国产一级a片免费看高清,亚洲熟女中文字幕在线视频,黄三级高清在线播放,免费黄色视频在线看

黃焰，左思，劉曉靜

解放軍第三〇七醫(yī)院

　　保乳手術(shù)是乳腺外科史上里程碑式的重要事件，基于對(duì)乳腺癌生物學(xué)的全新認(rèn)識(shí)和大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證實(shí)，早期乳腺癌保乳治療的安全性和療效與乳房全切術(shù)相同。在精準(zhǔn)醫(yī)療及多學(xué)科綜合治療模式下，患者獲得了更好的生命質(zhì)量和人文關(guān)懷。本文結(jié)合筆者團(tuán)隊(duì)的保乳經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保乳治療的發(fā)展及臨床問題做一扼要梳理。

通訊作者：黃焰，hy1963@126.com

原文參見：醫(yī)學(xué)與哲學(xué). 2018;39(11B):21-23,30.

　　來自中國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌發(fā)病率在女性惡性腫瘤高居榜首，且逐年上升，中國女性乳腺癌中位發(fā)病年齡較西方早10年【1,2】。由于篩查的普及，早期乳腺癌的比例呈增多趨勢(shì)。早期乳腺癌保乳治療在歐美已成為首選的標(biāo)準(zhǔn)治療，而國內(nèi)諸多因素包括患者、部分醫(yī)生對(duì)保乳治療安全性認(rèn)識(shí)的缺乏等，導(dǎo)致中國保乳率偏低。

　　1　保乳治療的理論依據(jù)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

　　Fisher通過一系列研究提出Alternative假說（備擇假說），認(rèn)為并非一定是腫瘤細(xì)胞先在淋巴結(jié)生長然后遠(yuǎn)處播散，在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的同時(shí)其他遠(yuǎn)處器官也可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，乳腺癌是一個(gè)系統(tǒng)性的疾病【3,4】。據(jù)此Fisher于1971年開始了著名的NSABP B-04研究【5】：入組1765例可手術(shù)的乳腺癌患者，比較改良根治術(shù)，乳房全切＋放療和單純?nèi)榉咳行g(shù)療效，隨訪25年，三組的無病生存和總生存均無差異（僅淋巴結(jié)陰性組局部復(fù)發(fā)率有差異）。Fisher系列研究表明：局部治療的范圍（程度）不影響患者的長期預(yù)后，根治術(shù)并不是適合于所有的乳腺癌患者。Fisher的研究成為后來保乳治療的重要理論依據(jù)。

　　從1970年開始，全球廣泛開展了多項(xiàng)極具代表性的前瞻隨機(jī)對(duì)照研究，證實(shí)了Ⅰ期、Ⅱ期和部分Ⅲ期乳腺癌保乳與乳房全切的治療效果相當(dāng)。這些研究包括美國的NSABP B-06【6】、NCI【7】，意大利的Milan研究【8】，法國的IGR研究【9】，丹麥乳腺癌協(xié)作組的DB-CG-82TM研究【10】以及歐洲癌癥研究與治療組織的EORTC 10801研究【11,12】等。NSABP B-06研究還顯示保乳＋放療的局部復(fù)發(fā)率顯著低于單純保乳者。上述臨床研究的結(jié)果在20世紀(jì)80年代就此奠定了保乳治療的地位。2016年van Maaren發(fā)表了來自荷蘭癌癥登記處的一項(xiàng)包含37207例乳腺癌的大規(guī)模隊(duì)列研究【13】，再次證實(shí)保乳治療等效于乳房全切術(shù)，并發(fā)現(xiàn)臨床Ⅰ期患者保乳手術(shù)＋放療組10年總生存率和復(fù)發(fā)率甚至優(yōu)于乳房全切組（P<0.001）。

　　2　保乳術(shù)的國內(nèi)外現(xiàn)狀

　　2000年～2006年SEER數(shù)據(jù)顯示美國保乳率55%～60%【14】，近年由于乳房重建技術(shù)的發(fā)展以及BRCA1/2基因檢測(cè)技術(shù)的普及，突變者同側(cè)乳房復(fù)發(fā)率和對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率均高于未突變者【15,16】，而選擇乳房全切等因素影響，保乳率稍有下降。而中國早期乳腺癌保乳率遠(yuǎn)低于西方國家，大致在15%左右，這可能與患者對(duì)保乳療效缺乏了解、地區(qū)醫(yī)療技術(shù)有限、經(jīng)濟(jì)狀況欠佳等因素相關(guān)。我科2000年1月1日～2015年12月31日獲得隨訪的保乳患者619例，總保乳率24.9%。2016年至今保乳率達(dá)31.9%，也僅占符合保乳指征患者的一半左右。

