極端理念
那位贊美這個(gè)場(chǎng)合，可以讓他闡明深?yuàn)W事物的教授，靠近我，愉悅地指導(dǎo)——“切除那個(gè)乳房?！薄氨?，”我悲傷地說，“但我已忘了如何手術(shù)?！?/p>
——魯?shù)婪颉べM(fèi)古奧爾勒 （Rodolfo Figuoeroa）
《詩(shī)人醫(yī)生》（Poet Physicians）
結(jié)束了：她穿上衣服，優(yōu)雅而輕柔地走下桌臺(tái)，尋找詹姆斯；然后她轉(zhuǎn)向那位外科醫(yī)生和他的學(xué)生們，屈膝行禮——并低聲而清晰地請(qǐng)求，如果她有不當(dāng)?shù)呐e止，請(qǐng)他們?cè)?。我們這些學(xué)生，全都像孩子一樣哭泣著；外科醫(yī)生把她攙扶起來。
——約翰·布朗（John Brown）
描述19世紀(jì)的一次乳房切除手術(shù)
威廉·斯圖爾特·霍爾斯特德（William Stewart Halsted）的名字與“根治性（激進(jìn)）外科手術(shù)”的概念密不可分，但他本人未曾要求這項(xiàng)榮譽(yù)。相反，這項(xiàng)榮譽(yù)幾乎是不請(qǐng)自來地落在了他的頭上，就像刀片被默默遞到外科醫(yī)生的手中一樣。根治性手術(shù)并非霍爾斯特德的發(fā)明。他從前輩那里繼承了這一理念，并將它發(fā)揮得淋漓盡致且邏輯完美，這使得“霍爾斯特德”這個(gè)名字不可避免地與這種手術(shù)連在了一起。
1852年，霍爾斯特德出生于一位富裕的紐約服裝商人家庭。從安多佛（Andover）的菲利普斯高中（Phillips Academy）畢業(yè)后，他考入耶魯學(xué)院（Yale College）。在大學(xué)，吸引任課教師和導(dǎo)師關(guān)注的，是他的運(yùn)動(dòng)能力，而非學(xué)術(shù)成績(jī)。他之所以進(jìn)入外科領(lǐng)域，根本就是一種巧合。進(jìn)入醫(yī)學(xué)院，并不是因?yàn)樗浅Ｏ胱鲆幻饪漆t(yī)生，而是因?yàn)樗麩o(wú)法想象自己繼承父業(yè)去做一名商人。1874年，他被哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院（College of Physicians and Surgeons at Columbia）錄取后，立即迷上了解剖學(xué)。這一興趣就像他日后許多其他的興趣一樣（包括純種犬和馬、上漿的桌布、亞麻襯衣、巴黎的皮鞋，還有完美的手術(shù)縫合），很快就成為一種令他迷醉的追求。他大口咀嚼著整本解剖學(xué)課本上的知識(shí)，書本讀完，他就將自己近乎貪婪的求知欲投向真實(shí)的患者。
70年代中期，霍爾斯特德通過資格考試，進(jìn)入擠滿了外科患者的紐約市屬貝爾維尤（Bellevue）醫(yī)院，成為一名外科實(shí)習(xí)醫(yī)生。他穿梭幾英里遠(yuǎn)的紐約市區(qū)，奔波于貝爾維尤醫(yī)院和哥倫比亞大學(xué)之間，時(shí)間都花在了醫(yī)學(xué)院和外科診室?？上攵R近醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，他已經(jīng)精神崩潰。在布洛克島休養(yǎng)了幾周后，他重振精神，以飽滿的精力和熱情繼續(xù)自己的研究。他用英勇的奧利匹克式精神，拼命努力達(dá)到生理極限，隨之而來又是幾近崩潰的狀態(tài)。這種模式，幾乎成為了霍爾斯特德面對(duì)任何挑戰(zhàn)的解決方式。他在進(jìn)行外科手術(shù)、外科教育以及癌癥研究時(shí)，也留下了相同的獨(dú)特印記。
霍爾斯特德進(jìn)入外科的時(shí)候，正值該領(lǐng)域歷史發(fā)展的過渡時(shí)代。放血、拔罐、瀝濾和催泄，是當(dāng)時(shí)的普遍療法。19世紀(jì)50年代年代，一位因術(shù)后感染而抽搐、發(fā)燒的婦女接受了甚至比當(dāng)初手術(shù)更野蠻的治療。她的外科醫(yī)生洋洋得意地寫道：“我給她的雙臂各開了一個(gè)大口，并且切開了她的兩條顳動(dòng)脈，讓血液同時(shí)從這些切口盡情流出，直到她出現(xiàn)抽搐才停止?！绷硪晃会t(yī)生，在給一位肺癌患者開處方時(shí)寫道：“少量放血能帶來暫時(shí)的緩解，當(dāng)然，這個(gè)手法不能經(jīng)常重復(fù)?！痹谪悹柧S尤醫(yī)院，“實(shí)習(xí)醫(yī)生們”提著“膿液桶”在過道里奔走，桶里患者的膿液也隨著濺灑出來；用羊腸線制成的手術(shù)縫合線用唾液捻抹后，掛在傷口處直接暴露在空氣中；外科醫(yī)生把手術(shù)刀插在口袋里，到處晃來晃去；若是有工具掉到粘著血污的地板上，就撿起來?yè)蹞刍遥偃乜诖?，或者就插進(jìn)手術(shù)臺(tái)上患者的體內(nèi)。
1877年10月，霍爾斯特德暫時(shí)拋下這個(gè)充滿了清潔用品、放血器、膿液桶和庸醫(yī)的可怕醫(yī)療世界，前往歐洲游歷。他參觀了倫敦、巴黎、柏林、維也納和萊比錫的診所，美國(guó)的年輕外科醫(yī)生通常被派往這些地方，學(xué)習(xí)精湛的歐洲手術(shù)技巧。機(jī)緣巧合的是，霍爾斯特德在歐洲時(shí)，癌癥的外科手術(shù)正破繭而出，剛剛起步。在巴洛克風(fēng)格的維也納綜合醫(yī)院的外科演示廳內(nèi)，特奧多爾·比爾羅特正在向他的學(xué)生教授胃部解剖的新技能（比爾羅特告訴學(xué)生，這離完全切除癌癥僅?！按竽懙囊徊健绷耍?。在離維也納幾百英里的哈雷（Halle），德國(guó)外科醫(yī)生理查德·馮·?？寺≧ichard von Volkmann）也正致力于研究乳腺癌手術(shù)技能。霍爾斯特德見到當(dāng)時(shí)歐洲外科手術(shù)的大師們，包括曾完成肝臟精細(xì)解構(gòu)的漢斯·布加（Hans Chiari）和曾追隨比爾羅特共同參與甲狀腺精細(xì)解剖研究的安東·沃弗爾（Anton Wolfler）。
