(gè)很好評(píng)估的手段，通過(guò)這一手段，內(nèi)部績(jī)效就客觀了，平等了，就可以通過(guò)用客觀數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行績(jī)效管理。以日均住院患者管理工作負(fù)擔(dān)為例進(jìn)行說(shuō)明，既往說(shuō)住院負(fù)擔(dān)，是說(shuō)每個(gè)職業(yè)醫(yī)師每天管幾個(gè)病人，其實(shí)這樣是不科學(xué)的，因?yàn)椴煌剖裔t(yī)生管的病人難度是不一樣的。ICU 的重癥病人可能每個(gè)醫(yī)生能管上兩個(gè)就不錯(cuò)了。而康復(fù)科的醫(yī)生每天每人管十幾個(gè)病人也會(huì)輕輕松松，所以如果按照這樣的去算，就不平等了，會(huì)產(chǎn)生很多問(wèn)題。但是有CMI作為評(píng)估系數(shù)后， ICU 的這個(gè)病例組合指數(shù)肯定是遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于康復(fù)科的。不僅如此，通過(guò)病例組合指數(shù)，還可以進(jìn)一步看到每張開(kāi)放床位的年均的平均權(quán)重。每個(gè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師日均平均工作負(fù)擔(dān)。從過(guò)去的絕對(duì)工作量變成了相對(duì)的工作量，人均工作量變成了平均的權(quán)重。這樣一來(lái)，就可以在醫(yī)生之間進(jìn)行比較。同理，也可以是醫(yī)院之間進(jìn)行比較，可以體現(xiàn)了醫(yī)生的真實(shí)付出。
因此，通過(guò)費(fèi)用時(shí)間效率的指標(biāo)，病例組合指數(shù)等指標(biāo)，就可以用來(lái)客觀地做好醫(yī)院的各項(xiàng)考核，特別是績(jī)效考核。產(chǎn)生的效果是多勞多得，優(yōu)勞多得，這也符合公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系的導(dǎo)向，也符合公立院高質(zhì)量發(fā)展的要求。以往醫(yī)院往往是使用傳統(tǒng)的績(jī)效方式來(lái)評(píng)估，例如通過(guò)門(mén)診量、出院人數(shù)、平均住院日、三四級(jí)手術(shù)例數(shù)，患者滿意度等維度對(duì)5 個(gè)醫(yī)生進(jìn)行12345評(píng)比排序， 有了 DRG 之后，就會(huì)通過(guò)總權(quán)重、時(shí)間費(fèi)用消耗指數(shù)等等來(lái)進(jìn)行評(píng)估，最后排序可就變成了54132，這就是DRG/DIP新的支付體系里面更加的客觀，更加量化和更加的公平的體現(xiàn)。
所以說(shuō) DRG付費(fèi)是價(jià)值醫(yī)療的轉(zhuǎn)變，對(duì)于醫(yī)院的發(fā)展而言，是要想辦法如何使醫(yī)院、醫(yī)保、患者通過(guò)費(fèi)用和質(zhì)量的平衡達(dá)到三方共贏。就目前而言，按疾病診斷相關(guān)分組打包確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是不可逆的大趨勢(shì)。在這種大趨勢(shì)之下，藥品、耗材、檢查成為醫(yī)療中的成本，藥品耗材的零加成，很顯然已經(jīng)成為醫(yī)院的成本了，檢查也是如此。我們知道，在醫(yī)政管理中，反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院要加強(qiáng)合理用藥管理，加強(qiáng)耗材的管理，加強(qiáng)合理檢查的管理。國(guó)家強(qiáng)調(diào)了很多，也出臺(tái)很多政策，包括帶量采購(gòu)，醫(yī)保談判等等，干預(yù)藥品耗材成本的下降。那醫(yī)院如何去管控成本呢？還是要通過(guò)經(jīng)濟(jì)的杠桿，國(guó)家出臺(tái)了超支不補(bǔ)，結(jié)余留用的政策導(dǎo)向，促使醫(yī)生護(hù)士的勞動(dòng)轉(zhuǎn)化為切實(shí)的醫(yī)院利益，這就倒逼醫(yī)院需要建立全過(guò)程的成本管控意識(shí)。
舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子， ID50這個(gè)手術(shù) ，A 科室和 B 科室，在成本管控中，藥品和耗材相差極大，為什么會(huì)這樣？在既往按項(xiàng)目付費(fèi)的條件下，藥品、耗材只要滿足合理，沒(méi)有濫用就可以了，醫(yī)保不會(huì)處罰。即便產(chǎn)生糾紛，只要醫(yī)院符合標(biāo)準(zhǔn)，符合規(guī)范，不會(huì)因?yàn)樗幤泛牟亩ヅ嗅t(yī)院醫(yī)療有過(guò)失。但是現(xiàn)在 A 科室和 B 科室它的費(fèi)用差了一倍。我們深入看看 A 科室和 B 科室它的耗材和藥品用哪兒了？A 科室高，它藥品中包含了抗生素和輔助用藥， B 科室只有手術(shù)用藥。A 科室用的對(duì)不對(duì)？合不合理？B 科室用的對(duì)不對(duì)？合不合理？是否按照說(shuō)明書(shū)使用？費(fèi)用差了這么多，差在哪里？為什么出現(xiàn)這樣的偏差？考量是什么？這就是成本意識(shí)。在DRG/DIP付費(fèi)下，在總費(fèi)用控制的標(biāo)準(zhǔn)下，會(huì)審視的哪些是不該用的，哪些是可用可不用的，哪些是必須用的，哪些是雪中送炭的，哪些是錦上添花的，今后在臨床中臨床醫(yī)生就必須建立這種成本思維。
醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展的過(guò)程中，是需要既要有里子，還要有面子。里子決定生存，面子決定發(fā)展。優(yōu)秀的標(biāo)桿醫(yī)院往往是要名有名，要利有利。通過(guò)管理產(chǎn)生效益，通過(guò)優(yōu)勢(shì)學(xué)科產(chǎn)生效益，在各類評(píng)審評(píng)價(jià)過(guò)程中，各項(xiàng)數(shù)據(jù)都是遙遙領(lǐng)先。那在DRG/DIP付費(fèi)過(guò)程中，怎么來(lái)掙得面子和里子呢？
在回答這個(gè)問(wèn)題之前，我們先思考一下，權(quán)重變化帶來(lái)了什么影響？權(quán)重越高，收益越高，里子就有了。權(quán)重越高，說(shuō)明技術(shù)含量越高，面子一樣也有了。但我們可以看到，如果當(dāng)治療方式選錯(cuò)的話就會(huì)進(jìn)入到錯(cuò)誤的分組，很可能里子面子都沒(méi)了。從DRG分組的邏輯看定價(jià)的規(guī)律，我們知道，在同一個(gè) MDC下，外科組權(quán)重大于操作組，大于內(nèi)科組權(quán)重，在同一個(gè) ADRG里 ，有嚴(yán)重的并發(fā)癥的權(quán)重大于伴隨合并癥的，大于沒(méi)有合并癥的。
來(lái)看一個(gè)病例：腦梗入院伴隨多個(gè)基礎(chǔ)疾病靜脈溶栓治療，在沒(méi)有開(kāi)始 DRG/DIP支付的時(shí)候， 對(duì)于血栓溶解藥的注射和輸注這個(gè)操作很多不寫(xiě)，反正在醫(yī)囑中有，都是按照項(xiàng)目付費(fèi)，大家關(guān)注的是醫(yī)囑。那現(xiàn)DRG/DIP 關(guān)注的是什么？關(guān)注的是你的手術(shù)是否操作了，如果血栓溶解藥的輸注和注射操作加進(jìn)去之后，就從原來(lái)的腦缺陷疾病伴合并癥的內(nèi)科組就變成了腦血管型疾病溶栓治療操作組，權(quán)重值由 0.93 變成了2.0，這就是一個(gè)現(xiàn)實(shí)的例子，權(quán)重高了，我們的里子就有了。醫(yī)院再去上報(bào)數(shù)據(jù)的時(shí)候，會(huì)問(wèn)醫(yī)院的急診腦卒中的溶栓治療的例數(shù)有多少？如果你不填急性腦梗死，報(bào)了很多，結(jié)果無(wú)法統(tǒng)計(jì)，一年一個(gè)也沒(méi)溶，那這個(gè)時(shí)候你就無(wú)法進(jìn)行腦卒中基地建設(shè)數(shù)據(jù)的質(zhì)量匯報(bào)，因?yàn)榇蠹抑涝谑中g(shù)操作中，對(duì)于腦血管疾病的介入操作治療大家都填，但是血栓治療你沒(méi)填，最后導(dǎo)致面子也沒(méi)了，里子也沒(méi)了。
說(shuō)到底，還是要從醫(yī)院發(fā)展的層面進(jìn)行思維的轉(zhuǎn)變，大家可以想一想，在DIP付費(fèi)中，費(fèi)用分值被直線拉升的往往是一些尖端的技術(shù)。例如在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中做纖支鏡檢查的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)很多都能做，做超聲支氣管鏡檢查的，很多三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能做。但是在超聲支氣管鏡檢查數(shù)下進(jìn)行肺活組織檢查的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就不是全部了，都是一些頂尖的或這些專科發(fā)展比較好。這就給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了一個(gè)要求，你要發(fā)展什么？往哪個(gè)方向發(fā)展？是盡量在醫(yī)院的定位之下，發(fā)展同級(jí)別醫(yī)院干不了的，發(fā)展尖端技術(shù)，發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科。