　　國內(nèi)獲得生存隨訪的保乳文獻(xiàn)及例數(shù)均偏少，從已報(bào)道的情況看，生存復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)與國外報(bào)道相似。

　　3　保乳治療的適應(yīng)范圍

　　最新版的指南（乳腺癌NCCN指南2018V1和2017版中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范）對(duì)保乳適應(yīng)證描述為：主要針對(duì)具有保乳意愿且無保乳禁忌證的患者。主要指臨床Ⅰ期～Ⅱ期和部分Ⅲ期患者，強(qiáng)調(diào)了乳房有適當(dāng)體積，腫瘤與乳房體積比例適當(dāng)，術(shù)后能夠保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）經(jīng)術(shù)前治療降期后達(dá)到保乳標(biāo)準(zhǔn)時(shí)也可以慎重考慮。

　　NCCN保乳治療的絕對(duì)禁忌證：（1）妊娠期間放療；（2）病變廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，且難以達(dá)到切緣陰性或理想外形；（3）腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者。中國抗癌協(xié)會(huì)指南增加了兩條：患者拒絕行保乳和炎性乳腺癌。

　　NCCN保乳治療的相對(duì)禁忌證：（1）活動(dòng)性結(jié)締組織病，對(duì)放療耐受性差者；（2）同側(cè)乳房既往接受過乳腺或胸壁放療者；（3）腫瘤直徑大于5cm者；（4）已知乳腺癌遺傳易感性強(qiáng)；中國抗癌協(xié)會(huì)指南增加了兩條：（5）侵犯乳頭（如乳頭Paget?。唬?）影像學(xué)提示多中心病灶（多中心病灶指在2個(gè)或2個(gè)以上象限存在1個(gè)及以上病灶，或病理類型和分子分型完全不一樣的兩個(gè)乳腺病灶）。

　　4　保乳治療的進(jìn)展與爭(zhēng)議問題

　　4.1　保乳手術(shù)技術(shù)進(jìn)展

　　主要包括幾個(gè)方面，一是MRI等術(shù)前影像評(píng)估技術(shù)的廣泛應(yīng)用，以及定位標(biāo)記技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)腫塊的定位更加精準(zhǔn)而減少了不必要的擴(kuò)大切除；二是整形技術(shù)的應(yīng)用可使得乳腺癌術(shù)后有更好的整形效果，隨著腺體瓣轉(zhuǎn)移、臨近組織瓣轉(zhuǎn)移等整形修復(fù)技術(shù)被越來越多的乳腺外科醫(yī)生所掌握，保乳的殘腔修復(fù)越來越容易；三是生物材料、生物補(bǔ)片的進(jìn)展，尤其是3D打印技術(shù)的發(fā)展，拓寬了保乳手術(shù)切除范圍，可有效地獲得理想外觀標(biāo)準(zhǔn)，避免了自體組織重建的創(chuàng)傷以及應(yīng)用假體所帶來的并發(fā)癥，而且可以精準(zhǔn)個(gè)體化設(shè)計(jì)，它可能對(duì)保乳修復(fù)手術(shù)帶來革命性的進(jìn)展。生物補(bǔ)片不僅不會(huì)引起機(jī)體排斥反應(yīng)，還可以為組織修復(fù)提供良好支架，便于血管化和宿主細(xì)胞植入。Salzberg【22】首次將脫細(xì)胞組織基質(zhì)應(yīng)用于乳腺重建，Spear等【23】回顧5年內(nèi)118例使用脫細(xì)胞真皮基質(zhì)行乳房重建患者資料，顯示脫細(xì)胞真皮基質(zhì)是一種可靠的修復(fù)材料。作者兩年來利用生物補(bǔ)片進(jìn)行一些復(fù)雜病例的保乳殘腔修復(fù)，獲得了在外觀、患者自我感受等方面優(yōu)于即刻再造的效果。

