2019美國糖尿病學(xué)會(huì)
糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)
2019ADA糖尿病標(biāo)準(zhǔn)已完成譯文：
指南共識(shí) l 2019ADA標(biāo)準(zhǔn)-簡(jiǎn)介和專業(yè)委員會(huì)組成**
指南共識(shí) l 2019ADA標(biāo)準(zhǔn)-綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估（04）**
指南共識(shí) l 2019ADA標(biāo)準(zhǔn)-糖尿病心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理（10）**
第十一部分 l 微血管并發(fā)癥和足護(hù)理
內(nèi)容：
慢性腎臟疾病
糖尿病視網(wǎng)膜病變
神經(jīng)病變
足護(hù)理
快速鏈接：
01 慢性腎臟病
Chronic Kidney Disease
推薦
篩查方面
11.1 對(duì)所有2型糖尿病患者、病程≥5年的1型糖尿病患者以及所有合并高血壓的糖尿病患者，至少每年一次對(duì)尿白蛋白（例如尿白蛋白與肌酐比值）和估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）進(jìn)行檢測(cè)。B
治療方面
11.2 應(yīng)優(yōu)化血糖控制以降低風(fēng)險(xiǎn)或減緩慢性腎病的進(jìn)展。A
11.3 對(duì)于2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，可考慮使用鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）或胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA），以減緩慢性腎臟病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，和/或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（表9.1）。C
11.4 優(yōu)化血壓控制，以降低慢性腎臟病風(fēng)險(xiǎn)或減緩慢性腎臟病的進(jìn)展。A
11.5 對(duì)于非透析依賴性慢性腎臟病患者，膳食蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為每天約0.8g/kg體重（推薦的每日允許量）。對(duì)于透析患者，應(yīng)考慮較高水平的膳食蛋白質(zhì)攝入量。B
11.6 對(duì)于非妊娠期糖尿病并高血壓患者中，ACEi或ARB推薦用于尿白蛋白/肌酐輕度升高（30-299 mg / g肌酐）者（B），強(qiáng)烈推薦用于尿白蛋白/肌酐≥300mg/g肌酐和/或eGFR<60mL / min /1.73 m2。A
11.7 當(dāng)使用ACE抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑或利尿劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血清肌酐和血鉀水平，以即使發(fā)現(xiàn)血肌酐增加或血鉀變化。
11.8 ACE抑制劑或ARB治療的白蛋白尿患者，持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白/肌酐比值，對(duì)于評(píng)估對(duì)慢性腎臟病病的治療和進(jìn)展的反應(yīng)是合理的。E
11.9 對(duì)于血壓正常、尿白蛋白與肌酐比值正常（<30 mg / g肌酐）和正常eGFR的糖尿病患者，不推薦ACE抑制劑或ARB用于慢性腎臟病病的一級(jí)預(yù)防。B
11.10 當(dāng)eGFR<60 mL / min / 1.73 m2時(shí)，應(yīng)評(píng)估和管理慢性腎臟病病的潛在并發(fā)癥。E
11.11 如果eGFR<30 mL / min / 1.73 m2，則應(yīng)轉(zhuǎn)診進(jìn)行腎臟替代治療評(píng)估。A
11.12 對(duì)腎臟病的病因、管理問題和腎臟病快速發(fā)展存在不確定性時(shí)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至有腎臟疾病診治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。B
糖尿病和慢性腎臟病的流行病學(xué)
慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）的診斷是通過持續(xù)存在尿白蛋白排泄（白蛋白尿）、eGFR（ estimated glomerular filtration rate）降低或其他腎損傷表現(xiàn)（1,2）。在本節(jié)中，重點(diǎn)將放在糖尿病的CKD（糖尿病腎臟病，diabetic kidney disease）上，該疾病發(fā)生在20-40％的糖尿病患者中（1,3-5）。CKD通常出現(xiàn)在1型糖尿病病程10年以上的患者，但在2型糖尿病患者診斷時(shí)即可存在。CKD可以進(jìn)展為需要透析或腎移植的終末期腎?。‥SRD），并且在美國是ESRD的主要原因（6）。此外，在1型或2型糖尿病的人群中，CKD的存在顯著增加了心血管風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療保健成本（7）。
白蛋白尿和eGFR評(píng)估
在隨機(jī)尿液采集中，尿白蛋白/肌酐比（UACR）最容易用于白蛋白尿的篩查（1,2）。定時(shí)采樣或24小時(shí)樣本收集會(huì)增加負(fù)擔(dān)，但對(duì)預(yù)測(cè)或準(zhǔn)確性幾乎沒有增加。在沒有同時(shí)檢測(cè)尿肌酐（Cr）的情況下，單獨(dú)檢測(cè)白蛋白（無論是通過免疫測(cè)定還是使用對(duì)白蛋白尿特異的敏感試紙測(cè)試）的次尿液樣本（spot urine sample）是比較便宜的，但是由于水合作用導(dǎo)致的尿液濃度變化而容易出現(xiàn)假陰性和假陽性結(jié)果。
正常UACR通常定義為<30 mg / g Cr，尿白蛋白排泄增加定義為≥30mg/ g Cr。然而，UACR是一種連續(xù)指標(biāo)，正常范圍和異常范圍內(nèi)的差異仍與腎臟和心血管結(jié)局相關(guān)（7-9）。此外，由于尿白蛋白排泄的生物學(xué)變異性，在3至6個(gè)月內(nèi)收集的三個(gè)UACR樣本中的兩個(gè)應(yīng)該是異常的，才考慮患者患有白蛋白尿。24小時(shí)內(nèi)運(yùn)動(dòng)、感染、發(fā)熱、充血性心力衰竭、明顯的高血糖、月經(jīng)和明顯的高血壓可能會(huì)使UACR升高而獨(dú)立于腎臟損害。
應(yīng)使用經(jīng)驗(yàn)證的公式由Cr計(jì)算eGFR。慢性腎病流行病學(xué)協(xié)作（The Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI）方程通常是優(yōu)選的（2）。eGFR在實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)報(bào)告為血清Cr，eGFR計(jì)算器可從www.nkdep.nih.gov獲得。eGFR <60 mL / min / 1.73 m2通常被認(rèn)為是異常的，盡管對(duì)臨床診斷的最佳閾值進(jìn)仍有爭(zhēng)議（10）。