同時(shí)，在DIP的評(píng)價(jià)體系中，我們還需要了解什么是 DIP分值？什么是病種分值結(jié)構(gòu)？什么是DIP數(shù)量？ 什么是DIP結(jié)構(gòu)？什么是 CCI 指數(shù)？疾病嚴(yán)重程度、腫瘤嚴(yán)重程度？次要診斷病種年齡特征、病種違規(guī)行為監(jiān)測(cè)、費(fèi)用超低超高病例、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算、異常費(fèi)用調(diào)教、監(jiān)管考評(píng)等，那在這些要求里。首先要保證的是什么？保證的是主診、次診主要的手術(shù)操作，其他診斷手術(shù)操作要真實(shí)完整客觀，要反映真實(shí)的診療過(guò)程。要準(zhǔn)確，編碼要準(zhǔn)確，上傳要準(zhǔn)確。同時(shí)首頁(yè)的信息和病例中的信息，要去關(guān)注違規(guī)行為的監(jiān)控。你的診斷在病例中要有佐證，檢查檢驗(yàn)結(jié)果和診斷要對(duì)你為什么給病人診斷該疾病提供診斷的依據(jù)，如果沒(méi)有可能就會(huì)通過(guò)違規(guī)判定你是編碼高套。
因此，要想在DRG/DIP支付之下制定醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略，除了了解以上內(nèi)容之外，還需要了解醫(yī)院所在轄區(qū)內(nèi)點(diǎn)值法總額預(yù)算的底層邏輯。實(shí)際上總額預(yù)算就是告訴你這一年你醫(yī)院所在轄區(qū)內(nèi)的住院病人總額這個(gè)蛋糕已經(jīng)預(yù)先的給你畫(huà)出來(lái)。對(duì)于轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，你如何去提高你的盈余，無(wú)非就兩個(gè)方面，第一，把你的蛋糕過(guò)去占30%，現(xiàn)在要擴(kuò)大份額，爭(zhēng)取占到40%。第二，讓你醫(yī)院的病種都盈利，越多越好。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，應(yīng)該更關(guān)注的是效率的提高，而不是規(guī)模的擴(kuò)張。如果說(shuō)每一家醫(yī)院都想著規(guī)模的擴(kuò)張，就意味著通貨膨脹，因?yàn)榭偣草爡^(qū)醫(yī)保就這么多的預(yù)算?；谏弦荒甓任业狞c(diǎn)值是 1 萬(wàn)，醫(yī)?？傤~給了轄區(qū)內(nèi)的一個(gè)億的住院費(fèi)用，相當(dāng)于一個(gè)點(diǎn)值是 1 萬(wàn)塊錢(qián)。如果今年醫(yī)保的總預(yù)算還是一個(gè)億，那我想多掙錢(qián)，我就得把這個(gè)點(diǎn)值多掙對(duì)吧？那在轄區(qū)內(nèi)，一家醫(yī)院點(diǎn)值增長(zhǎng)了50%，另外一家醫(yī)院也增長(zhǎng)了50%。到最后一年算下來(lái)，區(qū)域內(nèi)的總點(diǎn)值到一萬(wàn)五了，那轄區(qū)醫(yī)保的總數(shù)還是一個(gè)億，那此時(shí)我一個(gè)點(diǎn)值還是 1 萬(wàn)嗎？這個(gè)時(shí)候這個(gè)點(diǎn)值就貶值了50%。所以說(shuō)只有效率的提升，我們醫(yī)療機(jī)構(gòu)的里子會(huì)越來(lái)越好。從過(guò)去的多勞多得，變成現(xiàn)在的優(yōu)勞多得了！
對(duì)于臨床和醫(yī)技科室，想要績(jī)效更好。個(gè)人認(rèn)為當(dāng)下主要有兩個(gè)戰(zhàn)略，一個(gè)生產(chǎn)效率提升戰(zhàn)略。第二個(gè)是業(yè)務(wù)增長(zhǎng)戰(zhàn)略。生產(chǎn)效率提升戰(zhàn)略大家都很清楚。主要是控制科室成本，提高使用率，降本增效，把所有成本因素，如藥品耗材檢查盡可能的壓縮。例如針對(duì)按某個(gè)病種，它付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是15,000，我科室治這個(gè)病，過(guò)去花 15,000 ，付費(fèi)15,000我不掙錢(qián)，那么我 14,000 能不能拿下？ 13,000 能不能拿下 ？甚至12,000 能不能拿下？怎么才能拿下，那你就得控制科室的成本，精細(xì)化管理，只有成本控制了，你才能提高的收入。