對(duì)于霍爾斯特德來說，此次穿梭于柏林、哈雷、蘇黎世、倫敦和維也納之間的旋風(fēng)之旅，是一場(chǎng)知識(shí)的洗禮。當(dāng)他于80年代初回到紐約工作時(shí)，李斯特的石炭酸噴劑、沃弗爾對(duì)癌癥外科的早期嘗試、比爾羅特神奇的腹部手術(shù)……這些旅途中見識(shí)的理念在他的內(nèi)心不斷翻滾，深受鼓舞與啟發(fā)。他忘我地投身于工作中，奔波在羅斯福醫(yī)院（Roosevelt Hospital）、哥倫比亞大學(xué)內(nèi)科與外科學(xué)院、貝爾維尤醫(yī)院、錢伯斯醫(yī)院（Chambers Hospital）等各大醫(yī)院之間，為患者進(jìn)行手術(shù)?；魻査固氐聻槿舜竽憽⒏挥袆?chuàng)造力、個(gè)性果斷，對(duì)自己的技術(shù)信心滿滿。1882年，他在餐桌上為他的母親移除感染的膽囊，成功地完成了美國(guó)歷史上首例膽囊移除手術(shù)。接著他又因姐姐產(chǎn)后大出血，被匆忙喚來診治，他將自己的血液輸入姐姐體內(nèi)，救了她的命（那時(shí)候他對(duì)血液配型毫無(wú)概念，不過幸運(yùn)的是姐弟兩人的血型完全匹配）。
1884年，在其紐約的事業(yè)正處于黃金時(shí)期的霍爾斯特德讀到了一篇有關(guān)新型手術(shù)麻醉劑——可卡因的論文。當(dāng)年在哈雷福克曼的診所中，他曾看到德國(guó)醫(yī)生做手術(shù)時(shí)使用過這種藥物；它便宜好用、易于配量，是外科麻醉中的“快餐”。這激起了霍爾斯特德的實(shí)驗(yàn)好奇心，他開始為自己注射這種藥物，為的是在麻醉患者以實(shí)施大手術(shù)之前，親身檢測(cè)藥效。他發(fā)現(xiàn)可卡因所產(chǎn)生的效用，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止是暫時(shí)的麻痹而已；它還增強(qiáng)了霍爾斯特德不知疲倦的本能，助長(zhǎng)了他原本就狂熱的活力。正如一個(gè)觀察者所說，霍爾斯特德的頭腦變得“越來越清晰、不知疲倦，不想也不能入睡”。霍爾斯特德似乎征服了他作為凡人所有的缺點(diǎn)——對(duì)睡眠的需求、精力疲憊和虛無(wú)幻滅。他焦躁興奮的人格終于找到了完美的藥理配方。
在接下來的五年里，盡管霍爾斯特德對(duì)可卡因的依賴程度越陷越深，但作為一名青年才俊，他在紐約的醫(yī)療事業(yè)仍然如日中天。他以無(wú)與倫比的克己和自律盡力控制自己的藥癮（據(jù)報(bào)道，到了晚上，他會(huì)在床邊觸手可及之處放一瓶未開封的可卡因，不斷地用藥物來考驗(yàn)自己的毅力）。但是他的藥癮經(jīng)常復(fù)發(fā)，并且來勢(shì)洶洶，已無(wú)法完全戒掉。他主動(dòng)進(jìn)入了坐落于普羅維登斯（Providence）的巴特勒療養(yǎng)院（Butler sanatorium），在那里用嗎啡治療他的可卡因藥癮——這本質(zhì)上不過是以毒攻毒，毒之更甚而已。1889年，深陷在這兩種高度上癮的藥物之間的霍爾斯特德（但他在紐約的外科診的工作所仍然成績(jī)顯赫），受聘到由著名內(nèi)科醫(yī)生威廉姆·韋爾契（William Welch）新建的約翰·霍普金斯醫(yī)院（Johns Hopkins Hospital）。韋爾契一方面是要開辦一個(gè)新的外科部，另一方面也是要他從紐約那個(gè)孤立隔絕、過度勞累、用藥成癮的世界中擺脫出來。
霍普金斯醫(yī)院原本是要改變霍爾斯特德，也確實(shí)取得了效果。霍爾斯特德一改之前好社交、外向的生活，一下子陷入了封閉而隱秘的帝國(guó)中，這里一切都控制有序，清新、美好。他為年輕的住院醫(yī)生啟動(dòng)了一項(xiàng)令人驚嘆的訓(xùn)練計(jì)劃，要用自己的想法塑造他們——對(duì)他們選擇這個(gè)超出常人的職業(yè)，實(shí)行非凡的啟蒙，強(qiáng)調(diào)英雄主義、忘我、勤勉并且不知疲倦（1904年，他寫道，“有人會(huì)反對(duì)，說學(xué)習(xí)期過長(zhǎng)，將導(dǎo)致年輕醫(yī)生的怠惰”，但是“這些職位原本就不是給那些輕易厭學(xué)的人準(zhǔn)備的”）?；魻査固氐氯⒘怂?jīng)的護(hù)士長(zhǎng)凱若琳·漢普頓（Caroline Hampton），住在山頂上一座不規(guī)則的三層豪宅（他的一名學(xué)生曾描述其居所“冰冷如石，不宜居住”），夫婦兩人各居一層。他們沒有子女，不喜社交，為人刻板，以隱匿聞名，夫婦倆以豢養(yǎng)優(yōu)種馬和純種臘腸犬為樂?；魻査固氐氯耘f深度沉迷于嗎啡，但是他嚴(yán)格地按計(jì)劃控制服用劑量，連他最親近的學(xué)生都沒有察覺。這對(duì)夫婦盡力遠(yuǎn)離巴爾的摩的社交界。若有造訪者不期而至，他們就吩咐女傭告知來訪者，霍爾斯特德夫婦不在家。
這種規(guī)律的生活節(jié)奏使霍爾斯特德遠(yuǎn)離塵囂，得以全力以赴地對(duì)抗乳腺癌。在哈雷的?？寺\所，霍爾斯特德曾目睹德國(guó)外科醫(yī)生以日趨精湛的技術(shù)對(duì)患者施行激進(jìn)的乳腺腫瘤切除手術(shù)。不過霍爾斯特德知道，?？寺霰诹恕词故中g(shù)范圍越來越大，越來越徹底，乳腺癌仍會(huì)復(fù)發(fā)，最終會(huì)在術(shù)后數(shù)月甚至幾年內(nèi)再度復(fù)發(fā)。
是什么導(dǎo)致這種舊病重發(fā)呢？1860年，英國(guó)倫敦圣盧克醫(yī)院里（St. Luke's Hospital）的外科醫(yī)生查爾斯·摩爾（Charles Moore）也注意到了這些惱人的局部復(fù)發(fā)。一次又一次的失敗令他沮喪；他開始用微小的黑點(diǎn)在乳腺繪圖上記錄下每一次復(fù)發(fā)的解剖學(xué)構(gòu)造，標(biāo)示原始腫瘤的發(fā)生位置、手術(shù)的精確范圍和癌癥復(fù)發(fā)的位置，創(chuàng)造出了具有歷史意義的癌癥復(fù)發(fā)記錄法。令摩爾吃驚的是，隨著一點(diǎn)一點(diǎn)地描畫，浮現(xiàn)出一種模式——復(fù)發(fā)的位置恰恰多聚集在最初的手術(shù)邊緣，好像手術(shù)未能清理完全，殘留下來的癌細(xì)胞又卷土重來。摩爾總結(jié)道：“乳腺癌手術(shù)必須要徹底仔細(xì)地清除整個(gè)器官……術(shù)后癌癥的原位復(fù)發(fā)是因?yàn)樵l(fā)腫瘤殘余繼續(xù)生長(zhǎng)所致?！?/p>
摩爾的假設(shè)有一個(gè)明顯的推論：如果乳腺癌的復(fù)發(fā)是因?yàn)樽畛跏中g(shù)時(shí)切除不徹底，那么顯然在初次手術(shù)時(shí)，就應(yīng)該切除更多的乳腺組織。既然摘除的邊界是癥結(jié)的所在，那么為什么不擴(kuò)大手術(shù)范圍呢？摩爾強(qiáng)調(diào)，外科醫(yī)生試圖在手術(shù)中寬待女性患者，不令她們外形損毀，實(shí)在是“婦人之仁”，這會(huì)讓癌癥得以從刀下逃脫。在德國(guó)，霍爾斯特德看到?？寺粌H僅在手術(shù)中摘除了乳腺，而且還切除了乳房下方薄薄一層像扇子一樣的胸小肌，為的是徹底根除細(xì)微的癌細(xì)胞殘余。