尿白蛋白排泄和eGFR各自隨著時(shí)間變化，并且異常結(jié)果應(yīng)確認(rèn)CKD分期（1,2）。
糖尿病腎臟?。―iabetic Kidney Disease）的診斷
糖尿病腎臟病通常是基于白蛋白尿的存在和/或eGFR降低，且在沒有其他腎損傷的主要原因的體征或癥狀的情況下，而進(jìn)行的臨床診斷。糖尿病腎臟病的典型表現(xiàn)被認(rèn)為包括長病程的糖尿病、視網(wǎng)膜病變、不伴血尿的白蛋白尿，以及eGFR的漸進(jìn)性下降。然而，2型糖尿病患者中，CKD可能在糖尿病診斷時(shí)或尚無視網(wǎng)膜病變時(shí)表現(xiàn)出來，并且1型和2型糖尿病患者經(jīng)常報(bào)告無白蛋白尿的eGFR降低，并且隨著近年逐漸增加的糖尿病發(fā)生率而變得更為常見（3,4,11,12）。
活性尿沉渣（active urinary sediment，含有紅細(xì)胞或白細(xì)胞或細(xì)胞管型）、快速增加的白蛋白尿或腎病綜合征、迅速降低的eGFR、或不伴有視網(wǎng)膜病變（1型糖尿病）可能提示腎臟病有其他原因或疊加其他原因。對(duì)于具有這些特征的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診給腎臟病專家進(jìn)一步診斷，并考慮包括腎活檢等檢查的可能性。1型糖尿病患者很少發(fā)生沒有視網(wǎng)膜病變的腎臟疾病。在2型糖尿病中，視網(wǎng)膜病變對(duì)糖尿病引起的CKD只有中度敏感和特異性，這一點(diǎn)已經(jīng)在腎活檢中證實(shí)（13）。
慢性腎臟病分期
CKD1-2期已經(jīng)通過eGFR≥60mL/ min / 1.73 m2的腎損傷（通常是白蛋白尿）的證據(jù)來定義，而CKD3-5期則通過逐漸降低的eGFR來定義（14）（表11.1） 。在任何eGFR的情況下，白蛋白尿的程度與CKD進(jìn)展、心血管疾?。–VD）和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（7）。因此，腎?。焊纳迫蝾A(yù)后（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）組織建議在eGFR的所有階段進(jìn)行更全面的CKD分期，其中應(yīng)整合白蛋白尿；該系統(tǒng)與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系更密切，但也更復(fù)雜，不應(yīng)直接轉(zhuǎn)化為治療決策（2）。無論分類方案如何，均應(yīng)量化eGFR和白蛋白尿，以指導(dǎo)治療決策：CKD并發(fā)癥（表11.2）與eGFR相關(guān)，許多治療藥物僅限于可接受的eGFR范圍，白蛋白尿的程度可能影響降壓藥物的選擇（見第10節(jié) “心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理”）或降糖藥物（見下文）。已有的eGFR降低病史（也與CKD進(jìn)展和其他不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)）和腎損傷病因（包括糖尿病以外的可能原因）也可能影響這些決定（15）。
表11.1 CKD分期和相應(yīng)腎臟相關(guān)診治重點(diǎn)
CKD，慢性腎臟疾病; eGFR，估計(jì)腎小球?yàn)V過率。
?CKD1期和2期由腎臟損害證據(jù)（+）定義；而CKD3-5期由eGFR降低定義，可伴或不伴有腎臟損害證據(jù)（+/-）。在CKD的任何階段，白蛋白尿的程度、觀察到的eGFR損失病程和腎損傷的原因（包括除糖尿病之外的可能原因）也可用于表征CKD、預(yù)測(cè)預(yù)后和指導(dǎo)治療決策。
*腎臟損害最常表現(xiàn)為白蛋白尿（UACR≥30mg/g Cr），但也可包括腎小球性血尿、尿沉渣的其他異常、放射學(xué)異常和其他表現(xiàn)。
** CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素包括血壓升高、高血糖和白蛋白尿。
***見表11.2。
表11.2 特定的CKD并發(fā)癥
當(dāng)估計(jì)的腎小球?yàn)V過率eGFT低于60 mL / min / 1.73 m2（3期CKD或更高）時(shí)，慢性腎病（CKD）的并發(fā)癥通常變得普遍，并且隨著CKD的進(jìn)展變得更加常見和嚴(yán)重。每次臨床隨訪都應(yīng)該評(píng)估血壓升高和容量超負(fù)荷; 對(duì)于3期CKD，通常每6-12個(gè)月進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，對(duì)于4期CKD，每3-5個(gè)月進(jìn)行一次實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，對(duì)于5期CKD，每1-3個(gè)月進(jìn)行一次實(shí)驗(yàn)室評(píng)估，或者有指征時(shí)評(píng)估癥狀或治療變化。PTH，甲狀旁腺激素;
急性腎損傷（Acute Kidney Injury）
急性腎損傷（AKI）通常通過血清Cr的快速增加來診斷，其也反映為在相對(duì)短的時(shí)間段內(nèi)eGFR的快速降低。糖尿病患者AKI的風(fēng)險(xiǎn)高于非糖尿病患者（16）。AKI的其他風(fēng)險(xiǎn)因素包括已存在的CKD、使用導(dǎo)致腎損傷的藥物（如非甾體類抗炎藥），以及使用改變腎血流和腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的藥物。尤其是許多抗高血壓藥物（例如利尿劑、ACE抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑）可以減少血容量、腎血流量和/或腎小球?yàn)V過。有人也顧慮鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑可能通過容積減少促進(jìn)AKI，特別是當(dāng)與利尿劑或其他減少腎小球?yàn)V過的藥物聯(lián)合使用時(shí)。然而，臨床試驗(yàn)和觀察性研究的現(xiàn)有證據(jù)表明，SGLT2抑制劑不會(huì)顯著增加AKI（17-19）。及時(shí)識(shí)別和治療AKI非常重要，因?yàn)锳KI與進(jìn)展性CKD和其他不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)（20）。
監(jiān)測(cè)
應(yīng)定期監(jiān)測(cè)白蛋白尿和eGFR，以便及時(shí)診斷CKD、監(jiān)測(cè)CKD進(jìn)展、檢測(cè)包括AKI在內(nèi)的疊加性腎臟疾病、評(píng)估CKD并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、適當(dāng)調(diào)整藥物，并確定是否需要轉(zhuǎn)診至腎臟專科。如上所述，在存在腎臟病的患者中，白蛋白尿和eGFR可能由于CKD的進(jìn)展、腎病、AKI或其他藥物作用的單獨(dú)疊加原因的發(fā)展而改變。對(duì)于接受ACEi、ARBs和利尿劑治療的患者，還應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀，因?yàn)檫@些藥物可引起高鉀血癥或低鉀血癥，這與心血管風(fēng)險(xiǎn)和死亡率增加相關(guān)（21-23）。對(duì)于eGFR <60 mL / min / 1.73 m2的患者，應(yīng)驗(yàn)證合適的藥物劑量，應(yīng)盡量減少接觸腎毒素（如非甾體類抗炎藥和碘化造影劑），并評(píng)估潛在的CKD并發(fā)癥（表11.2） 。
