CK注：成人遲發(fā)性性腺功能減退癥（Late-onset hypogonadism）是老年男性的一種臨床情況，伴有循環(huán)睪酮低濃度和與激素分泌受損相關(guān)的特殊癥狀。與先天性形式性腺功能減退不同，此類疾病的睪酮治療仍是一個(gè)有爭議的問題，因?yàn)樘娲倪m應(yīng)癥不明確，療效不確定，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。
CK's Endocrine Notes NRDP2021
2021疾病導(dǎo)論系列
成人晚發(fā)型性腺功能減退
（LOH）
陳康 編譯
男性性腺疾病概述
HPG軸任何水平的先天性或獲得性障礙，都可能導(dǎo)致生殖功能損害和性腺功能減退的臨床綜合征。男性性腺功能減退癥是一種與睪丸功能活性降低、雄激素(調(diào)節(jié)男性特征的類固醇激素)、抑制素B、AMH和/或精子生成受損有關(guān)的疾病。性腺功能減退癥可由：
BOX 1：男性性腺功能減退的分類
歷史上，男性性腺功能減退的分類是基于導(dǎo)致睪丸功能衰竭紊亂的解剖位置(即原發(fā)性或繼發(fā)性性腺功能減退)。最近，有人提出根據(jù)睪丸衰竭出現(xiàn)的年齡對(duì)性腺功能減退進(jìn)行分類，并由此表征：
如果在胎兒早期睪酮缺乏，男性表型可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重改變；
當(dāng)睪酮缺乏在青春期出現(xiàn)時(shí)，通常會(huì)出現(xiàn)類無睪樣表型。
當(dāng)睪酮缺乏在成年期出現(xiàn)時(shí)，表型相對(duì)模糊，而大多數(shù)性功能障礙被認(rèn)為具有某些特異性。
2017年，Grossmann和Matsumoto提出了男性性腺功能減退癥的新分類，將功能性性腺功能減退癥與器質(zhì)性性腺功能減退癥進(jìn)行區(qū)分（J. Clin.Endocrinol. Metab. 102, 1067–1075 (2017)）。器質(zhì)性性腺功能減退癥的特征是任何已證實(shí)的影響下丘腦-垂體-性腺軸病理，因此應(yīng)采用常規(guī)藥物(促性腺激素或睪酮)進(jìn)行治療。功能性性腺功能減退是基于下丘腦-垂體-性腺軸沒有任何公認(rèn)的器質(zhì)性改變，應(yīng)首先通過解決或改善相關(guān)的共病進(jìn)行治療。
BOX 2：性腺功能減退的類型和原因
原發(fā)性性腺功能減退
原發(fā)性性腺功能減退癥(也稱為高促性腺激素性性腺功能減退癥)是由睪丸內(nèi)的固有缺陷引起。這種情況的生化特征是睪酮水平低或缺乏，而促性腺激素水平高。精子發(fā)生通常嚴(yán)重受損，對(duì)激素治療無反應(yīng)。先天性原因
三染色體：如Klinefelter綜合征a和Down綜合征
Y染色體微缺失a
睪丸發(fā)育不良綜合征或其他與隱睪相關(guān)的疾病a
性發(fā)育障礙（DSD）a
強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良(一種與肌肉功能受損相關(guān)的遺傳疾病)a
后天/獲得性原因
繼發(fā)性性腺功能減退
繼發(fā)性性腺功能減退癥(也稱為中樞性性腺功能減退癥或低促性腺激素性性腺功能減退癥)是由下丘腦和/或垂體的功能障礙引起。這種情況的生化特征是低或不適當(dāng)正常的促性腺激素水平，以及低總睪酮水平。精子發(fā)生受損，但通常對(duì)激素治療有反應(yīng)。先天性原因
后天/獲得性原因
由于腫瘤、手術(shù)、外傷(如引起垂體柄損傷的)、感染(如肺結(jié)核)或浸潤性疾病(如朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥)而導(dǎo)致的垂體功能障礙a
下丘腦功能障礙(如由于腫瘤或顱內(nèi)顱咽管瘤)a
高泌乳素血癥a
慢性疾病(如2型糖尿病、血色病、肝脂肪變性、肝硬化或冠狀動(dòng)脈疾病)b
藥物使用(糖皮質(zhì)激素、類阿片、雄激素、孕激素、雌激素或GnRH類似物)b
肥胖b
營養(yǎng)不良、消瘦或神經(jīng)性厭食癥b
過度鍛煉b
老年(伴有相關(guān)并發(fā)癥)a，b
性腺功能減退的癥狀和體征取決于發(fā)病年齡、雄激素缺乏的嚴(yán)重程度和雄激素缺乏的根本原因。
在健康者童年，睪酮低，精子不產(chǎn)生；由此，青春期前性腺功能低的主要標(biāo)志是抑制素B和AMH較低所反映的睪丸支持細(xì)胞（Sertoli細(xì)胞）功能的地下。
在兒童或青春期出現(xiàn)HPG軸損害情況可能導(dǎo)致青春期延遲(定義為晚于95-98%的兒童開始性成熟的年齡仍無性成熟啟動(dòng))。
在成年期，性腺功能減退可能表現(xiàn)為睪酮缺乏，這是一種臨床綜合征，由睪丸睪酮生成減少或血清睪酮活性降低引起，并伴有臨床癥狀和體征。生精功能障礙通常被認(rèn)為是性腺功能減退的標(biāo)志。當(dāng)與衰老、肥胖或健康狀況不佳相關(guān)時(shí)，成人起病性腺功能減退通常被稱為遲發(fā)性性腺功能減退(late-onset hypogonadism，LOH)。根據(jù)不同原因，LOH可能是持續(xù)性的，也可能是可逆的(BOX 1)。
本文重點(diǎn)描述男性遲發(fā)性性腺功能減退。
成人發(fā)病的性腺功能減退流行病學(xué)
在健康、年輕的正常性腺激素男性(定義為< 30歲，睪酮生成正常)中，血清睪酮水平范圍為10.4-36.4nmol/l(300-1,050 ng/dl)，40歲后略有下降。
巴爾地摩縱向衰老研究(Baltimore Longitudinal Study of Aging, BLSA)采用血清總睪酮水平< 11 nmol/l (317 ng/dl)來定義生化性腺功能減退，報(bào)告稱，50歲、60歲、70歲和80歲的男性中，分別有12%、20%、30%和50%出現(xiàn)生化（低睪酮）性腺功能減退。
然而，關(guān)于癥狀性性腺功能減退患病率的估計(jì)差異很大。歐洲男性老齡化研究(The European Male Ageing Study，EMAS)根據(jù)生化(總睪酮水平< 11nmol/l (317 ng/dl)和游離睪酮水平< 0.22 nmol/l 或6.3 ng/dl)以及特定癥狀(存在勃起功能障礙、晨間勃起喪失和性欲降低)2的組合，對(duì)超過3000名40-79歲的男性進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果顯示，40-79歲男性總體患病率為2.1%，40-49歲男性患病率為0.1%，50-59歲男性患病率為0.6%，60-69歲男性患病率為3.2%，70-79歲男性患病率為5.1%。值得注意的是，63%的男性在老年時(shí)(70-79歲)仍保持生理總睪酮水平(> 11 nmol/l)，這表明性腺功能減退不是衰老的統(tǒng)一標(biāo)志。僅使用生化標(biāo)準(zhǔn)，在EMAS隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)11.8%的中樞性性腺功能減退癥，其中2%伴原發(fā)性性腺功能減退癥，9.5%為“代償性性腺功能減退癥”(定義為高LH，總睪酮正常)，這種情況與性腺功能減退癥癥狀無關(guān)，但可能是原發(fā)性性腺功能減退癥的潛在先兆。