霍爾斯特德把這種思路更向前推進(jìn)了一步。?？寺采狭艘欢聣?，但霍爾斯特德準(zhǔn)備打穿這堵墻。他不打算切除功能不大的胸小肌，而是決定向胸腔的更深處挖掘，切除負(fù)責(zé)肩膀和手臂運(yùn)動(dòng)的胸大肌。這一創(chuàng)新不只霍爾斯特德想到了，紐約的一位外科醫(yī)生威利·梅耶（Willy Meyer）在90年代也獨(dú)立完成了同樣的手術(shù)?；魻査固氐掳堰@一舉措稱為“根治性乳房切除術(shù)”，其中“根治性”（radical）一詞取自拉丁語(yǔ)“根”（root）的意思；他要把癌癥連根拔起。
但是霍爾斯特德顯然鄙視“婦人之仁”手術(shù)方式的，他的手術(shù)并未止步于胸大肌。癌癥在他的根治性乳房切除術(shù)下仍然復(fù)發(fā)，于是他將切除部位深入到了胸腔。到了1898年，霍爾斯特德的乳房切除術(shù)開始了他所聲稱的“一個(gè)更根治性的”轉(zhuǎn)變——這時(shí)，他開始切除鎖骨，直達(dá)其下方的一小簇淋巴結(jié)。他在一次外科會(huì)議上宣布，“我們幾乎無(wú)一例外地清除了鎖骨下窩”，并且強(qiáng)調(diào)保守的非根治性手術(shù)處理乳腺癌是“切不干凈的”。
在霍普金斯醫(yī)院，霍爾斯特德的學(xué)生們孜孜以求，爭(zhēng)相開創(chuàng)手術(shù)技術(shù)以趕超自己的老師。約瑟夫·布萊德格（Joseph Bloodgood）是霍爾斯特德培養(yǎng)的第一批住院醫(yī)生中的一員，他已經(jīng)開始探索從脖頸處開刀，切除一串位于鎖骨上的腺體。另一位明星弟子哈維·庫(kù)興（Harvey Cushing）甚至“切除了前縱隔”——深埋在胸腔里的淋巴結(jié)?；魻査固氐伦⒁獾?，“不久的將來，我們可以在一些重大的手術(shù)中切除縱隔腔內(nèi)的組織”。一場(chǎng)恐怖的“馬拉松”就此展開。霍爾斯特德和他的學(xué)生們，寧愿切除身體的整個(gè)組織，也不愿面對(duì)癌癥的復(fù)發(fā)。在歐洲，一名外科醫(yī)生為一名患乳腺癌的婦女切除了三根肋骨和胸腔內(nèi)的其他組織，并截去了一側(cè)的肩膀和鎖骨。
霍爾斯特德承認(rèn)自己的手術(shù)是一種“肉刑”，乳房切除術(shù)牽連甚廣，永久地?fù)p毀了患者的形體。隨著胸大肌的切除，肩膀向內(nèi)凹陷，就像一直在聳肩一樣，手臂永遠(yuǎn)不可能向前伸或向側(cè)展開。切除腋窩下面的淋巴結(jié)，往往會(huì)破壞淋巴液的流通，使得手臂因液體累積而腫得像大象腿一般，他把這種情況生動(dòng)地稱作“外科象皮腫”。手術(shù)后，患者們通常需要幾個(gè)月、甚至幾年才能復(fù)原。然而霍爾斯特德認(rèn)為這些后果是可以接受的，就像是在一場(chǎng)全面的戰(zhàn)爭(zhēng)中，傷殘是無(wú)法避免的。但霍爾斯特德也流露出對(duì)患者真摯的關(guān)懷，在描述90年代所做的創(chuàng)口深至脖頸的手術(shù)時(shí)，他寫道：“患者是一位年輕小姐，我真不愿毀壞她的外形?！痹谒氖中g(shù)筆記中，除了潦草地記錄手術(shù)結(jié)果，還有一些個(gè)人備忘錄，用語(yǔ)溫柔，宛如一位慈父。在某一病例結(jié)案后他寫道，“手臂運(yùn)用自如，都可以伐木了……無(wú)腫大”，在另一個(gè)案例的頁(yè)邊記下：“已婚，有四個(gè)孩子?！?/p>
但是，霍爾斯特德的乳房切除術(shù)真的能挽救生命嗎？根治性切除手術(shù)真能治愈乳腺癌嗎？被他非?！安磺樵笟巍钡哪俏荒贻p女性，真的從損毀肢體的手術(shù)中受益了嗎？
在回答這些問題之前，有必要先了解一下根治性乳房切除術(shù)盛行的社會(huì)環(huán)境。19世紀(jì)70年代，霍爾斯特德遠(yuǎn)赴歐洲向大師們學(xué)習(xí)時(shí)，外科學(xué)剛剛擺脫了稚嫩的青春期。到了1898年，它已經(jīng)搖身一變，成為一個(gè)自信滿滿的學(xué)科，陶醉于自己的技術(shù)能力，優(yōu)秀的外科醫(yī)生儼然將自己當(dāng)成了表演家。他們把手術(shù)室稱作“手術(shù)劇場(chǎng)”，把手術(shù)當(dāng)作一場(chǎng)精心準(zhǔn)備的表演，一群緊張而安靜的觀眾在劇場(chǎng)上方觀看這場(chǎng)演出。1898年，一位觀眾寫道，觀看霍爾斯特德的手術(shù)就像在觀賞“一位藝術(shù)家與患者的親密接觸，抑或一位威尼斯風(fēng)格或佛羅倫薩派凹雕師或是鑲嵌大師在展現(xiàn)其精湛的手藝”?；魻査固氐聵酚诮邮軄碜允中g(shù)的技術(shù)挑戰(zhàn)，努力要讓最難的病例得到最好的治愈效果，他寫道：“我發(fā)現(xiàn)自己傾向于切除大的（腫瘤）?！彼@是在用自己的手術(shù)刀，向癌癥宣戰(zhàn)。
但是手術(shù)立竿見影的技術(shù)性效果，并不能預(yù)示日后最終的成功或降低癌癥的復(fù)發(fā)能力?；魻査固氐碌氖中g(shù)可能像佛羅倫薩派鑲嵌師的技藝一樣精湛，但如果癌癥是一種緩慢復(fù)發(fā)性的疾病，那么即使霍爾斯特德用他凹雕般精準(zhǔn)的技術(shù)將其切除，恐怕對(duì)治愈癌癥來說仍然是不夠的。為了證明霍爾斯特德到底是否真正地治愈過乳腺癌，人們應(yīng)該不只觀察短期存活情況，或觀察五到十個(gè)月的存活期，而更應(yīng)該追蹤五到十年后的存活狀況。
要檢驗(yàn)手術(shù)效果，必須對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤檢驗(yàn)。因此，90年代中期，霍爾斯特德的事業(yè)達(dá)到巔峰，他開始收集長(zhǎng)期的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，以表明自己的手術(shù)是最優(yōu)選擇。此時(shí)，根治性乳房切除術(shù)已經(jīng)做了十幾年。霍爾斯特德已經(jīng)做了多例手術(shù)，切除的腫瘤足夠他在霍普金斯醫(yī)院建立一個(gè)“癌癥倉(cāng)庫(kù)”。