確診白蛋白尿后每年進(jìn)行尿白蛋白排泄定量評(píng)估的必要性、ACE-I或ARB的治療習(xí)慣、以及血壓控制目標(biāo)都是有爭(zhēng)議的話題。持續(xù)監(jiān)測(cè)可以評(píng)估治療反應(yīng)和疾病進(jìn)展，并可能有助于評(píng)估ACE抑制劑或ARB治療的依從性。此外，在ACE-I或ARB治療2型糖尿病的臨床試驗(yàn)中，從≥300mg/ g Cr水平降低白蛋白尿與改善腎臟和心血管結(jié)果有關(guān)，由此一些人建議應(yīng)該調(diào)整藥物以使UACR最小化。然而，這種方法尚未在前瞻性試驗(yàn)中進(jìn)行正式評(píng)估。在1型糖尿病中，白蛋白尿的緩解可能是自發(fā)發(fā)生的，并且評(píng)估白蛋白尿變化與臨床結(jié)局相關(guān)性的隊(duì)列研究報(bào)告了不一致的結(jié)果（24,25）。
CKD并發(fā)癥的患病率與eGFR相關(guān)（25a）。當(dāng)eGFR <60 mL / min / 1.73 m2時(shí)，提示應(yīng)進(jìn)行CKD并發(fā)癥的篩查（表11.2）。對(duì)于可能進(jìn)展為ESRD的患者，可以預(yù)先接種乙肝病毒疫苗（有關(guān)免疫接種的更多信息，請(qǐng)參見第4部分“綜合醫(yī)學(xué)評(píng)估和合并癥評(píng)估”）。
干預(yù)
營養(yǎng)
對(duì)于非透析依賴性CKD患者，膳食蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為每天約0.8g / kg體重（推薦的每日允許量）（1）。與較高水平的膳食蛋白質(zhì)攝入量相比，這一水平減緩了GFR下降，并且隨著時(shí)間的推移可有更大的影響。較高水平的膳食蛋白質(zhì)攝入量（每日> 20％的卡路里來自蛋白質(zhì)或> 1.3 g / kg /天）與白蛋白尿增加、腎功能喪失更快和CVD死亡率相關(guān)，因此應(yīng)該避免。建議不要將膳食蛋白質(zhì)的量減少到建議的每日允許量0.8 g / kg /天以下，因?yàn)樗粫?huì)改變血糖指標(biāo)、心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)或GFR下降的過程。
限制飲食鈉（<2,300mg/天）可能有助于控制血壓和降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（26），并且可能需要限制膳食鉀來控制血鉀濃度（16,21-23）。由于 eGFR降低的患者尿鈉和鉀的排泄可能受損，上述干預(yù)對(duì)于這些患者可能是最重要的。關(guān)于膳食鈉和鉀攝入量的建議應(yīng)根據(jù)合并癥、藥物使用、血壓和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)進(jìn)行個(gè)體化。
血糖目標(biāo)
大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)研究顯示，以達(dá)到接近正常血糖為目的的強(qiáng)化血糖控制，可以延緩1型糖尿病（27,28）和2型糖尿病患者（1,29-34）中白蛋白尿的發(fā)生和進(jìn)展，以及延緩eGFR降低。在單獨(dú)使用胰島素降低血糖的糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）/糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)（Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications，EDIC）1型糖尿病研究，以及同時(shí)使用多種藥物在2型糖尿病控制血糖的臨床試驗(yàn)，支持血糖控制本身有助于預(yù)防CKD及其進(jìn)展的結(jié)論。降糖治療對(duì)CKD的影響有助于確定A1C目標(biāo)（見表6.2）。
CKD的存在影響強(qiáng)化血糖控制和許多特定降糖藥物的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。在2型糖尿病中進(jìn)行的控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)（ the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD）試驗(yàn)中，基線時(shí)腎病患者的強(qiáng)化血糖控制的不良反應(yīng)（低血糖和死亡率）增加（35,36）。此外，強(qiáng)化血糖控制表現(xiàn)出改善eGFR結(jié)局，在1型糖尿病需要超過10年，而在2型糖尿病還要滯后2年。因此，在一些患有CKD和重要合并癥的患者中，目標(biāo)A1C水平可能無需如此強(qiáng)化（1,39）。
表6.2 多數(shù)非妊娠糖尿病成人的血糖建議
降糖藥物的直接腎臟效應(yīng)
一些降糖藥物也對(duì)腎臟有直接作用，即不通過血糖介導(dǎo)。例如，SGLT2抑制劑通過獨(dú)立于血糖的機(jī)制減少腎小管葡萄糖重吸收、體重、全身血壓、腎小球內(nèi)壓和白蛋白尿、并減緩GFR損失（18,40-43）。胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（GLP-1 RA）也對(duì)腎有直接作用，據(jù)報(bào)道與安慰劑相比可改善腎臟轉(zhuǎn)歸（44-47）。選擇降糖藥物時(shí)應(yīng)考慮腎功能（見第9部分“血糖治療的藥物方法”）。
慢性腎臟病患者降糖藥物的選擇
對(duì)于2型糖尿病合并確定CKD的患者，選擇降糖藥物的特殊考慮因素包括：
當(dāng)eGFR減少時(shí)可用藥物的限制，
有意愿減輕CKD進(jìn)展、CVD和低血糖的高風(fēng)險(xiǎn)（48,49）。
eGFR <60 mL / min / 1.73 m2時(shí)，藥物劑量可能需要進(jìn)行調(diào)整（1）。
美國食品和藥物管理局（FDA）于2016年修訂了其在CKD中使用二甲雙胍的指南（50），推薦使用eGFR代替血清Cr來指導(dǎo)治療并擴(kuò)大腎病患者二甲雙胍治療的適應(yīng)范圍。修訂的FDA指南指出：
eGFR <30 mL / min / 1.73 m2的患者禁用二甲雙胍；
服用二甲雙胍時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)eGFR；
當(dāng)eGFR <45 mL / min /1.73 m2時(shí)，應(yīng)重新評(píng)估繼續(xù)治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)；
eGFR <45 mL / min / 1.73 的患者不應(yīng)起始使用二甲雙胍；
eGFR在30-60 mL / min / 1.73 m2患者碘化造影成像時(shí)或之前應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。