那從業(yè)務(wù)增長(zhǎng)的戰(zhàn)略我們能看到的機(jī)會(huì)又是什么呢？例如說(shuō)有一些特殊的手術(shù)檢查，我們醫(yī)院目前還做不了，但是因?yàn)樗狞c(diǎn)值高，想要實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)就需要去開(kāi)發(fā)新技術(shù)新項(xiàng)目，具備重病人收治的能力，開(kāi)拓創(chuàng)新領(lǐng)域。通過(guò)這些，能夠看到了醫(yī)院業(yè)務(wù)的增長(zhǎng)。當(dāng)然了，在這個(gè)過(guò)程中，住院日、醫(yī)療質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率，院感發(fā)生率還得進(jìn)行精細(xì)化管理，我們能看到美國(guó) DRG病組里發(fā)生院感，保險(xiǎn)公司是不給支付的，需要醫(yī)院承擔(dān)。
所以對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，術(shù)前準(zhǔn)備的如何、術(shù)中的無(wú)菌操作如何，術(shù)后康復(fù)管理如何？對(duì)成本控制都非常關(guān)鍵。如果術(shù)后感染了，使用抗生素，二次手術(shù)，這些都是成本。過(guò)去醫(yī)院按項(xiàng)目付費(fèi)，DRG時(shí)代，還按項(xiàng)目付費(fèi)的模式操作，你要考慮科室和醫(yī)院能不能承擔(dān)突然擴(kuò)大了的成本，顯然是不能。這個(gè)時(shí)候你就要去考慮如何進(jìn)行質(zhì)量的提升，術(shù)前你怎么做好評(píng)估？術(shù)中你怎么更好地做好手術(shù)質(zhì)量，術(shù)后如何做好更好的術(shù)后的康復(fù)，這就是醫(yī)院需要考慮的，也符合醫(yī)療技術(shù)能力提升的要求，這也是前面提到的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保和患者三方共贏的一個(gè)基礎(chǔ)。
現(xiàn)在的醫(yī)生，從過(guò)去的單純做治療業(yè)務(wù)到前段時(shí)間的要懂法律，DRG時(shí)代，還得當(dāng)一個(gè)精算師，你得看病種成本、資源的消耗，因?yàn)槌杀疽呀?jīng)成為醫(yī)生績(jī)效中不可缺少的一部分。什么是床日成本？什么是項(xiàng)目成本？什么是手術(shù)成本？什么是藥物成本？過(guò)去國(guó)家衛(wèi)健委一直在強(qiáng)調(diào)降低平均住院日，但坦白講，過(guò)去醫(yī)院和醫(yī)生真的有這個(gè)動(dòng)力嗎？這并不是一個(gè)自發(fā)的動(dòng)力。通過(guò) DRG和 DIP的杠桿，醫(yī)生也好，臨床科室也好，基于績(jī)效的考核，對(duì)于降低住院日動(dòng)力的底層邏輯就發(fā)生了變化。只有這個(gè)時(shí)候，科室就會(huì)想病人多住一天院，我得多花多少錢(qián)，相當(dāng)于我少收入了多少錢(qián)。平均住院日，從術(shù)前等床日、診斷治療日就需要去降，主動(dòng)的去降平均住院日的項(xiàng)目成本。
國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)以前一直在講合理用藥、合理使用耗材，合理檢查，合理用藥國(guó)家出了重點(diǎn)監(jiān)控的藥品目錄，對(duì)于耗材，國(guó)家也有重點(diǎn)監(jiān)控的高質(zhì)耗材，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在做評(píng)價(jià)，但是有用嗎？還是存在很多的根本的問(wèn)題沒(méi)有解決。拿檢查來(lái)說(shuō)，以前一直說(shuō)檢查對(duì)于醫(yī)院還是有利潤(rùn)的，但是在DRG的項(xiàng)目成本里頭，醫(yī)生如果加進(jìn)去了不合理的檢查，那么對(duì)于你整個(gè)盈余產(chǎn)生的是決定性的因素。所以當(dāng)?shù)讓舆壿嫲l(fā)生變化的時(shí)候，我們就需要重新審視我們的固有行為，就要明確什么檢查是必要的，哪些是根據(jù)要求做的，哪些是不必要做，必須心中有本明確的帳。