霍爾斯特德的“根治性手術(shù)理論”幾乎可以肯定是正確的——量敵從寬。即使是對(duì)小腫瘤，采取攻擊性的局部手術(shù)也是治愈癌癥的最佳方法，但在概念上卻犯了一個(gè)大錯(cuò)誤。試想，人群中乳腺癌的發(fā)病率是固定的，比如每年里有1%的人患病。然而，腫瘤從一開始表現(xiàn)出的情況就各不相同。有些女性在診斷出乳腺癌時(shí)，腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到乳房之外，轉(zhuǎn)移到了骨骼、肺和肝臟中。而在其他女性身上，癌癥僅局限在乳房范圍之內(nèi)，或只在乳房及少數(shù)淋巴結(jié)內(nèi)，尚屬于局部疾病。
現(xiàn)在，霍爾斯特德拿著手術(shù)刀和縫合線，置身在這群人當(dāng)中，準(zhǔn)備好為任何患有乳腺癌的患者實(shí)施根治性乳房切除術(shù)。顯然，霍爾斯特德治愈乳腺癌患者的能力取決于癌癥的類型，即他面對(duì)的是哪一階段的乳腺癌。無(wú)論霍爾斯特德多么積極、一絲不留地摘除了腫瘤，根治性切除術(shù)也不能拯救患有轉(zhuǎn)移性癌癥的婦女，因?yàn)樗齻凅w內(nèi)的癌癥已非局部問題。相反，患有局部癌癥的女性，的確受益于手術(shù)治療——但是對(duì)這種患者來說，并不用太激烈的手段，只要使用局部乳房切除術(shù)，就會(huì)取得一樣好的效果。因此，霍爾斯特德的根治性乳房切除術(shù)在兩種情況下都不適用——對(duì)于轉(zhuǎn)移性的癌癥，這種手術(shù)先天不足；而對(duì)于局部性癌癥，這種方法又太過激。在這兩種情況下，女性患者都要被迫接受一場(chǎng)不分青紅皂白、毀形損體的病態(tài)手術(shù)。對(duì)局部患者來說，手術(shù)范圍太大，時(shí)機(jī)過早；對(duì)轉(zhuǎn)移性癌癥患者而言，卻又范圍太小、時(shí)機(jī)太遲。
1898年4月19日，霍爾斯特德出席了在新奧爾良舉行的美國(guó)外科協(xié)會(huì)（American Surgical Association）年會(huì)。第二天，在一群安靜而熱切的外科醫(yī)生面前，霍爾斯特德帶著令人期盼的數(shù)據(jù)和圖表走上講臺(tái)。乍看之下，他的觀察結(jié)果令人震驚：在防止局部病癥復(fù)發(fā)方面，他的乳房切除術(shù)的效果比其他外科醫(yī)生的手術(shù)都好。在巴爾的摩，霍爾斯特德已經(jīng)將局部復(fù)發(fā)率縮小到僅有百分之幾，較之于福克曼或比爾羅特的復(fù)發(fā)率已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。就像霍爾斯特德自己承諾的那樣，他似乎已經(jīng)把癌癥連根拔起。
但是如果再仔細(xì)觀察一下，就會(huì)發(fā)現(xiàn)癌癥并未被根除。真正治愈乳腺癌的例證讓人大為失望。76位乳腺癌患者在采取“根治切除法”之后，只有40位活過了3年。36位（近一半的患者）在術(shù)后不到3年就死于被認(rèn)為已經(jīng)從體內(nèi)“根除了”的癌癥。
但是，霍爾斯特德及其弟子們?nèi)匀绘?zhèn)定自若。他們并未回答這些數(shù)據(jù)所反映出的問題——根治性乳房切除術(shù)真的能延長(zhǎng)生命嗎？而是更加固執(zhí)地堅(jiān)持自己的理論?；魻査固氐略谛聤W爾良強(qiáng)調(diào)，外科醫(yī)生應(yīng)該“在每一次手術(shù)中都切除至頸部”。當(dāng)其他人覺得有理由保持謹(jǐn)慎時(shí)，霍爾斯特德卻只看到機(jī)遇：“我看不出頸部切除為什么會(huì)比切除到腋下更嚴(yán)重。頸部也可以像腋下一樣被清理干凈?！?/p>
1907年的夏天，霍爾斯特德向華盛頓的美國(guó)外科協(xié)會(huì)提供了更多數(shù)據(jù)。根據(jù)術(shù)前患者腫瘤是否轉(zhuǎn)移到腋下或頸部的淋巴結(jié)中，他把患者分為三組。從他提出的生存分析表上可以看出一個(gè)明顯的模式：60位腋下和頸部淋巴結(jié)無(wú)癌的患者當(dāng)中，有45例乳腺癌患者術(shù)后存活超過5年，相當(dāng)可觀；而40位具有這樣癌變淋巴結(jié)的患者當(dāng)中，僅有3位幸存。
簡(jiǎn)而言之，乳腺癌患者最終能否幸存，跟醫(yī)生對(duì)乳房進(jìn)行多大范圍的手術(shù)，幾乎沒什么關(guān)系，它只取決于術(shù)前癌癥在多大范圍內(nèi)擴(kuò)散。強(qiáng)烈反對(duì)根治手術(shù)法的批評(píng)者喬治·奎爾（George Crile）后來說，“如果一種疾病已經(jīng)嚴(yán)重到必須要切除所有肌肉才能根除腫瘤，那么這就意味著，疾病已經(jīng)擴(kuò)散到整個(gè)身體了”。這使得整個(gè)手術(shù)失去了意義。
但是，如果說1907年霍爾斯特德已經(jīng)站到了這種認(rèn)知的門口，那么他還是斷然地選擇逃避，重彈自己的陳詞舊曲。他在一篇論文中提出：“即使沒有我們所提供的證據(jù)，我仍然認(rèn)為，外科醫(yī)生對(duì)很多病例都有義務(wù)進(jìn)行鎖骨上的手術(shù)?！钡沁@時(shí)，乳腺癌治療日新月異的發(fā)展令他筋疲力盡。試驗(yàn)、表格、圖示從來都不是他的強(qiáng)項(xiàng)；他是外科醫(yī)生，不是記賬先生。他寫道：“對(duì)于乳腺癌，尤其如此——如果一位外科醫(yī)生有興趣提供最好的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，那么他大可自便?！边@一論調(diào)按照霍爾斯特德的行事標(biāo)準(zhǔn)，幾乎可以說相當(dāng)粗魯。這也反映出霍爾斯特德日益懷疑自己的手術(shù)結(jié)果能否經(jīng)得起檢驗(yàn)。他本能地知道，自己越來越難以把握這種不定形的疾病，對(duì)它的理解漸行漸遠(yuǎn)。1907年的論文是霍爾斯特德的最后一篇，也是最全面的一篇討論乳腺癌的文章。他期待一個(gè)全新的、開放的解剖學(xué)遠(yuǎn)景，能讓他平靜地施展自己卓越的手術(shù)技能，而不用像現(xiàn)在這樣爭(zhēng)論來爭(zhēng)論去，對(duì)手術(shù)結(jié)果再三衡量?；魻査固氐聫奈磽碛羞^完美的臨床風(fēng)度，他一頭扎進(jìn)了與世隔絕的手術(shù)室和宅邸里冰冷寬闊的圖書室。他把注意力轉(zhuǎn)向了其他器官——胸腔、甲狀腺和重要的動(dòng)脈組織；在這些部位，他繼續(xù)進(jìn)行杰出的手術(shù)革新。但是霍爾斯特德再也沒有寫過學(xué)術(shù)性文章來分析那以他賴以為名、宏大又不乏瑕疵的手術(shù)。