除這些限制條件之外，二甲雙胍應(yīng)被視為所有2型糖尿病患者的一線治療，包括CKD患者。
SGLT2抑制劑和GLP-1 RA應(yīng)考慮用于二甲雙胍單用無法使A1C達(dá)標(biāo)、或無法使用/不能耐受二甲雙胍的2型糖尿病合并CKD的患者。建議使用SGLT2抑制劑和GLP-1 RA，因?yàn)樗鼈兯坪蹩山档虲KD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)、以及CVD事件和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于合并CVD或有CVD的高風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，許多大型心血管結(jié)局試驗(yàn)將腎臟效應(yīng)作為次要結(jié)局進(jìn)行了檢查。這些試驗(yàn)包括：
EMPA-REG OUTCOME（使用BI10773即恩格列凈的2型糖尿病患者的心血管結(jié)果事件試驗(yàn)）、
CANVAS（卡格列凈心血管評(píng)估研究）、
LEADER（利拉魯肽效應(yīng)和糖尿病行動(dòng)：評(píng)估心血管結(jié)局結(jié)果），
SUSTAIN-6（在2型糖尿病患者中用Semaglutide評(píng)估心血管和其他長期結(jié)果的試驗(yàn)）（42,44,47,51）。
具體而言（均為P < 0.01）：
與安慰劑相比，empagliflozin（恩格列凈）降低了腎病的發(fā)生或惡化的風(fēng)險(xiǎn)（進(jìn)展至UACR> 300 mg / g Cr、血Cr倍增、ESRD或ESRD死亡的復(fù)合終點(diǎn)）降低了39％；eGFR≤45mL/ min / 1.73 m2血清Cr倍增風(fēng)險(xiǎn)降低44％;
卡格列凈（canagliflozin）使白蛋白尿進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)降低了27％，并且eGFR降低、ESRD或ESRD死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了40％;
利拉魯肽使新發(fā)或惡化的腎?。ǔ掷m(xù)性大量白蛋白尿、血清Cr倍增，ESRD或ESRD死亡的復(fù)合終點(diǎn)）的風(fēng)險(xiǎn)降低22％;
Semaglutide使新發(fā)或惡化的腎?。ǔ掷m(xù)性UACR> 300 mg / g Cr，、血清Cr倍增或ESRD）的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)降低36％（每個(gè)P <0.01）。
這些分析受限于并未主要針對(duì)CKD選擇研究人群、以及對(duì)腎臟影響的檢驗(yàn)是作為次要結(jié)局。然而，所有這些試驗(yàn)都包括大量腎病患者（例如，EMPA-REG OUTCOME中白蛋白尿的基線患病率為53％），并且一些心血管結(jié)局試驗(yàn)（CANVAS和LEADER）有較多腎臟疾?。ㄍㄟ^基于白蛋白尿或降低的eGFR的標(biāo)準(zhǔn)）的患者。此外，CANVAS和LEADER的亞組分析表明，對(duì)于基線時(shí)就伴有CKD患者（19,46），卡格列凈和利拉魯肽的腎臟獲益相似或更大；而對(duì)于基線伴有或不伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的參與者，CANVAS的腎臟益處相似（52）。較小的短期試驗(yàn)也表明這些類別的藥物具有良好的腎臟效應(yīng)（53,53a）?？傊@些一致的結(jié)果表明兩種藥物類別可能具有腎臟獲益。
SGLT2抑制劑的幾項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)主要針對(duì)CKD患者，并且已完成或正在進(jìn)行原發(fā)性腎臟預(yù)后評(píng)估。CREDENCE（卡格列凈和腎臟終點(diǎn)在糖尿病患者已確診腎病中臨床評(píng)估，Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Nephropathy Clinical Evaluation），是一項(xiàng)在 4,401名成人2型糖尿病且UACR≥300 mg/ g及eGFR 30-90 mL / min / 1.73 m2的患者中使用卡格列凈的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，其主要復(fù)合終點(diǎn)為ESRD、血清Cr倍增，或腎臟/心血管死亡（54）。該實(shí)驗(yàn)由于積極的療效被提前終止，預(yù)計(jì)在2019年會(huì)有詳細(xì)的結(jié)果。
除腎臟效應(yīng)外，一些SGLT2抑制劑和GLP-1 RA已顯示出心血管益處。也就是說，在EMPA-REG OUTCOME、CANVAS和LEADER中，與安慰劑相比，恩格列凈、卡格列凈和利拉魯肽可分別減少作為主要結(jié)局終點(diǎn)的心血管事件（參見第10部分“心血管疾病和風(fēng)險(xiǎn)管理”進(jìn)一步討論） 。SGLT2抑制劑的降糖作用可被eGFR減弱（18,51）。然而，恩格列凈、卡格列凈和利拉魯肽在基線時(shí)參與者無論有無腎臟疾病，其心血管獲益相似（42,44,51,55）。在這些試驗(yàn)中，大多數(shù)CKD患者在基線時(shí)也診斷出ASCVD，大約28％的CKD受試者未診斷ASCVD（19）。
需要重點(diǎn)說明的是，支持2型糖尿病和CKD患者SGLT2抑制劑和GLP-1 RA推薦的證據(jù)強(qiáng)度是受限制的。如上所述，公布的數(shù)據(jù)針對(duì)一組有限的CKD患者，多數(shù)與ASCVD共存。在已發(fā)表的大型試驗(yàn)中，腎臟事件主要作為次要結(jié)局進(jìn)行檢查。此外，必須考慮這些藥劑的不良事件概況。有關(guān)藥物特異性因素，包括不良事件信息，請(qǐng)參閱表9.1。因此，需要進(jìn)行額外的臨床試驗(yàn)，以更嚴(yán)格地評(píng)估CKD患者中這類藥物的獲益和風(fēng)險(xiǎn)。
表9-1 在成人2型糖尿病中選擇降糖治療時(shí)
要考慮的藥物特性和患者因素
*有關(guān)特定給藥劑量建議，請(qǐng)參閱制造商的處方信息。
?FDA批準(zhǔn)用于CVD獲益。
CHF，充血性心力衰竭；CV，心血管; DPP-4，二肽基肽酶4；DKA，糖尿病酮癥酸中毒；DKD，糖尿病腎病；GLP-1 RA，胰高血糖素樣肽1受體激動(dòng)劑；NASH，非酒精性脂肪性肝炎；SGLT2，鈉 - 葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2；SQ，皮下；T2DM，2型糖尿病。
對(duì)于2型糖尿病伴CKD患者，特定藥物的選擇可能取決于合并癥和CKD分期。SGLT2抑制劑可能對(duì)CKD高風(fēng)險(xiǎn)患者（即白蛋白尿或有記錄的eGFR下降病史）更有用（圖9.1），因?yàn)樗鼈兯坪鯇?duì)CKD發(fā)病率有很大的有益作用。恩格列凈和卡格列凈僅獲得FDA批準(zhǔn)用于eGFR≥45mL/ min / 1.73 m2的情況（盡管關(guān)鍵試驗(yàn)的受試者包括了eGFR≥30mL / min / 1.73 m2的患者，并且在eGFR低的亞組中證明有益）（18 ，19）和達(dá)格列凈僅被批準(zhǔn)用于eGFR≥60mL / min / 1.73 m2的情況。一些GLP-1RA可用于較低的eGFR，并且對(duì)于減少ASCVD可以比對(duì)CKD進(jìn)展或心力衰竭具有更大的獲益。