　　4.2　新輔助化療后保乳

　　眾多的臨床研究顯示新輔助化療降期后可以提高保乳率，NCCN等乳腺癌指南明確新輔助化療的適應(yīng)證之一是降期獲得保乳機(jī)會(huì)。新輔助化療后保乳主要針對(duì)腫瘤較大、分期相對(duì)較晚的可手術(shù)乳腺癌，因此其療效（局部復(fù)發(fā)與生存）被關(guān)注。2012年Mamounas等【24】行新輔助化療局部復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析，結(jié)果顯示，新輔助化療后保乳的患者局部復(fù)發(fā)與年齡、腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移和是否獲得病理完全緩解療效相關(guān)。2018年1月《柳葉刀》腫瘤學(xué)分冊(cè)發(fā)表一項(xiàng)新輔助化療與術(shù)后輔助化療長程隨訪分析，EBCTCG【25】薈萃1983年～2002年10項(xiàng)研究4756例乳腺癌患者，中位隨訪9年，結(jié)果顯示新輔助化療保乳率提高（65%比49%），15年局部復(fù)發(fā)率也較高（21.4%比15.9%，P = 0.0001），而遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率和死亡率并無差異。

　　新輔助化療后保乳主要爭(zhēng)議，一是療效問題，現(xiàn)有研究顯示總生存無影響，局部復(fù)發(fā)率會(huì)增高，對(duì)于腫瘤較大分期相對(duì)較晚、接受新輔助化療降期保乳的患者，應(yīng)告知局部復(fù)發(fā)率增高的風(fēng)險(xiǎn)；另一個(gè)爭(zhēng)議是手術(shù)切除是以原腫瘤邊界還是降期后的腫瘤邊界決定切除范圍。2017年圣加侖投票82.1%支持以新輔助化療降期后的腫瘤邊界進(jìn)行手術(shù)切除，但目前相關(guān)研究不足，缺乏證據(jù)支持。新輔助化療后腫瘤退縮模式多樣，若為向心性則最安全，若為篩狀性則可能在原瘤床上有癌灶殘留。考慮到這一因素，筆者建議宜以原腫瘤邊界決定切除范圍，尤其是輔助治療條件相對(duì)不足的單位。

　　4.3　中央?yún)^(qū)保乳

　　早在2008年美國放射學(xué)會(huì)對(duì)于Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者保乳手術(shù)＋放療的相關(guān)指南中指出乳暈下腫瘤、乳頭凹陷不是保乳治療的禁忌證，而中國抗癌協(xié)會(huì)仍將侵犯乳頭列為保乳相對(duì)禁忌。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，中央?yún)^(qū)乳腺癌保乳手術(shù)，切除乳頭乳暈，獲得安全的病理切緣，其術(shù)后復(fù)發(fā)率以及生存率與其他象限的保乳術(shù)相當(dāng)。2000年Gajdos等【26】分析95例中央?yún)^(qū)乳腺癌，33例行全乳切除，62例行保乳手術(shù)，多變量分析只有乳頭乳暈是否浸潤和術(shù)后是否放療與保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)有關(guān)。2008年Fitzal等【27】納入1485例乳腺癌患者，其中105例接受中央?yún)^(qū)保乳，1313例其他象限保乳，68例中央?yún)^(qū)乳腺癌接受全切手術(shù)。隨訪中位時(shí)間34個(gè)月顯示中央?yún)^(qū)保乳和非中央?yún)^(qū)保乳總生存、局部復(fù)發(fā)率和無復(fù)發(fā)生存均無顯著差別。所以只要保證切緣陰性，不影響患者預(yù)后，可考慮行個(gè)體化保乳治療。我科自2009年開展一種簡(jiǎn)易的中央?yún)^(qū)保乳術(shù)式，要點(diǎn)是腺體和皮膚切緣雙陰性及利用乳暈皺襞的荷包式縫合。雖臨床研究數(shù)據(jù)有限，但初步隨訪結(jié)果顯示安全性和外觀均獲得滿意效果。

　　5　小結(jié)

　　保乳治療的療效和安全性已獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，理應(yīng)成為早期可手術(shù)乳腺癌最優(yōu)的術(shù)式選擇。影像精準(zhǔn)定位技術(shù)、生物材料以及輔助治療的進(jìn)展，將進(jìn)一步拓展保乳治療的適應(yīng)范圍，使更多的患者獲益。

參考文獻(xiàn)

1. Chen W, Zheng R, Baade P D, et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin. 2016;66(2):115-132.

2. 陳萬青, 鄭榮壽. 中國女性乳腺癌發(fā)病死亡和生存狀況. 中國腫瘤臨床. 2015;42(13):668-674.