在1891年到1907年這狂熱的16年里，根治性乳房切除術(shù)從最初巴爾的摩的悄然萌芽，發(fā)展成為全美各大外科會(huì)議的焦點(diǎn)話題，人們對(duì)癌癥治療的探索向前跨越了一大步，但也向后倒退了一大步?；魻査固氐潞翢o(wú)疑問地證明了在技術(shù)上施行大范圍、精準(zhǔn)的外科手術(shù)治療乳腺癌是可行的。這樣的手術(shù)，可以大幅度降低該種致命疾病局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，霍爾斯特德絞盡腦汁卻也無(wú)法證明的事實(shí)，更讓人深思。經(jīng)過近20年的數(shù)據(jù)收集，在一次又一次會(huì)議中被吹捧、贊揚(yáng)、分析、再分析之后，根治術(shù)在“治愈”癌癥方面的可靠性仍然未能完全確立。即使再多的手術(shù)，也并沒有帶來更有效的治療。
然而，這些不確定因素并不能阻止其他外科醫(yī)生采用激進(jìn)的手術(shù)?！案沃髁x”成為了一種心理上的執(zhí)念，深深地扎根于癌癥手術(shù)中。就連“根治”一詞在概念上也是個(gè)誘人的陷阱?；魻査固氐掠眠@個(gè)詞，本希望他的手術(shù)能挖掘出深埋地下的腫瘤根源。但這個(gè)詞也意味著“激進(jìn)”、“創(chuàng)新”、“大膽”，并且正因?yàn)檫@樣的意義才勾起了患者的想象力。畢竟無(wú)論男女，誰(shuí)面對(duì)癌癥時(shí)愿意選擇非根治性或“保守的”手術(shù)呢？
事實(shí)上，“根治主義”之所以會(huì)變成主流，不只是取決于外科醫(yī)生如何看待癌癥，也取決于醫(yī)生如何自我定位。一位歷史學(xué)家寫道：“由于沒有受到來自其他方面的反對(duì)，因此也就沒有什么能聚眾阻礙它的去路，于是根治性外科手術(shù)的應(yīng)用很快固化為教條?！碑?dāng)英雄式的手術(shù)沒有達(dá)到預(yù)期時(shí)，一些外科醫(yī)生便開始完全推卸治愈癌癥的責(zé)任。1931年，在巴爾的摩會(huì)議上，霍爾斯特德門下的一位醫(yī)生宣布：“毋庸置疑，如果手術(shù)操作幾近完美，那么病情或許能局部治愈。而這也是外科醫(yī)生必須擔(dān)當(dāng)?shù)奈ㄒ回?zé)任?！睋Q句話說，最好的外科醫(yī)生能做的，就是完成一場(chǎng)技術(shù)上最完美的手術(shù)。至于是否治愈癌癥，則是其他人的問題。
“越是根除，效果越好?！痹谶@種旗號(hào)下，手術(shù)朝著越來越無(wú)畏、激進(jìn)的極端路線發(fā)展。這正反映了20世紀(jì)30年代早期外科學(xué)的總體思路。在紐約，外科醫(yī)生亞歷山大·布朗希威格（Alexander Brunschwig）發(fā)明了一項(xiàng)治療宮頸癌的手術(shù)，叫作“完全盆腔清除術(shù)”。這種治療法極其艱難且消耗體力，即使是最得霍爾斯特德真?zhèn)鞯耐饪漆t(yī)生，也需要在手術(shù)中暫停休息、更換姿勢(shì)。紐約外科醫(yī)生喬治·派克（George Pack）的綽號(hào)就是“派克小刀”【“Pack the Knife”，名字仿照一首流行歌曲——《邁克小刀》（Mack the Knife）】，形容這位外科醫(yī)生好像與他最鐘愛的手術(shù)工具人刀合一，好像某種人首馬身的怪物。
此時(shí)，治愈癌癥的可能性還為時(shí)尚早。1929年，一位英國(guó)外科醫(yī)生寫道：“從廣義上來講，手術(shù)的可行性取決于‘病灶是否能切除’而不是‘切除病灶能否治愈患者’？”往往是如果患者沒有死在手術(shù)中，醫(yī)生就會(huì)認(rèn)為自己已經(jīng)很走運(yùn)了。1933年，一群外科醫(yī)生在一場(chǎng)冷漠的關(guān)于胃癌的討論會(huì)之后，得出結(jié)論：“阿拉伯古語(yǔ)有云：沒治死許多患者的醫(yī)生就不能成為醫(yī)生。作為從事胃癌手術(shù)的外科醫(yī)生，我們必須謹(jǐn)記這一點(diǎn)?！?/p>
歸納出這樣顛覆希波克拉底誓言的邏輯【希波克拉底宣誓：我愿以自身判斷力所及，遵守這一誓約。凡教給我醫(yī)術(shù)的人，我應(yīng)像尊敬自己的父母一樣，尊敬他……我愿在我的判斷力所及的范圍內(nèi)，盡我的能力，遵守為患者謀利益的道德原則，并杜絕一切墮落及害人的行為……為他們謀幸福是我惟一的目的……我遵守以上誓言，目的在于讓醫(yī)神阿波羅、埃斯克雷彼斯及天地諸神賜給我生命與醫(yī)術(shù)上的無(wú)上光榮；一旦我違背了自己的誓言，請(qǐng)求天地諸神給我最嚴(yán)厲的懲罰！——編者注】——要么是出于極端的絕望，要么是出于無(wú)可救藥的樂觀。在20世紀(jì)30年代，癌癥手術(shù)的鐘擺絕望地在兩個(gè)極端之間來回?fù)u擺。而霍爾斯特德、布朗希威格和派克仍堅(jiān)持大范圍手術(shù)，因?yàn)樗麄冇芍缘叵嘈胚@樣可以解除癌癥的可怕征兆。但是，他們?nèi)狈φ?guī)的證據(jù)，固守于自己的信念，一意孤行。因此他們的證據(jù)也變得無(wú)關(guān)宏旨，檢驗(yàn)也難以進(jìn)行。醫(yī)生們?cè)绞菬崆械叵嘈潘麄兊氖中g(shù)初衷善良，就越是難以將其付諸正式的科學(xué)檢驗(yàn)。因此，根治性手術(shù)的邏輯一直在原地轉(zhuǎn)圈，停滯不前，長(zhǎng)達(dá)近一個(gè)世紀(jì)之久。
與根治性手術(shù)的誘惑力相比，那些不那么激進(jìn)的癌癥外科治療手段雖取得了重大進(jìn)展，但仍顯得黯然無(wú)光。霍爾斯特德的學(xué)生們開枝散葉，各當(dāng)一面，研究探索切除癌癥的新方法。每個(gè)人都被“分配”了某個(gè)器官的研究課題?；魻査固氐聦?duì)其英雄式的外科訓(xùn)練項(xiàng)目抱有極大的信心，他相信無(wú)論在哪個(gè)器官系統(tǒng)中，他的學(xué)生都能對(duì)抗和消滅癌癥。1897年，在霍普金斯醫(yī)院的走廊上，霍爾斯特德攔住了一位年輕的外科住院醫(yī)生——休·漢普頓·楊（Hugh Hampton Young），邀請(qǐng)他擔(dān)任一個(gè)新成立的泌尿外科的主任。楊以他對(duì)泌尿外科一無(wú)所知進(jìn)行了回絕?！拔抑滥悴⒉涣私?，但我們相信你可以學(xué)。”霍爾斯特德僅這樣簡(jiǎn)短地回答后就走開了。