心血管疾病和血壓
高血壓是CKD發(fā)展和進(jìn)展的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素（56）?？垢哐獕褐委熃档桶椎鞍啄虻娘L(fēng)險(xiǎn)（57-60），以及1型或2型糖尿病患者如確診CKD（eGFR <60 mL / min / 1.73 m2和UACR≥300mg / g Cr），ACE-I或ARB治療可降低進(jìn)展為ESRD的風(fēng)險(xiǎn)（61-63）。此外，降壓治療可降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（57）。
通常建議血壓水平<140/90 mmHg，以降低糖尿病患者的CVD死亡率和減緩CKD進(jìn)展（60）?；趥€(gè)體預(yù)期的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮患者更低的血壓目標(biāo)（例如<130 / 80mmHg）。CKD患者其CKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（特別是白蛋白尿患者）及CVD風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在某些情況下可能適合于更低的血壓目標(biāo)。
ACE抑制劑或ARBs是糖尿病伴高血壓及eGFR <60 mL / min / 1.73 m2和UACR≥300mg / g Cr患者的首選降壓治療藥物，因?yàn)樗鼈儽蛔C明有益于預(yù)防CKD進(jìn)展（61-64）。一般而言，ACE抑制劑和ARB被認(rèn)為具有相似的獲益（65,66）和風(fēng)險(xiǎn)。在較低水平的白蛋白尿（30-299 mg / g Cr）的情況下，ACE抑制劑或ARB治療已被證明可以減少進(jìn)展為更高級(jí)別的白蛋白尿（≥300mg/ g Cr）和減少心血管事件，但沒能證明減少進(jìn)展至ESRD的情況（ 64,67）。雖然ACE抑制劑或ARB常常處方用于沒有高血壓的白蛋白尿患者，但在這種情況下尚未進(jìn)行臨床試驗(yàn)以確定這是否能改善腎臟預(yù)后。
無腎臟疾病時(shí)，ACE抑制劑或ARBs也用于控制血壓，但可能不會(huì)優(yōu)于其他已證實(shí)的降壓藥物類型，包括噻嗪類利尿劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（68）。在對(duì)2型糖尿病同時(shí)尿白蛋白排泄正常的患者的試驗(yàn)中，ARB減少或抑制了白蛋白尿的發(fā)展，但增加了心血管事件的發(fā)生率（69）。在一項(xiàng)既沒有白蛋白尿也沒有高血壓的1型糖尿病患者的試驗(yàn)中，ACE抑制劑或ARBs并未能預(yù)防通過腎活檢評(píng)估的糖尿病性腎小球病的發(fā)展（70）。因此，不建議沒有高血壓的患者使用ACE抑制劑或ARB來預(yù)防CKD的發(fā)生。
兩項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究了ACE抑制劑和ARBs聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)對(duì)CVD或CKD無益處，且該藥物組合具有較高的不良事件發(fā)生率（高鉀血癥和/或AKI）（71,72）。因此，應(yīng)避免聯(lián)合使用ACE抑制劑和ARB。
鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（螺內(nèi)酯、依普利酮和三代MR拮抗劑finerenone）與ACE抑制劑或ARB組合仍然是一個(gè)值得關(guān)注的領(lǐng)域。鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑對(duì)于治療頑固性高血壓是有效的，已被證明可以在CKD的短期研究中減少白蛋白尿，并且可能具有額外的心血管獲益（73-75）。然而，在雙藥治療的患者中，高鉀血癥發(fā)作已經(jīng)增加，并且在推薦這種治療之前需要更大、更長的臨床結(jié)果試驗(yàn)。
轉(zhuǎn)診給腎病專家
當(dāng)腎病的病因存在不確定性、出現(xiàn)難以治療的問題（貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、代謝性骨病、耐藥性高血壓或電解質(zhì)紊亂）、或晚期腎病需要對(duì)ESRD腎臟替治療進(jìn)行討論時(shí)（eGFR <30 mL / min / 1.73 m2），需考慮轉(zhuǎn)診給有腎病治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。在4期CKD進(jìn)展（eGFR <30 mL / min / 1.73 m2）時(shí)與腎臟科醫(yī)生進(jìn)行討論，可以以降低成本、提高治療質(zhì)量，延遲透析（76）。然而，其他專家和醫(yī)生也應(yīng)該教育其患者CKD的進(jìn)行性進(jìn)展的性質(zhì)、積極治療血壓和血糖的腎臟保護(hù)獲益作用、以及腎臟替代治療的潛在需要。
02 糖尿病視網(wǎng)膜病變
Diabetes Retinopathy
推薦
11.13 優(yōu)化血糖控制，以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)或減緩進(jìn)展。A
11.14 優(yōu)化血壓和血脂控制，以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)或減緩進(jìn)展。A
篩查
11.15 1型糖尿病成人應(yīng)在糖尿病發(fā)病后5年內(nèi)由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行初步散瞳和全面的眼科檢查。B
11.16 2型糖尿病患者應(yīng)在糖尿病診斷時(shí)由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行初步散瞳和全面的眼科檢查。B
11.17 如果1年或1年以上的眼科檢查沒有視網(wǎng)膜病變的證據(jù)且血糖控制得到良好控制，則可考慮每1-2年進(jìn)行一次檢查。如果存在任何水平的糖尿病性視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)由眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師隨后至少每年復(fù)查散瞳視網(wǎng)膜。如果視網(wǎng)膜病變正在進(jìn)展或視力受損，則需要更頻繁地進(jìn)行檢查。B
11.18 遠(yuǎn)程醫(yī)療計(jì)劃使用經(jīng)過驗(yàn)證的視網(wǎng)膜攝影，由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行遠(yuǎn)程閱讀，并在有特殊提示時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)行全面的眼科檢查，這可能是糖尿病視網(wǎng)膜病變合適的篩查策略。B
11.19 計(jì)劃妊娠或已妊娠的1型或2型糖尿病的女性應(yīng)咨詢有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展和/或加重的風(fēng)險(xiǎn)。B