因此，在年齡>40歲男性中，LOH是一種相對(duì)常見的疾病，在普通人群中的患病率為2-15%，并且經(jīng)常與年齡相關(guān)的共病相關(guān)，如肥胖、代謝綜合征和2型糖尿病(T2DM)。
機(jī)制和病理生理
理解性腺功能減退的病理生理學(xué)的前提，是要首先了解HPG軸在整個(gè)發(fā)育、青春期和衰老過程中的作用及其在男性性發(fā)育中的重要作用，此部分內(nèi)容概述于圖1。
圖1:與男性性別決定和成熟相關(guān)的
解剖學(xué)變化和血清激素水平
在胎兒期，睪酮在胎兒早期（胎齡<3月）即開始獨(dú)立于胎兒垂體促性腺激素分泌，并驅(qū)動(dòng)胎兒生殖器的分化。在妊娠中期和晚期，依賴于胎兒黃體生成素(LH)的雄激素分泌刺激生殖器生長和睪丸下降。在出生后，兒童期睪丸體積增加，主要是由于睪丸支持細(xì)胞的增殖。HPG軸在出生后0-6個(gè)月 (通常稱為“小青春期”)激活后，血清促性腺激素和睪酮水平下降，但支持細(xì)胞標(biāo)記物抗苗勒管激素AMH和抑制素B的水平保持在明顯可檢測(cè)的水平。在青春期，由于生精發(fā)育，睪丸體積顯著增加，源于促性腺激素和（睪丸內(nèi)）睪酮作用。支持細(xì)胞標(biāo)志物顯示相反的特征:AMH被T（睪酮）抑制，而抑制素B被FSH和生殖細(xì)胞上調(diào)。INSL3,，胰島素樣生長因子3；O，睪丸體積通過與Prader’睪丸計(jì)進(jìn)行比較來測(cè)量；US，超聲測(cè)量睪丸體積。對(duì)于青春期后的成年，以及老年人而言，雄激素除在精子發(fā)生和男性性功能方面所顯示的基本作用外，在整個(gè)生命周期中對(duì)身體組成、骨骼、肌肉、葡萄糖和脂質(zhì)代謝、紅細(xì)胞生成以及心血管和認(rèn)知功能的調(diào)節(jié)中具有多種合成代謝作用。此外，幾項(xiàng)研究結(jié)果表明，睪酮具有神經(jīng)保護(hù)作用，衰老過程中睪酮水平下降與認(rèn)知和大腦病變有關(guān)。衰老的特征是睪酮水平緩慢下降，但個(gè)體差異很大；這些與年齡相關(guān)的血清睪酮減少主要為健康男性，并且與睪丸間質(zhì)細(xì)胞喪失及其對(duì)LH產(chǎn)生睪酮能力降低有關(guān)。
除了睪酮缺乏，性腺功能減退還伴隨著其他睪丸激素的缺乏，包括胰島素樣生長因子3、AMH和二氫睪酮。由于睪酮是合成雌二醇的底物，當(dāng)睪酮水平下降時(shí)，雌二醇量也會(huì)下降。因此，與男性性腺功能減退相關(guān)的一些癥狀可能源于雌激素效應(yīng)受到抑制。其中，性腺功能減退和/或衰老癥狀，如骨質(zhì)流失、骨質(zhì)疏松、脂肪沉積增加和性功能受損等情況，甚至可能是雌激素缺乏而非雄激素缺乏的直接后果。
遲發(fā)性性腺功能減退機(jī)制
原理上，睪丸功能在青春期后一直持續(xù)到老年。男性睪酮分泌沒有女性更年期時(shí)的急劇下降。然而，流行病學(xué)研究表明，在社區(qū)居住30歲以上直至中老年男性中，循環(huán)總睪酮濃度每年下降0.5-1.5%，游離睪酮濃度每年下降2-3%?？偛G酮和游離睪酮在衰老過程中下降的差異，可由性激素結(jié)合球蛋白(sex hormone- binding globulin，SHBG)循環(huán)濃度隨年齡增長而增加所解釋，這可可降低游離睪酮的比例。在健康男性中，與年齡相關(guān)的睪酮下降伴隨著LH增加，這表明它主要是由原發(fā)性睪丸衰竭引起的，而LH分泌的增加彌補(bǔ)了這一點(diǎn)(圖2)。睪酮的年齡相關(guān)性下降明顯反映了普遍的年齡相關(guān)性細(xì)胞變性、功能性睪丸間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少和睪丸動(dòng)脈粥樣硬化75。然而，在大多數(shù)男性中，睪酮的產(chǎn)生仍然在年輕個(gè)體的參考范圍內(nèi)，并且，如果沒有性腺功能減退癥狀，這種下降在臨床上顯然并不明顯。圖2:年齡、體重指數(shù)和生殖激素之間的關(guān)系
圖表顯示了總睪酮的和計(jì)算的游離睪酮、LH和性激素結(jié)合球蛋白的平均水平(SHBG)。a|與所有年齡段的非肥胖男性相比，超重和肥胖男性的總睪酮水平降低。b| 與所有年齡段的非肥胖男性相比，超重和肥胖男性體內(nèi)的游離睪酮(與總睪酮類似)減少。c | LH隨年齡增長而增加，但與體重指數(shù)無關(guān)。d| SHBG隨著年齡增長而增長。對(duì)于總睪酮和SHBG，沒有發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)和年齡之間的相互作用，而游離睪酮顯示體重指數(shù)和年齡之間的相互作用。這些數(shù)據(jù)來自歐洲男性老齡化研究(EuropeanMale Ageing Study，EMAS)中招募的3220名40-79歲男性隊(duì)列。陰影區(qū)域和垂直線代表95%的置信區(qū)間。隨著年齡的增長，許多男性體重增加并慢性病幾率增加；這兩種情況都與睪酮水平下降有關(guān)(圖2)。在EMAS（歐洲男性老齡化研究），73%睪酮水平降低男性存在超重或肥胖，體重指數(shù)>30kg/m2的男性血清睪酮水平比正常體重的男性低5mmol/L(144ng/dl)。此外，為期4.5年的EMAS縱向研究以及一項(xiàng)薈萃分析表明，體重增加抑制睪酮水平，減重可提高睪酮水平。在這些情況下，睪酮產(chǎn)生的抑制是繼發(fā)性類型(即不伴有LH分泌增加，而是由下丘腦-垂體水平的活動(dòng)減少引起)。同樣明顯的是，肥胖(和慢性疾病)抑制睪酮的產(chǎn)生，而非增加。在現(xiàn)實(shí)生活中，老年男性睪酮被抑制是衰老、肥胖和共病的綜合效應(yīng)。更值得注意的是，肥胖主要抑制總睪酮，對(duì)游離睪酮影響較小，這是因?yàn)榘殡S的SHBG下降。因此，癥狀性性腺功能減退，除了總睪酮的生化降低外，在健康的肥胖男性中并不常見。伴有促性腺激素分泌抑制的肥胖男性繼發(fā)性性腺功能減退的確切原因仍不完全清楚。在這種情況下，肥胖相關(guān)的HPG功能抑制有幾種可能的機(jī)制。脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的脂肪因子、細(xì)胞因子和趨化因子對(duì)GnRH和促性腺激素分泌的多效抑制作用；