楊被霍爾斯特德的信任所鼓舞，開始深入鉆研泌尿系統(tǒng)癌癥——前列腺癌、腎癌、膀胱癌。1904年，由霍爾斯特德做助手，楊成功地設(shè)計(jì)了通過切除整個(gè)前列腺治療前列腺癌的手術(shù)。盡管手術(shù)按照霍爾斯特德的傳統(tǒng)被命名為“根治性前列腺切除術(shù)”（Prostatectomy），但相比之下，楊的手術(shù)還是較為保守，并未去除肌肉、淋巴結(jié)或骨頭等其他組織。他保留了根治性手術(shù)中器官整體切除的概念，但并未掏空骨盆腔，也未除去尿道和膀胱（這種手術(shù)的改良方案至今仍沿用于切除原位前列腺癌，很多前列腺癌癥患者因此得到治愈）。
霍爾斯特德的學(xué)生、外科主治醫(yī)生哈維·庫(kù)興，則致力于腦部手術(shù)研究。在20世紀(jì)早期，庫(kù)興已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了頗具獨(dú)創(chuàng)性的清除腦瘤的外科手術(shù)方法，甚至可以治療臭名昭著的惡性膠質(zhì)瘤。這種腫瘤與血管混雜交錯(cuò)，隨時(shí)會(huì)大出血；再例如腦膜瘤，它被腦中一些脆弱而重要的結(jié)構(gòu)像鞘一樣包裹著。與楊一樣，庫(kù)興繼承了霍爾斯特德精湛的手術(shù)技藝——“緩緩地將腦組織與腫瘤分離，一點(diǎn)一點(diǎn)地操作，不斷用扁平擰干的溫?zé)崦藁▔|控制滲血”。但是，他沒有秉承老師對(duì)根治性手術(shù)的嗜好。事實(shí)上，庫(kù)興發(fā)現(xiàn)腦瘤的根治性手術(shù)操作不僅困難，而且不可想象：即使外科醫(yī)生希望這樣做，也不可能切除整個(gè)腦部。
1933年，圣路易斯巴恩醫(yī)院（Barnes Hospital in St. Louis）的另外一位外科手術(shù)創(chuàng)新者艾伐茲·格雷厄姆（Evarts Graham）首創(chuàng)了一種手術(shù)方法，即結(jié)合之前切除受結(jié)核感染的肺部手術(shù)，摘除了肺部腫瘤。格雷厄姆也保留了霍氏手術(shù)的基本精神：仔細(xì)地切除整個(gè)器官以及腫瘤周邊的大片組織，以防止局部復(fù)發(fā)。但是他盡力回避一些陷阱，抵抗住誘惑不去切除更多的其他組織，如遍布胸腔、主血管的淋巴結(jié)，或是氣管和食道周圍的連接筋膜，而只切除了癌變的肺部，盡可能地保持病體的完整。
即便如此，外科醫(yī)生仍難以擺脫霍氏理論的影響，超越霍氏王國(guó)，他們對(duì)非根治性手術(shù)的嘗試大加鞭笞。如果手術(shù)不能不遺余力地清除癌癥，那么它就會(huì)被鄙視為“敷衍的手術(shù)”。做這種敷衍的手術(shù)，就是屈從于“婦人之仁”這種往日的短見，而這也正是整整一代外科醫(yī)生都在力求摒棄的。
堅(jiān)硬的射線管與微弱的光
我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)（X射線）可治愈疾病。
——《洛杉磯時(shí)報(bào)》
（Los Angeles Times）
1902年4月6日
為了用實(shí)例說明（X射線的破壞性），讓我們回想一下，在美國(guó)X射線醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作的先驅(qū)們，幾乎都死于由射線灼傷引發(fā)的癌癥。
——《華盛頓郵報(bào)》，1945年
1895年10月下旬，霍爾斯特德在巴爾的摩公布根治性乳房切除術(shù)之后，才過了短短的幾個(gè)月，德國(guó)維爾茨堡學(xué)院（Würzburg Institute）的一位講師威廉·倫琴（Wilhelm Rntgen）在研究射線管時(shí)，發(fā)現(xiàn)了一種奇怪的泄露現(xiàn)象（射線管是一個(gè)真空管，能夠從一端電極向另一端發(fā)射電子束）。該放射線能量強(qiáng)勁，但肉眼卻無(wú)法察覺，它能穿透多層涂黑的硬紙板，并且在偶置于房間實(shí)驗(yàn)臺(tái)的鋇屏上留下白色磷光性光暈。
倫琴急忙把自己的妻子安娜叫進(jìn)實(shí)驗(yàn)室，把她的手放在射線源和感光片之間。射線穿透她的手掌，在感光片上顯示出她的手骨和金屬婚戒的輪廓，就像透過魔鏡看到了手的內(nèi)部構(gòu)造。安娜說：“我看到了自己死亡的樣子。”但她的丈夫卻看到了別的東西——一種強(qiáng)大得幾乎可以穿透所有活體組織的能量。倫琴把他發(fā)現(xiàn)的這種光叫作“X射線”。
剛開始，人們把X射線視為一種射線管產(chǎn)生的人造能量怪象。但1896年，就在倫琴發(fā)現(xiàn)X射線幾個(gè)月之后，一位知道倫琴研究成果的法國(guó)化學(xué)家亨利·貝克勒爾（Henri Becquerel），發(fā)現(xiàn)一些天然物質(zhì)會(huì)自主釋放性質(zhì)類似X射線的隱形射線，這其中就包括鈾。在巴黎，貝克勒爾的兩個(gè)朋友——年輕的物理學(xué)家和化學(xué)家比埃爾和瑪麗·居里（Pierre and Marie Curie）夫婦，也開始在自然界尋找更強(qiáng)大的化學(xué)放射線源。比埃爾和瑪麗相識(shí)在索邦大學(xué)，由于對(duì)磁力學(xué)有共同興趣而彼此吸引【當(dāng)時(shí)瑪麗叫瑪麗亞·斯可羅多夫斯卡（Maria Sklodowska），是一貧如洗的波蘭移民，居住在巴黎的一間小閣樓里】。19世紀(jì)80年代中期，比埃爾用微小的石英晶體制成了一個(gè)精巧的靜電計(jì)，能夠計(jì)量出極小劑量的能量。瑪麗用這件儀器證明，即使微乎其微的鈾礦石輻射也可以量化。有了這種測(cè)量輻射性的新設(shè)備，居里夫婦猶如狩獵一般，開始搜尋新的放射線源。由此，又一段不朽的科學(xué)發(fā)現(xiàn)之旅以計(jì)量展開。
在今天稱為捷克共和國(guó)的約赫姆塔爾（Joachimsthal）遍布泥炭的森林中，居里夫婦發(fā)現(xiàn)了一處廢棄礦，里面是如黑泥一般的瀝青鈾礦，其中存在一種比鈾更具放射性的新元素。居里夫婦開始著手蒸餾沼澤般的淤泥，以期待能“捕到”那個(gè)最純狀態(tài)的強(qiáng)勁放射源。在消耗了數(shù)噸瀝青鈾礦、400多噸洗滌用水以及數(shù)百桶蒸餾廢料后，他們終于在1902年提煉出了0.1克的新元素。這是一種金屬元素，位于元素周期表的遠(yuǎn)端。它在黑暗中自燃，發(fā)出幽幽的藍(lán)光，同時(shí)釋放出高強(qiáng)度的放射線。這種元素極其不穩(wěn)定，是一種介于能量與物質(zhì)之間奇特的嵌合體，也是可分解成能量的物質(zhì)。居里夫人稱這種新元素為“鐳”，取自希臘文的“光”。