11.20 眼科檢查應(yīng)在1型或2型糖尿病患者妊娠前或妊娠早期進(jìn)行，然后應(yīng)按照視網(wǎng)膜病變程度對(duì)患者進(jìn)行每個(gè)孕期和產(chǎn)后1年的監(jiān)測(cè)。B
治療
11.21 及時(shí)將患有任何黃斑水腫、嚴(yán)重的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者轉(zhuǎn)診至對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變管理知識(shí)淵博且經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生。A
11.22 傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法---全視網(wǎng)膜激光光凝治療，有助于降低高風(fēng)險(xiǎn)增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者和某些情況下嚴(yán)重的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。A
11.23 玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(抗VEGF)雷珠單抗并不遜于傳統(tǒng)的全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，并且還有助于降低增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力喪失風(fēng)險(xiǎn)。A
11.24 玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子適用于累及中央凹的糖尿病性黃斑水腫（central-involved diabetic macular edema），其發(fā)生在中央凹中心下方并可能威脅視力。A
11.25 視網(wǎng)膜病變的存在不是阿司匹林進(jìn)行心臟保護(hù)治療的禁忌癥，因?yàn)榘⑺酒チ植粫?huì)增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)。A
糖尿病視網(wǎng)膜病變是1型和2型糖尿病的高度特異性血管并發(fā)癥，其患病率與糖尿病病程和血糖控制水平密切相關(guān)（77）。糖尿病視網(wǎng)膜病變是發(fā)達(dá)國家20-74歲成人新發(fā)失明病例的最常見原因。青光眼、白內(nèi)障和其他眼疾在糖尿病患者中發(fā)生得更早，更頻繁。
除糖尿病病程外，與視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)增加或與視網(wǎng)膜病變有關(guān)的相關(guān)因素包括慢性高血糖（78）、腎?。?9）、高血壓（80）和血脂異常（81）。在大型前瞻性隨機(jī)研究中已經(jīng)顯示出強(qiáng)化糖尿病管理以達(dá)到接近正常血糖的目標(biāo)，可以預(yù)防和/或延遲糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，并可能改善患者報(bào)告的視功能（30,82-84）。
一些病例系列和一項(xiàng)前瞻性對(duì)照研究表明，1型糖尿病患者的妊娠可能加重視網(wǎng)膜病變并威脅視力，特別是在受孕時(shí)血糖控制不佳的情況下（85,86）。激光光凝手術(shù)可以將視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)降至最低（86）。
篩查
治療的可達(dá)到的預(yù)防效果、以及增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）或黃斑水腫患者可能無癥狀的事實(shí)，為篩查檢測(cè)糖尿病性視網(wǎng)膜病變提供了強(qiáng)有力的支持。
應(yīng)由在診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變方面有深入了解且經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師進(jìn)行檢查?；加?型或2型糖尿病的青年也有并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，需要對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行篩查（87）。如果存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，建議立即轉(zhuǎn)診給眼科醫(yī)生。對(duì)于患有最輕微的視網(wǎng)膜病變或沒有視網(wǎng)膜病變的1型或2型糖尿病患者，通常每年進(jìn)行隨訪復(fù)查。在一次或多次眼科檢查正常后，每1-2年一次的檢查可能具有成本效益，并且在2型糖尿病血糖控制良好的人群中，在一次檢查正常后間隔3年復(fù)查基本不會(huì)有進(jìn)展為明顯的糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)（88）。在模擬建模中發(fā)現(xiàn)較低頻率的復(fù)查間隔對(duì)于無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查已具有潛在的效果（89）。如果視網(wǎng)膜病變正在進(jìn)展，將需要眼科醫(yī)生更頻繁的檢查。
專家遠(yuǎn)程閱讀的視網(wǎng)膜攝影具有很大的潛力，可以在沒有合格眼科治療專業(yè)人員的地區(qū)提供篩查服務(wù)（82,83）。高質(zhì)量的眼底照片可以檢測(cè)出大多數(shù)臨床上顯著的糖尿病視網(wǎng)膜病變。圖像的解釋應(yīng)由訓(xùn)練有素的眼科醫(yī)生提供。當(dāng)眼科醫(yī)生的專業(yè)知識(shí)可用于更復(fù)雜的檢查和治療時(shí)，視網(wǎng)膜攝影還可以提高效率并降低成本（90,91）。當(dāng)視網(wǎng)膜照片具有不可接受的質(zhì)量時(shí)，仍需要面對(duì)面檢查，如果檢測(cè)到異常，則需要進(jìn)行隨訪。視網(wǎng)膜照片不能代替全面的眼科檢查，這些檢查應(yīng)至少應(yīng)在初期進(jìn)行，并在此后按照眼科專業(yè)人員的建議進(jìn)行。眼科檢查結(jié)果應(yīng)被記錄，并將其傳送給轉(zhuǎn)診的醫(yī)療保健專業(yè)人員。
1型糖尿病
由于（1型糖尿?。┮暰W(wǎng)膜病變預(yù)計(jì)會(huì)在高血糖發(fā)病后至少需要5年才能出現(xiàn)，因此1型糖尿病患者應(yīng)在糖尿病診斷后的5年內(nèi)進(jìn)行初步散瞳和全面的眼科檢查（92）。
2型糖尿病
2型糖尿病患者可能在診斷時(shí)患有多年未確診的糖尿病，且具有顯著的糖尿病性視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在診斷時(shí)進(jìn)行初步擴(kuò)瞳和全面的眼科檢查。
妊娠