與肥胖相關(guān)的中樞胰島素抵抗，這可能抵消胰島素對(duì)促性腺激素分泌的刺激作用。
候選肽之一是脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的瘦素。觀察到睪酮治療對(duì)男性瘦素水平的影響降低，提示這種聯(lián)系。HPG軸的正常功能需要足夠的瘦素濃度，在高瘦素水平的肥胖病例中會(huì)出現(xiàn)這種激素的抵抗，這可能解釋其在與肥胖相關(guān)的繼發(fā)性性腺功能減退癥中微弱的參與機(jī)制。瘦素抵抗的機(jī)制包括其進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血腦屏障受限、瘦素受體信號(hào)傳導(dǎo)缺陷和下丘腦內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激缺陷。
除中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性大麻素、中樞胰島素抵抗和脂聯(lián)素之外，其他脂肪因子如促炎性脂肪組織細(xì)胞因子(例如，腫瘤壞死因子、白介素-2和白介素-6)也可能抑制促性腺激素分泌。
以往長期以來認(rèn)為脂肪組織雌激素分泌增加是由于GnRH分泌的反饋抑制增加的假說，在新的發(fā)現(xiàn)中可能不成立。事實(shí)上，血清雌激素濃度在肥胖男性中較低，僅在病態(tài)肥胖男性中較高(定義為體重指數(shù)> 40kg/m2)。最近證明，高胰島素血癥和血脂水平升高直接抑制垂體水平的促性腺激素分泌，為肥胖相關(guān)的繼發(fā)性性腺功能減退提供了額外的候選機(jī)制。最后，與肥胖相關(guān)的低SHBG值可能會(huì)降低下丘腦-垂體反饋抑制相對(duì)于循環(huán)總睪酮的設(shè)定值。因?yàn)榉逝帜行灾饕种瓶偛G酮，其次抑制游離睪酮，所以在循環(huán)總睪酮水平較低時(shí)，可實(shí)現(xiàn)促性腺激素的負(fù)反饋抑制。
成人晚發(fā)性腺功能減退的診斷和篩查
根據(jù)大多數(shù)國際協(xié)會(huì)的建議，LOH診斷的主要依據(jù)包括負(fù)荷性腺功能減退癥的體征和癥狀，且兩次或兩次以上清晨血清睪酮水平低（需可靠方法測(cè)量）。然而，成年男性中通常與LOH相關(guān)的一系列癥狀可能具多樣性和非特異性，并且通常類似數(shù)種全身性狀況，包括肥胖、代謝綜合征甚至正常的衰老過程。此外，不同指南定義低睪酮水平的切點(diǎn)不同(表1)。對(duì)于參與LOH的診治并致力于LOH的轉(zhuǎn)化研究的醫(yī)生而言，2010年首次發(fā)表并于2018年由美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)更新的臨床實(shí)踐指南是當(dāng)前最廣泛接受的性腺功能減退癥診斷和治療流程，見本公眾號(hào)內(nèi)中文譯文：
然而，遵守這些指南的實(shí)際臨床情況仍然很糟。因此，由于缺乏一個(gè)普遍接受的方案(表1)，在實(shí)際臨床實(shí)踐中經(jīng)?？煽吹絃OH管理不足和不當(dāng)?shù)那闆r。
表2遲發(fā)性性腺功能減退癥（LOH）的生化切點(diǎn)
1. Mulhall,J. et al. Evaluation and management of testosterone deficiency: AUA Guideline. AUAnet.org(2018).2. J.Sex. Med. 14,1504–1523(2017).3. Can.Med. Assoc. J. 187, 1369–1377(2015). 4. EuropeanAssociation of Urology. EAU Guidelines on malehypogonadism. (2018). 5. J.Clin. Endocrinol. Metab. 103, 1715–1744(2018)6. J.Sex. Med. 13, 1787–1804 (2016). 7. Aging Male 18, 5–15 (2015). 體征和癥狀
成年男性睪酮水平低的癥狀很難診斷?？紤]到受HPG軸影響的有多種途徑，以及癥狀的潛在緩慢進(jìn)展，LOH體征可能包括廣泛臨床表現(xiàn)，包括性欲喪失、勃起功能障礙、抑郁、嗜睡、貧血以及肌肉和骨量丟失。目前，基于問卷的LOH癥狀評(píng)分系統(tǒng)不夠可靠，因?yàn)槠涮禺愋圆?，并且一般要求?duì)其陽性結(jié)果需進(jìn)行確認(rèn)性血清睪酮測(cè)試，并且從未單獨(dú)用于診斷性腺功能減退。
血清睪酮測(cè)定
建議在空腹?fàn)顟B(tài)下檢測(cè)睪酮(在上午7:00-11:00之間進(jìn)行) (圖3)。質(zhì)譜分析是睪酮測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，但高質(zhì)量的免疫測(cè)定結(jié)果對(duì)臨床診斷完全可接受。
圖3:下丘腦-垂體-性腺軸
睪酮合成和男性生育能力都是下丘腦-垂體-性腺軸精細(xì)協(xié)調(diào)的結(jié)果，從而確保睪丸功能正常。促性腺激素釋放激素(GnRH)刺激垂體釋放黃體生成素(LH)。這觸發(fā)睪丸內(nèi)的睪丸間質(zhì)細(xì)胞（Leydig細(xì)胞）產(chǎn)生足夠水平的睪酮，進(jìn)而對(duì)下丘腦和垂體產(chǎn)生負(fù)反饋控制。同樣，GnRH刺激垂體釋放卵泡刺激素FSH。這觸發(fā)并維持睪丸外分泌部分的精子發(fā)生。青春期后男性睪丸占總循環(huán)睪酮的95%以上；睪酮沿著濃度梯度分泌到循環(huán)系統(tǒng)中，在蛋白質(zhì)結(jié)合部分(98%)和游離激素部分(1-2%)之間達(dá)到平衡。循環(huán)睪酮和其他性激素，要么與低親和力、高可用性蛋白質(zhì)(主要是白蛋白)結(jié)合，要么與高親和力糖蛋白性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)結(jié)合。這些結(jié)合蛋白在調(diào)節(jié)性激素的運(yùn)輸、分布、代謝和生物活性方面起著重要作用。改變SHBG水平的條件(例如，衰老、肥胖、胰島素抵抗和肝病)會(huì)影響游離睪酮水平。游離激素部分被認(rèn)為是睪酮的生物活性形式。睪酮的分泌在一天內(nèi)動(dòng)態(tài)變化，通常在清晨最高。因此，測(cè)定睪酮水平的樣本需要在清晨采集。對(duì)于提示LOH的睪酮絕對(duì)值缺乏共識(shí)(表1)。生化LOH的一個(gè)實(shí)踐定義是總睪酮的切點(diǎn)濃度在9.0-9.5nmol/l (260-275ng/dl)范圍內(nèi)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)支持使用該值來定義性腺功能減退，該試驗(yàn)表明，睪酮治療可改善清晨總睪酮< 9.1nmol/l (262 ng/dl)男性的數(shù)個(gè)性功能領(lǐng)域的癥狀；相反，另一項(xiàng)總睪酮閾值為10.4 nmol/l (300 ng/dl)的試驗(yàn)則沒有發(fā)現(xiàn)性功能改善。