鐳的巨大效能揭示了放射線出人意料的新特質(zhì)：X射線不僅可以攜帶輻射能量穿透人體組織，更能夠深入組織內(nèi)部釋放能量。倫琴能拍到妻子的手骨照片，是由于放射線的第一個(gè)性質(zhì)：X射線穿透了肌肉與骨骼，在膠片上留下這些組織的陰影。而相比之下，瑪麗·居里的手則受到了放射線第二種性質(zhì)的痛苦影響：她為了獲取更純的放射能，日復(fù)一日地反復(fù)蒸餾，將瀝青鈾礦濃縮到百萬(wàn)分之一的體積，結(jié)果手掌上的皮膚開始磨損、發(fā)黑、脫皮，好像組織從里往外地被燒焦一般。比埃爾只是將一瓶?jī)H幾毫克的鐳放在口袋里，射線輻射就穿透了身上厚厚的尼龍背心，在他胸前留下了永久的傷疤。有人曾在公開的展會(huì)上用未加防護(hù)措施的激光機(jī)器表演魔術(shù)，結(jié)果輻射外漏，使他的嘴唇起泡腫脹，臉頰皮膚和指甲也開始脫落。鐳最終灼傷了居里夫人的骨髓，導(dǎo)致她終生貧血。
雖然生物學(xué)家完全破解這些輻射效應(yīng)的機(jī)理，還要花費(fèi)數(shù)十年時(shí)間，但受到輻射損毀組織的范圍——皮膚、嘴唇、血液、牙齦、指甲，早已向我們提供了重要線索：鐳會(huì)腐蝕DNA。DNA是惰性分子，能夠抵抗大多數(shù)化學(xué)反應(yīng)，這一特點(diǎn)使它可保持遺傳信息的穩(wěn)定性。但X射線可以直接擊碎DNA鏈，或產(chǎn)生化學(xué)毒素進(jìn)而侵蝕DNA。面對(duì)這樣的破壞，細(xì)胞通常會(huì)死亡，或者更常見的是中斷分裂。因此，X射線優(yōu)先殺滅體內(nèi)分裂最旺盛的細(xì)胞，如皮膚、指甲、牙齦、血液這類組織細(xì)胞。
X射線選擇性殺滅快速分裂細(xì)胞的能力，受到了人們，特別是癌癥研究者的重視。就在倫琴發(fā)現(xiàn)X射線一年后的1896年，21歲的米埃爾·格拉比（Emil Grubbe）在芝加哥研讀醫(yī)學(xué)時(shí)突然靈光一閃，想到可用X射線來治療癌癥。格拉比富于冒險(xiǎn)精神，且極具創(chuàng)造力；他曾在芝加哥的一家生產(chǎn)真空X射線管的工廠工作，制作過一個(gè)可用于實(shí)驗(yàn)的真空管雛形。在工廠，格拉比發(fā)現(xiàn)整日曝露在X射線下的工人們，皮膚和指甲總是一層一層地剝落，他自己的手也漸漸腫脹開裂。由此他很快就聯(lián)想到細(xì)胞死亡與腫瘤的關(guān)系。
1896年3月29日，在位于芝加哥霍爾斯特德大街（這個(gè)街名與外科醫(yī)生霍爾斯特德無(wú)關(guān)）的一家射線管廠內(nèi)，格拉比臨時(shí)制作了一只X射線管，用來照射罹患乳腺癌的老年婦女羅絲·李（Rose Lee）。李在做了乳房切除手術(shù)后，癌癥仍舊復(fù)發(fā)，她的胸部長(zhǎng)出了一個(gè)巨大的腫瘤，令她十分痛苦。她被引薦給格拉比做最后一搏，更多的是為了滿足格拉比的實(shí)驗(yàn)好奇心，沒有奢望能取得任何臨床效果。格拉比翻遍了工廠，尋找可以遮住乳房其他部位的物件，卻連一片金屬板都沒找到。他只好用在一只中國(guó)茶罐的底部找到的鋁箔紙包裹住李的胸部。格拉比連續(xù)18個(gè)晚上，持續(xù)用射線對(duì)她的腫瘤進(jìn)行照射。治療過程十分痛苦，但小有成效。李的乳腺腫瘤發(fā)生了潰爛和緊縮，這是X射線治療史上第一例有文獻(xiàn)記載的局部反應(yīng)。但是在初次治療的幾個(gè)月之后，李開始出現(xiàn)眩暈和嘔吐感。她的惡性腫瘤已轉(zhuǎn)移到了脊柱、腦、肝等部位，不久就去世了。于是，格拉比又在無(wú)意中得出一項(xiàng)重要結(jié)論：X射線只可用于治療原位腫瘤，對(duì)于轉(zhuǎn)移后的腫瘤，效果微乎其微【癌癥的遷移位點(diǎn)偶爾也可用X射線進(jìn)行治療，但效果有限】治療效果雖然短暫，但格拉比仍然受到了鼓舞，他開始利用X射線去治療大量的原位癌患者。隨著X射線診室在歐洲和美國(guó)如雨后春筍般涌現(xiàn)出來，腫瘤醫(yī)學(xué)的一個(gè)新分支——放射腫瘤學(xué)，誕生了。到20世紀(jì)初，雖然距倫琴發(fā)現(xiàn)X射線尚不足十年，但醫(yī)生們對(duì)放療治愈癌癥可能性的狂熱卻不斷膨脹。1901年，一位芝加哥醫(yī)生評(píng)論道：“我完全看不出這個(gè)治療方法有什么局限性，我相信它絕對(duì)可以治愈所有類型的癌癥。”
1902年居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳之后，外科醫(yī)生已可憑恃比以前強(qiáng)烈數(shù)千倍的射線能量治療腫瘤。醫(yī)學(xué)界在一陣狂熱中，召開了各種關(guān)于高劑量放射療法的會(huì)議、成立各種學(xué)會(huì)。為了使原位病灶獲得更高劑量的X射線輻射，鐳被灌入金線，直接置入腫瘤內(nèi)部。外科醫(yī)生將氡片植入患者腹部治療腹內(nèi)腫瘤。到了20世紀(jì)三四十年代，美國(guó)出現(xiàn)了全國(guó)性的鐳生產(chǎn)過剩，以至于各類期刊的尾頁(yè)上都登有鐳的廣告，希望出售給一般人使用。與此同時(shí)，真空管技術(shù)也齊頭并進(jìn)。至50年代中期，形形色色的射線管可以向所有的癌組織投放高劑量的X輻射。
放射治療把癌癥醫(yī)學(xué)推進(jìn)到了一個(gè)載滿期望和危險(xiǎn)的原子時(shí)代。當(dāng)然，人們所使用的詞匯、圖像和隱喻都帶有原子力量直撲癌癥的強(qiáng)烈象征。如“粒子回旋加速器”、“超高壓輻射”、“線性加速器”、“中子束”。有人曾被要求將X射線治療想象成“被上百萬(wàn)個(gè)微小子彈的能量擊中”。另有人認(rèn)為放射線治療充滿了驚悚與恐懼，仿佛太空旅行一般：“患者被安置在氧氣艙內(nèi)的擔(dān)架上。由醫(yī)生、護(hù)士和技術(shù)人員六人組成的醫(yī)療小組在一旁穿梭忙碌。放射科醫(yī)生調(diào)整電子感應(yīng)加速器就位；將氧氣艙的門砰然關(guān)閉之后，技術(shù)人員向里面加壓注氧；保持滿壓15分鐘后……放射科醫(yī)生打開電子感應(yīng)加速器，對(duì)腫瘤進(jìn)行輻射，治療完畢，再用深海潛水模式給患者減壓，然后送往康復(fù)室?！?/p>
治療室塞滿了患者，群進(jìn)群出，來去匆匆，治療過程由閉路電視監(jiān)控，加壓、增氧、減壓，然后再將患者送回康復(fù)室，患者經(jīng)過了這番猛烈的放射性治療，猶如接受了一次無(wú)形的洗禮。