手術(shù)中會(huì)涉及到使用很多耗材，耗材使用的合理性評(píng)價(jià)更難。那醫(yī)院就要更新清楚什么是合理使用耗材。首先是必須要用，第二是選擇經(jīng)濟(jì)適用的高質(zhì)耗材。當(dāng)然，先進(jìn)的高質(zhì)耗材自然也有它獨(dú)特的好處，有它的技術(shù)合理和先進(jìn)之處。但是在 DRG/DIP付費(fèi)中，如何對(duì)耗材去做一個(gè)分析，這個(gè)需要臨床醫(yī)生去綜合評(píng)估，在保證手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，如何的使用到耗材，才能保證病種的盈利，要把這個(gè)經(jīng)濟(jì)的指標(biāo)加進(jìn)去綜合考量。
藥品同樣是這樣，同樣的化學(xué)名的藥品價(jià)格不一樣，那么該用便宜的？還是該用貴的呢？這個(gè)時(shí)候就需要有一個(gè)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的價(jià)值觀來(lái)進(jìn)行綜合的評(píng)價(jià)。例如說(shuō)抗感染用一個(gè)抗菌藥物，進(jìn)口原研的要貴，仿制品要便宜，雖然都是一類的藥物，但在效果上多多少少都會(huì)有些差異。進(jìn)口原研的雖貴一些，但是它效果好，3天能控制住感染，仿制品便宜，但療效可能差 10 倍，3天控制不了 ，7 天控制不了，住院了 14 天才控制住。因此，對(duì)于藥品的選擇，不能單單看藥品本身的價(jià)格，還要對(duì)于使用不同藥品產(chǎn)生的這些綜合的費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估。在合理用藥中通過(guò) DRG付費(fèi)、 DIP付費(fèi)，讓臨床醫(yī)生更加關(guān)注療效的價(jià)值，療效的經(jīng)濟(jì)合理性。同時(shí)也要考量質(zhì)量與安全目標(biāo)，醫(yī)院要求成本一定要下降。并不是說(shuō)醫(yī)生不想，是必須要有一個(gè)可接受的范圍。在 DIP 付費(fèi)中，一定要把并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。為什么？因?yàn)橛谐杀?，這樣成本不再是按項(xiàng)目付費(fèi)了，是按總額付費(fèi)，從以前被動(dòng)的提升質(zhì)量與安全，變成現(xiàn)在臨床一線的醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)地干預(yù)，主動(dòng)地去避免我們的日?？赡軙?huì)出現(xiàn)的各種問(wèn)題。
所以說(shuō)在DRG/DIP付費(fèi)中，醫(yī)院的管理，醫(yī)院科室的發(fā)展方向，首先要去了解盈虧的情況，哪些是盈利的，哪些是虧損的，虧損的我們應(yīng)該怎么去辦？是流程有問(wèn)題，還是治療方案有問(wèn)題，流程有問(wèn)題就需要進(jìn)行梳理和優(yōu)化，方法不對(duì)就給它升級(jí)換代，面子里子都要通過(guò)醫(yī)院科學(xué)定位來(lái)讓整個(gè)的診療的方案、治療的水平實(shí)現(xiàn)提升。同時(shí)，在這個(gè)定位中也要去看行業(yè)標(biāo)桿，標(biāo)桿對(duì)照后，增效挖潛，這是醫(yī)院應(yīng)該去關(guān)注的事。不要說(shuō)我們科室怎么老虧損，就覺(jué)得這個(gè)費(fèi)用太低DRG干不成。建議可以先看看標(biāo)桿醫(yī)院，看看人家干成了沒(méi)有？人家有沒(méi)有好的方法？人家怎么就盈利了？人家怎么就能干呢？需要通過(guò)對(duì)標(biāo)尋找費(fèi)用差距，住院時(shí)間差異大的，通過(guò)標(biāo)桿對(duì)比，要改善我們自己的管理，改善流程，這些是在醫(yī)院發(fā)展中能夠看到的差距。通過(guò)標(biāo)桿對(duì)照，然后再反過(guò)來(lái)看看我們所在的醫(yī)院的成本構(gòu)成分析，還有哪些可壓縮空間？費(fèi)用高的怎么辦？然后再進(jìn)行成本效益分析，尋找最優(yōu)的臨床路徑去管控，形成自己醫(yī)院新的流程。只有這樣，我們才能在DRG付費(fèi)的這一波改革浪潮中，激流勇進(jìn)，抓住機(jī)遇，彎道超車，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和科室的高質(zhì)量發(fā)展。
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