美內(nèi)分泌學(xué)會(huì)最新指南（2018）表明，健康非肥胖青年男性中符合美國疾病預(yù)防和控制中心標(biāo)準(zhǔn)（US Centers forDisease Control and Prevention）的總睪酮下限閾值為9.2nmol/l (264 ng/dl)，在游離睪酮方面，而由于缺乏統(tǒng)一的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，該指南提出任何閾值，但此指標(biāo)應(yīng)具有重要臨床價(jià)值。該指南也指出，應(yīng)通過平衡透析法檢測(cè)游離睪酮，在建立統(tǒng)一的參考范圍之前，可使用實(shí)驗(yàn)室相應(yīng)方法提供的下限 (表1)。根據(jù)EMAS（前有述），除了總睪酮和游離睪酮水平低于規(guī)定的閾值濃度(即分別< 11 nmol/l和< 220 pmol/l)之外，如出現(xiàn)三種性癥狀(具體而言為勃起功能障礙、晨間勃起減少和性思維減弱)，則可達(dá)到最特異的LOH診斷。
如果觀察到總睪酮水平較低，應(yīng)進(jìn)行第二次總睪酮檢測(cè)以確認(rèn)診斷。在對(duì)老年、肥胖或患有糖尿病的男性進(jìn)行總睪酮測(cè)試時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)檫@些情況本身會(huì)導(dǎo)致SHBG水平異常，因此可能高估或低估血清生物活性睪酮水平(圖1)。此類特定患者中，建議檢測(cè)游離睪酮或生物可利用睪酮，但生物可利用睪酮并非所有指南都一致推薦。在使用游離睪酮的情況下，配體置換免疫測(cè)定法受到了批評(píng)，目前不推薦使用，因?yàn)樵摲椒ㄊ躍HBG影響，不準(zhǔn)確。檢測(cè)游離睪酮最精確的方法是平衡透析，但是使用總睪酮、SHBG和白蛋白水平以及一種相應(yīng)算法(例如Vermeulen等提供的公式，2018美內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南中提到)計(jì)算游離睪酮為臨床實(shí)踐提供了足夠精確的估計(jì)，但尚未對(duì)其使用達(dá)成共識(shí)。最新發(fā)現(xiàn)表明，檢測(cè)游離睪酮(直接檢測(cè)或公式計(jì)算)可以提高癥狀的診斷準(zhǔn)確性，尤其是在肥胖男性中。
在確認(rèn)低血清睪酮水平和伴隨的性腺功能減退的體征和癥狀后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用血清LH和FSH以及睪酮來區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性性腺功能減退。
附加分析
如果懷疑有LOH，臨床醫(yī)生需要全面排除獲得性原因(BOX 2)。通常，肥胖可能是LOH的主要原因?？梢允褂闷渌麑?shí)驗(yàn)室指標(biāo)和成像技術(shù)來確定診斷。對(duì)于懷疑患有原發(fā)性性腺功能減退癥的患者，常規(guī)精液分析和睪丸超聲檢查有助于確認(rèn)診斷，以及定位睪丸功能障礙的病變或特定區(qū)域。相反，在懷疑繼發(fā)性性腺功能減退癥的情況下，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，如血清催乳素水平、鐵飽和度和垂體功能檢測(cè)，可以幫助確定下丘腦和/或垂體功能障礙的原因。垂體MRI成像或CT可用于排除垂體腺瘤或下丘腦-垂體區(qū)域的其他病變。確定病因很重要，因?yàn)闀?huì)很大程度影響管理策略。事實(shí)上，例如，如果高泌乳素血癥可能為性腺功能減退的原因時(shí)，需要對(duì)性腺功能減退的情況進(jìn)行使用多巴胺激動(dòng)劑治療的特定處理。
篩查
成年男性性腺功能減退的篩查仍然是一個(gè)有很大爭議的領(lǐng)域。美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)的指南建議不要在普通人群中進(jìn)行任何形式的篩查，但糖尿病和骨折患者除外。而美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ES）指南以及歐洲泌尿?qū)W協(xié)會(huì)(EAU)、國際性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ISSM)和英國性醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(BSSM)的指導(dǎo)方針建議篩查性功能障礙的成年男性，包括性欲和性活動(dòng)減少、勃起功能障礙以及夜間勃起減少和消失的男性(證據(jù)等級(jí)(LoE) 1，A級(jí))。
晚發(fā)型性腺功能減退（LOH）管理和觀點(diǎn)
睪酮治療LOH是有爭議的，這與睪酮治療先天性性腺功能減退癥相反，因?yàn)樘娲委煹倪m應(yīng)癥不明確，老年人存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，這一問題在沒有明確結(jié)論的情況下爭論廣泛而激烈【J.Sex. Med. 13, 1787–1804 (2016)；Asian J. Androl. 16,192 (2014)】。主要由于超重、不活躍（活動(dòng)少）和患有慢性疾病，老年男性可能會(huì)產(chǎn)生低睪酮【N. Engl.J. Med. 363, 123–135 (2010)/ J. Sex. Med. 13, 1787–1804 (2016).】。對(duì)這些患者的第一個(gè)建議是解決可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素(如果存在的話)，并通過鍛煉、減輕體重和良好的共病治療平衡來改善生活方式【J.Clin. Endocrinol. Metab. 100, 3172–3182 (2015)；Horm.Metab. Res. 50, 73–79 (2018)；Andrologia 50, e13039 (2018)】。這些改變可能導(dǎo)致血清睪酮水平的改善(但可能不會(huì)完全正?；?