妊娠與糖尿病視網(wǎng)膜病變的快速進(jìn)展有關(guān)（93,94）。已經(jīng)計(jì)劃妊娠或妊娠的已患有1型或2型糖尿病的女性，應(yīng)咨詢有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生和/或進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在視網(wǎng)膜病變的情況下快速實(shí)施強(qiáng)化血糖管理與視網(wǎng)膜病變的早期惡化有關(guān)（86）（ rapid implementation of intensive glycemic management in the setting of retinopathy is associated with early worsening of retinopathy）。妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus）的婦女在懷孕期間不需要進(jìn)行眼科檢查，并且在懷孕期間似乎沒有出現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)增加（95）。
治療
篩查糖尿病性視網(wǎng)膜病變的兩個(gè)主要目的是防止視力喪失，并在可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)視力喪失時(shí)干預(yù)治療。
光凝手術(shù)
兩項(xiàng)大型試驗(yàn)：
PDR患者的糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（ the Diabetic Retinopathy Study，DRS）和
黃斑水腫患者的早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究（the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ，ETDRS），
為光凝手術(shù)的治療獲益提供了最強(qiáng)有力的支持。DRS（96）在1978年發(fā)表，全視網(wǎng)膜光凝術(shù)將PDR嚴(yán)重視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)從未治療眼的15.9％降低至治療眼的6.4％，在基線疾病更為晚期（椎間盤新生血管或玻璃體出血）患者中有著最大的效益比。1985年，ETDRS還驗(yàn)證了全視網(wǎng)膜光凝治療高風(fēng)險(xiǎn)PDR和老年患者嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變或低風(fēng)險(xiǎn)PDR的獲益。全視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)仍常用于治療涉及視網(wǎng)膜新生血管及其并發(fā)癥的糖尿病性視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥。
抗血管內(nèi)皮生長因子治療
來自糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床研究網(wǎng)絡(luò)（ the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network ）和其他人的最新數(shù)據(jù)表明玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子（抗VEGF）劑，特別是雷珠單抗，隨訪2年，其視力結(jié)局不低于全視網(wǎng)膜激光治療患者的視力（97）。此外，觀察到用雷珠單抗治療的患者傾向于具有較少的外周視野喪失、較少的玻璃體切除手術(shù)用于其增生性疾病的繼發(fā)性并發(fā)癥，并且患糖尿病性黃斑水腫的風(fēng)險(xiǎn)較低。然而，使用抗VEGF治療來控制增殖性疾病的潛在缺點(diǎn)是患者需要更多的就診次數(shù)并接受比全視網(wǎng)膜激光治療通常所需的更多治療，這對(duì)于一些患者可能不是最佳選擇。目前正在研究可能使用持續(xù)玻璃體內(nèi)給藥的視網(wǎng)膜病變的其他新興治療方法。FDA于2017年批準(zhǔn)雷珠單抗用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變。
雖然ETDRS（98）確立了局部激光光凝術(shù)在具有臨床顯著黃斑水腫（定義為位于黃斑中心500μm或500μm范圍內(nèi)的視網(wǎng)膜水腫）的眼中的獲益，但來自精心設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)的當(dāng)前數(shù)據(jù)表明，與單一治療甚至激光聯(lián)合治療相比，玻璃體內(nèi)抗VEGF藥物為累及中央凹的糖尿病性黃斑水腫提供了更有效的治療方案（99-101）。目前有三種抗VEGF藥物常用于治療伴有累及中央凹的糖尿病性黃斑水腫 - 貝伐單抗、雷珠單抗和aflibercept（阿普西柏）（77）。
在DRS和ETDRS中，激光光凝術(shù)有利于降低受影響患者進(jìn)一步視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，但通常不利于逆轉(zhuǎn)已經(jīng)減少的敏銳度?？筕EGF治療改善了視力，并取代了絕大多數(shù)糖尿病性黃斑水腫患者對(duì)激光光凝術(shù)的需求（102）。大多數(shù)患者在治療的前12個(gè)月內(nèi)需要接近每月進(jìn)行抗VEGF劑的玻璃體內(nèi)治療，隨后幾年需要較少的注射以維持累及中央凹的糖尿病性黃斑水腫的緩解。
輔助治療
降低血壓已被證明可以減少視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，盡管強(qiáng)化目標(biāo)（收縮壓<120 mmHg）不會(huì)帶來額外的好處（83）。ACE抑制劑和ARBs都是糖尿病視網(wǎng)膜病變的有效治療方法（103）。在血脂異常的患者中，通過添加非諾貝特可以減緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，特別是在基線時(shí)非常輕微的非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（81,104）。
03 糖尿病神經(jīng)病變
Neuropathy
推薦
篩選
11.26 2型糖尿病患者應(yīng)在初診糖尿病時(shí)、1型糖尿病患者在診斷后5年開始評(píng)估糖尿病周圍神經(jīng)病變，至少每年一次。B
11.27 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病的評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)的病史記錄并評(píng)估溫度或針刺感（小纖維功能），以及使用128 Hz音叉評(píng)估振動(dòng)覺（大纖維功能）。所有患者應(yīng)每年進(jìn)行10-g單絲測(cè)試，以鑒別足部是否有潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)。B
11.28 微血管并發(fā)癥患者應(yīng)評(píng)估自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。E
治療
11.29 優(yōu)化血糖控制，以預(yù)防或延緩1型糖尿病患者的神經(jīng)病變，并減緩2型糖尿病患者神經(jīng)病變的進(jìn)展。B