放療對(duì)于某些類型的癌癥，的確是一種福音。像外科手術(shù)這種方式一樣，輻射對(duì)消除原位限制性癌癥有顯著療效。在X射線下，乳腺腫瘤被摧毀，淋巴腫塊消融。一位患腦部腫瘤的女士從長(zhǎng)達(dá)一年的昏迷中醒來，竟能在病房里觀賞一場(chǎng)籃球賽。
但是就像手術(shù)療法一樣，放射治療也有其先天的不足。埃米爾·格拉比在最早期實(shí)驗(yàn)治療中，就已經(jīng)碰到了它的第一個(gè)局限：由于X射線只進(jìn)行局部照射，所以對(duì)于已轉(zhuǎn)移的腫瘤，治療效果有限【在某些情況下，放療可用于控制或緩解已轉(zhuǎn)移的腫瘤，但是極少能治愈】即便醫(yī)生可以把輻射劑量加大為2到4倍，但這仍無(wú)法轉(zhuǎn)化為更好的療效。相反，不加選擇地濫用照射，會(huì)使患者因劑量遠(yuǎn)超過人體耐受范圍而留下瘢痕、失明和灼傷。
X射線的第二個(gè)局限更是陰險(xiǎn)駭人——輻射造成癌變。X射線殺滅快速分裂細(xì)胞的特殊效應(yīng)（DNA損傷），也造成基因的致癌突變。在20世紀(jì)10年代居里夫婦發(fā)現(xiàn)鐳后不久，新澤西州一家名為“美國(guó)鐳”（U.S. Radium）的公司，將鐳與涂料混合制成了一種叫“昂達(dá)克”（Undark）的夜明涂料產(chǎn)品，它在夜晚可以散發(fā)出帶綠色的白光。雖然知道鐳有多種副作用，美國(guó)鐳公司還是促銷其昂達(dá)克用于鐘表的表盤，夸耀其為夜光表。繪制表盤是一種精密的手工技術(shù)活兒，因此從業(yè)員工一般都是雙手靈巧穩(wěn)健的年輕姑娘。她們被鼓勵(lì)在無(wú)防護(hù)的情況下使用這種夜明涂料，并且經(jīng)常用舌頭舔筆尖，以確保能在表盤上畫出精細(xì)的刻度。
不久，這些姑娘就開始抱怨下頜痛、疲勞，以及皮膚、牙齒出現(xiàn)問題。20年代末的醫(yī)學(xué)調(diào)查表明，她們下頜的骨頭已經(jīng)壞死，舌頭上留下了輻射疤痕，而且大多數(shù)都已經(jīng)患上慢性貧血癥（嚴(yán)重骨髓損傷的一種表現(xiàn)）。輻射測(cè)量?jī)x檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，一些婦女的身體竟能發(fā)出輻射。接下來的數(shù)十年，這些曝露于鐳輻射的工人身上迅速生出大量鐳放射線引發(fā)的腫瘤，包括肉瘤、白血病，以及骨、舌頭、頸部和下頜的腫瘤。1927年在新澤西，五名受到輻射嚴(yán)重影響的女孩，對(duì)美國(guó)鐳公司提出控訴，當(dāng)時(shí)媒體把這一群女孩稱為“鐳女郎”。她們之中雖尚無(wú)人患上癌癥，但她們一直遭受日益嚴(yán)重的鐳毒害，下頜、皮膚和牙齒已經(jīng)壞死。一年后，這件案子達(dá)成庭外和解，每個(gè)女孩得到10000美元的賠償金，以及每年600美元的生活費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)。但“賠償金”并未完全賠付，因?yàn)樵S多鐳女郎身體太虛弱，連上法院舉手宣誓的力氣都沒有，在案子得以解決后不久，她們就因白血病或其他癌癥而香消玉殞。
居里夫人于1934年7月因白血病去世。埃米爾·格拉比遭受的X射線輻射相對(duì)較弱，但也飽受長(zhǎng)期輻射的致命影響。到40年代中期，由于手骨壞死和壞疽，格拉比的手指被一根接一根地切除，以除掉壞死和長(zhǎng)疽的骨頭；他的臉也一再手術(shù)，切除因放射線誘發(fā)的腫瘤和癌變前的疣。1960年，85歲的格拉比于芝加哥去世，當(dāng)時(shí)有多種腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散到了全身。
對(duì)于癌癥的治療來說，放射療法處于復(fù)雜的十字路口：有時(shí)，放療可以治癌，有時(shí)又會(huì)致癌，這無(wú)疑給癌癥科學(xué)家最初的狂熱潑了一盆冷水。盡管輻射是一把無(wú)形的利刃，但它仍然是一把刀。而這把刀，無(wú)論多么靈巧和犀利，在抗癌的戰(zhàn)爭(zhēng)中也僅能止步于此了。人們需要一個(gè)更具分辨力的治療方法，特別是針對(duì)轉(zhuǎn)移性癌癥。
1932年，與霍爾斯特德同時(shí)代發(fā)明了根治性乳房切除術(shù)的紐約外科醫(yī)生威利·梅耶，受邀在美國(guó)外科協(xié)會(huì)年會(huì)上發(fā)言。梅耶當(dāng)時(shí)重病在床，明知自己已無(wú)法參加這個(gè)會(huì)議，還是準(zhǔn)備了一份簡(jiǎn)短的、僅有六段的演講詞，讓別人代為傳達(dá)。5月31日，在梅耶死后六星期，這封信在滿堂的外科醫(yī)生面前被大聲宣讀。他在信中坦承，癌癥醫(yī)學(xué)已經(jīng)走到了某種死胡同，亟待開辟新的方向。梅耶寫道：“如果在合適的根治性手術(shù)后，對(duì)每個(gè)病例都能夠進(jìn)行系統(tǒng)性的生物性術(shù)后治療，我們相信，大多數(shù)此類患者都可治愈。”
梅耶抓住了關(guān)于癌癥的一個(gè)深層原理——癌癥，即使是原位癌，也必然正在蓄勢(shì)等待從自身的桎梏中爆發(fā)而出。許多患者都是等到這個(gè)時(shí)候，才去尋求醫(yī)生的幫助，但為時(shí)晚矣，癌癥已經(jīng)擴(kuò)散，超出了外科手術(shù)的作用范圍，就像黑膽汁一樣四處流竄。這正像早在將近兩千年前，蓋倫就已經(jīng)生動(dòng)地預(yù)想到的一樣。
事實(shí)上，可能蓋倫終究還是正確的，就像德謨克利特（Democritus）偶然間得出的關(guān)于原子的警句，抑或像在人們發(fā)現(xiàn)星系之前的幾百年，伊拉斯謨（Erasmus）就做出了關(guān)于宇宙大爆炸的猜想一樣。當(dāng)然，蓋倫錯(cuò)認(rèn)了癌癥真正的起因——并沒有什么“黑色的膽汁”塞滿身體并在混亂中起泡形成腫瘤。但他以其夢(mèng)幻、本能的比擬說法，奇跡般地描述了癌癥的某些本質(zhì)。癌癥往往是一種體液疾病，它像螃蟹一般橫行霸道，并且四處流動(dòng)。它可以經(jīng)由無(wú)形的通道，從一個(gè)器官鉆進(jìn)另一個(gè)器官。正如蓋倫所理解的那樣，癌癥是一種系統(tǒng)性疾病。
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