，并減少相關(guān)癥狀和健康風(fēng)險(xiǎn)【J.Clin. Endocrinol. Metab. 100, 3172–3182 (2015)/此文獻(xiàn)報(bào)告了EMAS研究的發(fā)現(xiàn)，EMAS研究是一項(xiàng)前瞻性的一般人群隊(duì)列觀察調(diào)查，概述了肥胖相關(guān)的代謝和生活方式因素使老年男性易患繼發(fā)性性腺功能減退癥，而繼發(fā)性性腺功能減退癥通常是可逆的】。此外，在現(xiàn)實(shí)生活中，改變生活方式可能很困難；因此，睪酮水平降低的藥物逆轉(zhuǎn)作為一種替代方法得到推廣。事實(shí)上，低睪酮是一般健康受損的一個(gè)生物標(biāo)志物，與睪酮治療時(shí)聯(lián)合治療共病是很重要的【J.Sex. Med. 13, 1787–1804 (2016)；J. Clin. Endocrinol.Metab. 103, 701–709 (2017)；Eur. J. Endocrinol. 178,121–128 (2018)；Clin. Endocrinol. 87, 336–343 (2017)】。總體而言，有必要強(qiáng)調(diào)的是，男性的臨床和生化特征提示存在LOH的情況下，睪酮治療相關(guān)的爭論仍在繼續(xù)。在這種情況下，睪酮治療的原則是基于低睪酮水平是性腺功能減退相關(guān)癥狀的原因(即風(fēng)險(xiǎn)因素)而非其后果的假設(shè)。盡管因果關(guān)系肯定是雙向的，但越來越多的證據(jù)表明，低睪酮主要是不健康的后果(即風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志)，而非其原因【Eur. J. Endocrinol. 168, 445–455(2013)；Eur. J. Endocrinol. 168, 829–843 (2013)/這項(xiàng)研究報(bào)告了一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析的結(jié)果，概述了體重增加抑制循環(huán)睪酮水平，體重減輕增加循環(huán)睪酮水平】。因此，旨在治療與低睪酮相關(guān)的癥狀并改善LOH患者生活質(zhì)量的睪酮療法仍有爭議，尚無明確且一致可接受的結(jié)論【European Association ofUrology. EAU Guidelines on male hypogonadism.】。事實(shí)上，盡管經(jīng)常觀察到癥狀的改善，但替代適應(yīng)癥不明晰、最佳血清睪酮水平不確定，以及老年人的潛在風(fēng)險(xiǎn)(尤其是心血管風(fēng)險(xiǎn))，導(dǎo)致相互矛盾的建議，后有述。目前最令人擔(dān)憂的知識(shí)不足是缺乏關(guān)于潛在長期影響的信息，無論是陽性的還是陰性的。為此，后續(xù)會(huì)討論隨訪和治療禁忌癥方面的建議。
如前所述，睪酮水平低的男性的常見癥狀是性功能障礙；另已經(jīng)描述了與低睪酮相關(guān)的不太具體的情況，包括原因不明的貧血、骨質(zhì)疏松癥、活力喪失、虛弱、失眠、認(rèn)知功能障礙和抑郁癥，但這些癥狀也可能發(fā)生在血清睪酮水平正常的老年男性中，并且很少因這些癥狀而診斷LOH【European Association of Urology. EAU Guidelines on male hypogonadism.】。
性癥狀改善？
最近，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提高了對(duì)睪酮治療適應(yīng)癥的認(rèn)識(shí)【J.Sex. Med. 13, 1787–1804 (2016)；J. Sex. Med. 14, 1504–1523(2017)；N. Engl. J. Med. 374, 611–624 (2016)；J. Urol. 195, 699–705 (2016). 】:性癥狀可能會(huì)改善，包括勃起功能障礙和性欲喪失。對(duì)于T2DM伴勃起功能障礙的患者，只有睪酮水平明顯降低(< 8 mmol/l或＜2.31 ng/ml)的男性才會(huì)出現(xiàn)這種情況【BJUInt. 118, 804–813 (2016)】。從病理生理學(xué)的角度來看，有人認(rèn)為這是因?yàn)樵赥2DM種勃起功能障礙主要是由于血管和神經(jīng)性疾病，因此，在那些沒有確定的血管疾病的男性中不太可能是這種情況。BLAST (The Birmingham, Lichfield, Atherstone, Sutton Coldfield, and Tamworth ) RCT研究中【J. Sex. Med. 11, 840–856 (2014)】，給予T2DM伴性腺功能減退的男性注射十一酸睪酮或安慰劑30周；研究表明，與安慰劑治療的男性相比，在第6周和第18周，睪酮治療促進(jìn)患者糖化血紅蛋白(HbA1c)的顯著降低，但在第30周則沒有。在非抑郁男性中，用十一酸睪酮治療的男性在體重指數(shù)、體重、腰圍、勃起功能評(píng)分和老年男性癥狀評(píng)分方面有顯著改善。在2型糖尿病和/或代謝綜合征伴性腺功能減退男性中進(jìn)行的睪酮替代試驗(yàn)(The Testosterone Replacement in Hypogonadal Men with Type 2 Diabetes and/orMetabolic Syndrome /TIMES2)評(píng)估了癥狀性性腺功能減退男性中使用睪酮凝膠或安慰劑治療12個(gè)月 【Diabetes Care 34,828–837 (2011)】。在6個(gè)月時(shí)，睪酮治療的患者與安慰劑治療的患者相比，胰島素抵抗減少(通過胰島素抵抗的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估/HOMA-胰島素抵抗評(píng)估)，脂蛋白A (Lpa)減少，高密度脂蛋白(HDL)減少，勃起功能評(píng)分改善，但沒有觀察到HbA1c水平的改善。在代謝綜合征的參與者中，與安慰劑相比【DiabetesCare 34, 828–837 (2011)】，睪酮治療降低了Lpa和低密度脂蛋白(LDL)。因此，盡管在一些研究中，對(duì)LOH男性進(jìn)行睪酮治療后，血糖控制有所改善，但這些數(shù)據(jù)總體上并不一致。目前的證據(jù)不足以支持睪酮治療來改善老年男性的代謝狀況，尤其是T2DM或代謝綜合征患者。最近的內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南支持這一結(jié)論【J. Clin.Endocrinol. Metab. 103, 1715–1744 (2018)】。男性性腺功能減退的標(biāo)志之一是骨質(zhì)疏松癥。