3. Fisher B, Fisher E R. The interrelationship of hematogenous and lymphatic tumor cell dissemination. Surg Gynecol Obstet. 1966;122(4):791-798.

4. Fisher B, Fisher E R. The organ distribution of disseminated 51Cr labeled tumor cells. Cancer Res. 1967;27(2):412-420.

5. Fisher B, Jeong J H, Anderson S, et al. Twenty-five-year follow up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation. N Engl J Med. 2002;347(8):567-575.

6. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1233-1241.

7. Jacobson J A, Danforth D N, Cowan K H, et al. Ten-year results of a comparison of conservation with mastectomy in the treatment of stage I and II breast cancer. N Engl J Med. 1995;332(14):907-911.

8. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N Engl J Med. 2002;347(16):1227-1232.

9. Arriagada R, Lm G, Rochard F, et al. Conservative treatment versus mastectomy in early breast cancer: patterns of failure with 15 years of follow-up data. Institut Gustave-Roussy Breast Cancer Group. J Clin Oncol. 1996;14(5):1558-1564.

10. Blichert-Toft M, Nielsen M, During M, et al. Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer: 20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol. Acta Oncol. 2008;47(4):672-681.

11. Van Dongen J A, Voogd A C, Fentiman I S, et al. Longterm results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801trial. J Natl Cancer Inst. 2000;92(14):1143-1150.

12. Litiere S, Werutsky G, Fentiman I S, et al. Breast conserving therapy versus mastectomy for stage I-II breast cancer: 20year follow-up of the EORTC 10801phase 3 randomised trial. Lancet Oncol. 2012;13(4):412-419.

13. Van Maaren M C, De Munck L, De Bock G H, et al. 10year survival after breast-conserving surgery plus radiotherapy compared with mastectomy in early breast cancer in the Netherlands: a population-based study. Lancet Oncol. 2016;17(8):1158-1170.

14. Habermann E B, Abbott A, Parsons H M, et al. Are mastectomy rates really increasing in the United States. J Clin Oncol. 2010;28(21):3437-3441.

15. Pierce L J, Levin A M, Rebbeck T R, et al. Ten-year multi institutional results of breast-conserving surgery and radiotherapy in BRCA1/2-associated stage I/II breast cancer. J Clin Oncol. 2006;24(16):2437-2443.

16. Haffty B G, Harrold E, Khan A J, et al. Outcome of conservatively managed early-onset breast cancer by BRCA1/2 status. Lancet. 2002;359(9316):1471-1477.

17. 張保寧, 張慧明. 我國乳腺癌保乳手術(shù)應(yīng)注意的幾個(gè)問題. 中華醫(yī)學(xué)雜志. 2008;88(2):73-76.

18. 劉君, 方志沂, 石松魁, 等. 保乳手術(shù)治療乳腺癌. 實(shí)用癌癥雜志. 2003;18(4):403-405.

19. 陳君雪, 陰憶青, 張華, 等. 早期乳腺癌保乳手術(shù)247例報(bào)告. 外科理論與實(shí)踐. 2006;11(2):112-114.

20. 程琳, 喬新民, 楊德啟, 等. 乳腺癌保乳手術(shù)治療148例分析. 中國微創(chuàng)外科雜志. 2004;4(4):276-278.

21. 周鑫, 吳誠義. 乳腺癌保乳治療十年隨訪. 臨床外科雜志. 2011;19(7):454-455.

22. Salzberg C A. Nonexpansive immediate breast reconstruction using human acellular tissue matrix graft (AlloDerm). Ann Plast Surg. 2006;57(1):1-5.

23. Spear S L, Sher S R, Al-attar A, et al. Applications of acellular dermal matrix in revision breast reconstruction surgery. Plast Reconstr Surg. 2014;133(1):1-10.

24. Mamounas E P, Anderson S J, Dignam J J, et al. Predictors of locoregional recurrence after neoadjuvant chemotherapy: results from combined analysis of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-18 and B-27. J Clin Oncol. 2012;30(32):3960-3966.

25. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: meta-analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol. 2018;19(1):27-39.

26. Gajdos C, Tartter P I, Bleiweiss I J. Subareolar breast cancers. Am J Surg. 2000;180(3):167-170.

27. Fitzal F, Mittlboeck M, Trischler H, et al. Breast-conserving therapy for centrally located breast cancer. Ann Surg. 2008;247(3):470-476.