睪酮治療性腺功能減退的男性，已被證明可使腰椎、脊柱、脊椎和股骨頸區(qū)域的面積和體積骨密度增加【J. Clin.Endocrinol. Metab. 91, 2011–2016 (2006)；J. Am.Geriatr. Soc. 58, 1707–1714 (2010)；JAMA Intern. Med.177, 471 (2017)】。一般而言，治療效果的大小與基礎(chǔ)血清睪酮成反比【J. Clin.Endocrinol. Metab. 84, 1966–1972 (1999)】。但是，關(guān)于最重要的臨床終點(diǎn)(即骨折預(yù)防)的治療反應(yīng)的信息完全缺失。專家意見認(rèn)為特定的抗再吸收治療和骨合成代謝劑能有效防止性腺功能減退男性的骨丟失【ExpertOpin. Pharmacother. 19, 253–264 (2018)；Andrology 6,272–285 (2018)】。睪酮治療作為骨質(zhì)疏松癥的單一治療只推薦給性腺功能減退男性且有抗再吸治療禁忌癥的情況。盡管如此，睪酮對(duì)因其他原因而開始接受睪酮治療的男性的骨骼健康可能有一定的積極作用。老年男性性腺功能減退的另一個(gè)常見癥狀是原因不明的貧血。有令人信服的數(shù)據(jù)表明，這種癥狀對(duì)睪酮治療有良好的反應(yīng)【J.Gerontol. A 69, 725–735 (2014)；JAMA Intern. Med. 177,480 (2017)】，甚至在某種程度上，紅細(xì)胞增多癥可以是該治療的常見副作用，必須小心控制。然而，在TTrials (Testosterone Trials /睪酮試驗(yàn))中，血紅蛋白平均增加10g/L并未發(fā)現(xiàn)與身體機(jī)能的臨床顯著改善相關(guān)【JAMAIntern. Med. 177, 480 (2017)】。大量研究還表明血清睪酮水平與抑郁癥狀之間存在聯(lián)系【AgingMale 15, 14–21 (2011).】然而，低睪酮和抑郁癥之間的關(guān)系似乎是復(fù)雜的，并與許多因素有關(guān)，如雄激素受體遺傳多態(tài)性【Am.J. Geriatr. Psychiatry 19, 274–283 (2011).；Psychoneuroendocrinology38, 2083–2090 (2013)】。一項(xiàng)對(duì)762名性腺功能減退男性的登記研究發(fā)現(xiàn)，92.4%的男性表現(xiàn)出一定程度的抑郁癥狀，17.3%的男性有中度至重度抑郁癥狀【AgingMale 15, 14–21 (2011).】。經(jīng)過12個(gè)月的睪酮治療，中-重度癥狀患者的百分比從17.3%降至2.1%。在活力試驗(yàn)（the Vitality Trial）中，睪酮治療組和安慰劑組在36項(xiàng)簡短健康調(diào)查(SF-36/36-ItemShort-Form Health Survey)活力評(píng)分(平均差異2.41分；P = 0.03)和患者健康問卷9 (PHQ-9)抑郁評(píng)分(平均差異0.72分；P = 0.004)方面達(dá)到顯著性差異【N. Engl. J. Med. 374, 611–624 (2016).】。最近，一項(xiàng)旨在評(píng)估睪酮治療與男性抑郁癥狀相關(guān)性的薈萃分析結(jié)果顯示，睪酮治療的中度抗抑郁相關(guān)性可轉(zhuǎn)化為臨床相關(guān)癥狀的減少【AMAPsychiatry 76, 31 (2019)】。這種效應(yīng)只在性腺功能減退男性伴有那些有更輕微抑郁癥狀的人身上得到證實(shí)。然而，根據(jù)作者確認(rèn)，大部分研究都有較高或不明確的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，且方法嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)量很少，且主要針對(duì)的是睪酮治療對(duì)抑郁但健康男性的影響，這限制了結(jié)果解釋?？紤]到所有可獲得的信息，睪酮治療男性LOH可能對(duì)情緒有輕微的改善作用，但是沒有令人信服的證據(jù)表明睪酮治療可以用于治療老年男性抑郁癥。與安慰劑相比，在睪酮治療下，其他精神健康癥狀(如認(rèn)知功能障礙)沒有顯著改善。最近，作為七項(xiàng)TTrials之一的身體功能試驗(yàn)(the Physical Function Trial)表明，睪酮治療持續(xù)改善了65歲以上男性的自我報(bào)告步行能力，并輕-中度改善了6分鐘步行測(cè)試距離，但不影響跌倒【Trials.Lancet Diabetes Endocrinol. 6, 879–890 (2018)】。睪酮對(duì)活動(dòng)能力測(cè)量的影響與基線步態(tài)速度和自我報(bào)告的活動(dòng)度限制以及睪酮和血紅蛋白濃度的變化有關(guān)【Trials.Lancet Diabetes Endocrinol. 6, 879–890 (2018)】。盡管還沒有足夠的數(shù)據(jù)來確定睪酮治療期間睪酮的最佳血清水平，但當(dāng)前目標(biāo)是將血清睪酮恢復(fù)到生理水平【J.Sex. Med. 13, 1787–1804 (2016).；J. Clin. Endocrinol.Metab. 103, 1715–1744 (2018)；J. Sex. Med. 14, 1504–1523 (2017)；EuropeanAssociation of Urology. EAU Guidelines on male hypogonadism.】，大多數(shù)科學(xué)協(xié)會(huì)建議，目標(biāo)是在使用任何經(jīng)批準(zhǔn)的制劑進(jìn)行治療期間，使睪酮濃度達(dá)到中等正常范圍，通常在讓患者參與決策后，將患者的意愿作為制劑選擇的標(biāo)準(zhǔn)，并且討論了治療的潛在益處和風(fēng)險(xiǎn)【J.Sex. Med. 13, 1787–1804 (2016).；J. Clin. Endocrinol.Metab. 103, 1715–1744 (2018)；J. Sex. Med. 14, 1504–1523 (2017)；EuropeanAssociation of Urology. EAU Guidelines on male hypogonadism.】。睪酮的幾種制劑可用于睪酮治療，包括口服制劑、透皮凝膠和肌肉注射。無法對(duì)不同的制劑進(jìn)行真正的比較研究【J.Sex. Med. 13, 1787–1804 (2016)；EAU Guidelines on malehypogonadism.】 。睪酮治療與許多可能的不良事件有關(guān)，包括紅細(xì)胞增多和前列腺特異性抗原升高。盡管觀察性研究沒有表明接受睪酮治療的男性有較高的血栓形成或前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但仍應(yīng)監(jiān)測(cè)【J. Clin. Endocrinol.Metab. 103, 1715–1744 (2018)】?？傮w而言，與睪酮治療相關(guān)的嚴(yán)重不良事件相對(duì)較少?？傮w而言，它們?cè)诶夏昊颊咧懈鼮橹匾?，并且通常依賴于遞送方式。一些不良事件與超生理水平有關(guān)，可以通過調(diào)整劑量或改用不同的制劑來降低。就治療隨訪而言，強(qiáng)烈建議在治療開始前進(jìn)行血液學(xué)、心血管、乳腺和前列腺評(píng)估。確認(rèn)需進(jìn)行睪酮治療后，建議在治療起始后的3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月對(duì)睪酮治療的反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，此后為每年評(píng)估。該評(píng)估包括：在睪酮治療期間監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積(紅細(xì)胞壓積水平應(yīng)保持< 54%)、血紅蛋白、睪酮值和前列腺特異性抗原。在整個(gè)隨訪期間，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)有心血管疾病的男性。繼續(xù)治療的決定不僅應(yīng)基于避免不良事件，還應(yīng)基于性腺功能減退癥狀的改善。事實(shí)上，由于LOH臨床特征的非特異性，它們對(duì)睪酮治療的改善是證實(shí)最初診斷的有用信息，并且如果沒有發(fā)生不良事件，這也是繼續(xù)治療的理由。根據(jù)美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南的建議，癥狀監(jiān)測(cè)應(yīng)在治療開始后3個(gè)月進(jìn)行，然后每年進(jìn)行一次。睪酮治療的禁忌癥是局部晚期和轉(zhuǎn)移性前列腺癌。此外，乳腺癌雖然罕見，但被認(rèn)為是該治療的禁忌癥。同樣，生育需求男性不應(yīng)使用外源性睪酮，因?yàn)榭梢种拼傩韵偌に胤置诤筒G丸內(nèi)睪酮分泌，從而抑制精子生成。一些證據(jù)表明性腺功能減退的男性患CVD的風(fēng)險(xiǎn)增加【Maturitas75, 282–288 (2013)】。在這種背景下，最近的一項(xiàng)薈萃分析，包括1988-2017年間發(fā)表的37項(xiàng)觀察性研究，共納入43，041名男性，平均隨訪時(shí)間為333周，顯示低內(nèi)源性睪酮水平可預(yù)測(cè)總體和心血管死亡率及心血管疾病發(fā)病率【J.Sex. Med. 15, 1260–1271 (2018)】。隨著血清睪酮水平正?；缴矸秶@種風(fēng)險(xiǎn)在理論上可以降低，但是低睪酮和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的因果關(guān)系仍然不清楚。事實(shí)上，許多觀察研究表明，將血清睪酮水平正常化至生理范圍可以改善代謝風(fēng)險(xiǎn)因素(如肥胖、糖尿病和代謝綜合征)【Gerontology 63, 144–156 (2016)；J. Endocrinol. Invest. 39, 967–981 (2016)】。相反，來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)仍然相互矛盾【Eur.J. Endocrinol. 174, R99–R116 (2016)】。此外，主要從觀察性研究中獲得的證據(jù)表明，與睪酮治療相關(guān)的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)可能增加【ExpertOpin. Drug Saf. 17, 277–292 (2018)】。治療開始時(shí)，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)似乎更高【Pharmacotherapy35, 72–78 (2015)】。美國FDA警告，睪酮替代療法對(duì)治療老年男性低睪酮水平的獲益和安全性還沒有明確確立，這是對(duì)睪酮治療的地位的矛盾和困惑的標(biāo)志【US Food &Drug Administration】。這一立場已得到加拿大衛(wèi)生部【Governmentof Canada Drug and Health Product Register. Summary safety review —testosterone replacement products — Health Canada. Health Canada】和澳大利亞內(nèi)分泌學(xué)會(huì)【Med.J. Aust. 205, 173–178 (2016)】的認(rèn)可。相比之下，歐洲藥品管理局(EMA)在審查了現(xiàn)有數(shù)據(jù)后，沒有發(fā)現(xiàn)足夠的證據(jù)來認(rèn)可睪酮替代療法相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)【EuropeanMedicines Agency. Testosterone- containing medicines. Europa.eu】。根據(jù)這一觀點(diǎn)，最近的一項(xiàng)薈萃分析(包括15項(xiàng)藥物流行病學(xué)試驗(yàn)和93項(xiàng)評(píng)價(jià)睪酮替代治療心血管安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn))得出結(jié)論，當(dāng)睪酮治療應(yīng)用正確時(shí)，它與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加無關(guān)【J.Sex. Med. 15, 820–838 (2018)】。相反，同一項(xiàng)研究證明，當(dāng)睪酮治療的劑量高于常規(guī)推薦劑量時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加。爭論仍在繼續(xù)，在有癥狀的低血清睪酮的老年男性中，與睪酮治療相關(guān)的心血管疾病和靜脈血栓栓塞的潛在風(fēng)險(xiǎn)可能不會(huì)得到解決，直到專門為此目的設(shè)計(jì)的足夠有效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果出來；由幾家主要制藥公司贊助的這項(xiàng)研究(TRAVERSE)最近在美國啟動(dòng)(NCT03518034)。英國最近的一項(xiàng)孟德爾隨機(jī)研究進(jìn)一步混淆了這一問題，該研究報(bào)告稱，在男性中，遺傳預(yù)測(cè)的內(nèi)源性睪酮水平與血栓栓塞、心力衰竭和心肌梗死呈正相關(guān)【BMJ364, l476 (2019).】。睪酮治療期間出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥相對(duì)較為常見，發(fā)生率在2- 7%之間，老年男性似乎風(fēng)險(xiǎn)更高【J.Clin. Endocrinol. Metab. 93, 914–919 (2008)】。因此，紅細(xì)胞壓積升高被認(rèn)為是睪酮治療的禁忌癥，遵守指南建議經(jīng)常隨訪血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積是很重要的。最后，睪酮治療已被證明會(huì)加重阻塞性睡眠呼吸暫停的癥狀【Clin.Endocrinol. 77, 599–607 (2012)】，嚴(yán)重的未經(jīng)治療的睡眠呼吸暫停被列入老年男性睪酮治療的禁忌癥【J.Clin. Endocrinol. Metab. 103, 1715–1744 (2018)】。觀點(diǎn)
在“功能性”性腺功能減退(BOX 1)中，PDE5Is是改善勃起功能障礙的一線藥物療法。
如果之前的策略失敗，可以考慮睪酮治療。T2DM患者也強(qiáng)烈建議改變生活方式，此病與性腺功能減退的患病率相似，其特征是癥狀多樣，包括性功能障礙【Eur.Heart J. 34, 3035–3087 (2013).】。在T2DM，當(dāng)出現(xiàn)明確的葡萄糖異常時(shí)——伴隨著生活方式的改變——強(qiáng)烈建議采用藥物治療，但在極少數(shù)情況下會(huì)發(fā)現(xiàn)“器質(zhì)性”改變(1%)。來自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的證據(jù)表明，睪酮治療“功能性”性腺功能減退能夠改善性功能障礙【Clin.Endocrinol. 63, 381–394 (2005)】和身體組成【J.Endocrinol. Invest. 39, 967–981 (2016)】。此外，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析不支持睪酮治療與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加之間的聯(lián)系【Expert Opin.Drug Saf. 13, 1327–1351 (2014)；J. Gerontol. A 60,1451–1457 (2005)；Mayo Clin. Proc. 82, 29–39 (2007)；J. Clin. Endocrinol. Metab. 95, 2560–2575 (2010)；BMC Med. 11, 108 (2013)；BMC Med. 12, 211 (2014)；Clin. Endocrinol. 85, 436–443 (2016)；ValueHealth 19, A43 (2016)】。解讀現(xiàn)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的一個(gè)主要限制是，所有目前發(fā)表的對(duì)照研究都是在不超過3年的相對(duì)較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的。因此，關(guān)于睪酮藥物在更長時(shí)間內(nèi)的優(yōu)缺點(diǎn)的信息還沒有得到。特別是，當(dāng)前需要更大和更強(qiáng)的研究，持續(xù)時(shí)間更長，目標(biāo)更明確，以更好地闡明治療硬終點(diǎn)。在這個(gè)框架下，多中心國際注冊(cè)研究是受歡迎的(NCT03518034)。
全文約14000字
陳康 2022-07
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CK注：本公眾號(hào)為什么重視指南或共識(shí)的推廣？
慢性疾病和常見病會(huì)有大量的臨床研究證據(jù)，臨床決策應(yīng)盡量利用有價(jià)值、高強(qiáng)度的證據(jù)。一個(gè)好的指南或者共識(shí)，會(huì)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)匯聚證據(jù)，會(huì)有多個(gè)該領(lǐng)域內(nèi)的專家共同討論，這樣會(huì)極大的避免個(gè)人經(jīng)驗(yàn)中的偏見，得到相對(duì)客觀的、更有利于患者的診治方案。指南都有局限性，并非能指導(dǎo)所有臨床實(shí)踐，也不能代替具體臨床場景下的臨床實(shí)踐，因此結(jié)合指南或共識(shí)的個(gè)人診治經(jīng)驗(yàn)可能更有效。對(duì)于少見病和罕見病，共識(shí)的地位更加突出。這些疾病患者在診治時(shí)會(huì)有自發(fā)的簇集效應(yīng)，尤其在目前信息傳遞和搜索都非常便捷的情況下更是如此。具有特定罕見病診治經(jīng)驗(yàn)的專家并不多，并且需要耗費(fèi)巨大的經(jīng)歷大量搜索文獻(xiàn)以指導(dǎo)診治，因此罕見病相關(guān)共識(shí)對(duì)于臨床可遇而不可求的某些場景更為彌足珍貴。PS：想入專業(yè)群的內(nèi)分泌?？漆t(yī)生可以加微信CK-ENDO；僅限內(nèi)分泌?？漆t(yī)生；加微信請(qǐng)標(biāo)明身份：XX醫(yī)院-科室-姓名-職稱，否則拒絕加群，入群后也請(qǐng)將群內(nèi)昵稱改為：XX醫(yī)院-科室-姓名。專業(yè)群僅限內(nèi)分泌?？漆t(yī)生交流學(xué)習(xí)，暫不對(duì)其他科室人員或患者開放。其實(shí)能忍受上面如此枯燥的?？苾?nèi)容并且看到這個(gè)“PS”的，基本只剩下內(nèi)分泌的?？漆t(yī)生了，但是，如果你是非內(nèi)分泌專科醫(yī)生，竟然也對(duì)這些內(nèi)容如此感興趣以至于看到了這兩段PS的內(nèi)容，甚至還想加群，那就按照PS中的步驟來吧，歡迎你何為CK醫(yī)學(xué)/CK醫(yī)學(xué)Pro？“CK”即Chen Kang的首字母組合；兩個(gè)公眾號(hào)是內(nèi)分泌專業(yè)公眾號(hào)，是CK個(gè)人公眾號(hào)，所涉及的科普也多數(shù)是專業(yè)版內(nèi)容；進(jìn)一步的信息，可百度搜索“Chen kang 內(nèi)分泌”