11.30 評(píng)估和治療患者，以減少與糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)的疼痛（B），以及減少自主神經(jīng)病變的癥狀，并改善生活質(zhì)量。E
11.31 普瑞巴林、度洛西汀或加巴噴丁被推薦作為糖尿病神經(jīng)病理性疼痛的初始藥物治療。A
糖尿病神經(jīng)病變是具有不同臨床表現(xiàn)的一組異質(zhì)性疾病。糖尿病患者的神經(jīng)病變的早期識(shí)別和適當(dāng)管理是重要的。
糖尿病神經(jīng)病變是排除性診斷。非糖尿病性神經(jīng)病可以存在于糖尿病患者中并且一些是可（針對(duì)性）治療的。
癥狀性的糖尿病神經(jīng)病變存在許多治療選擇。
高達(dá)50％的糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）可能無癥狀。如果沒有發(fā)現(xiàn)且沒有實(shí)施預(yù)防性足部護(hù)理，患者就有可能因足部的感覺減弱而存在損傷風(fēng)險(xiǎn)。
識(shí)別和治療自主神經(jīng)病變可以改善癥狀，減少后遺癥并改善生活質(zhì)量。
目前尚無針對(duì)潛在神經(jīng)損傷的具體治療，除了改善血糖控制外。血糖控制可以有效預(yù)防1型糖尿病患者的DPN和心臟自主神經(jīng)病變（CAN）（105,106），并可能有減緩2型糖尿?。ㄉ窠?jīng)病變）進(jìn)展的輕度作用（32），但不會(huì)逆轉(zhuǎn)神經(jīng)元損失。減輕疼痛性DPN和自主神經(jīng)病變癥狀的治療策略（藥物和非藥物）可以減少疼痛（107）并改善生活質(zhì)量。
診斷
糖尿病周圍神經(jīng)病變
1型糖尿病病史5年或以上的患者和所有2型糖尿病患者應(yīng)使用病史和簡(jiǎn)單的臨床檢查每年評(píng)估DPN。癥狀因所涉及的感覺纖維類別而異。最常見的早期癥狀是由累及小纖維引起的，包括疼痛和感覺遲鈍（令人不快的燒灼感和刺痛感）。大纖維的參與可能導(dǎo)致麻木和保護(hù)性感覺喪失（ loss of protective sensation，LOPS）。LOPS表明存在遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)多發(fā)性神經(jīng)病，并且是糖尿病足潰瘍的危險(xiǎn)因素。以下臨床檢查可用于評(píng)估小纖維和大纖維的功能和保護(hù)感：
小纖維功能：針刺和溫度感
大纖維功能：振動(dòng)感知和10克單絲
保護(hù)性感覺：10克單絲
這些測(cè)試不僅可以篩查是否存在功能障礙，還可以預(yù)測(cè)未來并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。除了在臨床特征不典型或診斷不清楚的情況下，很少需要進(jìn)行電生理檢查或轉(zhuǎn)診給神經(jīng)科醫(yī)生。
在所有糖尿病和DPN患者中，應(yīng)考慮糖尿病以外的神經(jīng)病變?cè)?，包括毒素（如酒精）、神?jīng)毒性藥物（如化療藥）、維生素B12缺乏癥、甲狀腺功能減退癥、腎臟疾病、惡性腫瘤（如多發(fā)性骨髓瘤、支氣管肺癌）、感染（如HIV）、慢性炎癥性脫髓鞘神經(jīng)病變、遺傳性神經(jīng)病變和血管炎（108）。有關(guān)詳細(xì)信息，請(qǐng)參閱美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）的立場(chǎng)聲明“糖尿病神經(jīng)病變”（107）。
糖尿病自主神經(jīng)病變
在病史和體格檢查中應(yīng)仔細(xì)檢查自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。糖尿病自主神經(jīng)病變的主要臨床表現(xiàn)包括無癥狀低血糖、靜息性心動(dòng)過速、直立性低血壓、胃輕癱、便秘、腹瀉、大便失禁、勃起功能障礙、神經(jīng)性膀胱,以及排汗功能障礙的多汗或出汗減少。
心臟自主神經(jīng)病變
CAN（CARDIAC AUTONOMIC NEUROPATHY）與死亡率相關(guān)，且獨(dú)立于其他心血管危險(xiǎn)因素（109,110）。在早期階段，CAN可能是完全無癥狀的，只能通過深呼吸降低心率的變異性來檢測(cè)。晚期疾病可能與靜息性心動(dòng)過速（> 100 bpm）和直立性低血壓（站立后沒有適當(dāng)增加心率的情況下，收縮壓下降> 20 mmHg或或舒張壓下降> 10 mmHg）相關(guān)。CAN治療通常側(cè)重于緩解癥狀。
胃腸神經(jīng)病變
胃腸道神經(jīng)病可以累及胃腸道的任何部分，其表現(xiàn)包括食道運(yùn)動(dòng)障礙、胃輕癱、便秘、腹瀉和大便失禁。對(duì)于血糖控制不穩(wěn)定或出現(xiàn)上消化道癥狀且沒有其他確定原因的個(gè)體，應(yīng)懷疑胃輕癱。在考慮對(duì)胃輕癱的診斷或進(jìn)行專門檢查之前，需要排除胃出口梗阻或消化性潰瘍病的器質(zhì)性原因（用食道胃十二指腸鏡檢查或胃的鋇餐檢查）。胃輕癱的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是在食物攝入后4小時(shí)以15分鐘的間隔用可消化固體的閃爍掃描檢測(cè)胃排空。使用13C辛酸呼氣試驗(yàn)（13C octanoic acid breath test）正在成為可行的替代方案。
泌尿生殖系統(tǒng)紊亂
糖尿病自主神經(jīng)病變也可能引起泌尿生殖系統(tǒng)紊亂，包括性功能障礙和膀胱功能障礙。
在男性中，糖尿病自主神經(jīng)病變可能導(dǎo)致勃起功能障礙和/或逆行射精（107）。女性性功能障礙在糖尿病患者中更容易出現(xiàn)，表現(xiàn)為性欲降低、性交時(shí)疼痛加劇、性喚起減少和潤滑不足（111）。
下尿路癥狀表現(xiàn)為尿失禁和膀胱功能障礙（夜尿、尿頻、尿急和尿流不暢）。應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)性尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁或可觸診可觸及膀胱的糖尿病患者進(jìn)行膀胱功能評(píng)估。
治療
血糖控制
在糖尿病病程早期即控制血糖接近正常范圍，已被證明可有效延遲或預(yù)防1型糖尿病患者的DPN和CAN的發(fā)展（112-115）。對(duì)2型糖尿病盡管血糖控制接近正常有獲益的證據(jù)，但影響并不那么強(qiáng)，有一些研究表明可以輕度減緩進(jìn)展，但不能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)元損失（32,116）。特定的降糖策略可能會(huì)產(chǎn)生不同的影響。在一項(xiàng)事后分析中，受試者，特別是男性，在用胰島素增敏劑治療的2型糖尿病旁路血管成形術(shù)血運(yùn)重建術(shù)（the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in Type 2 Diabetes，BARI 2D）試驗(yàn)中，4年內(nèi)遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的發(fā)生率低于用胰島素/磺脲類藥物治療的患者（117）。
神經(jīng)性疼痛
神經(jīng)性疼痛可能很嚴(yán)重，可能影響生活質(zhì)量、限制活動(dòng)能力、并導(dǎo)致抑郁和社交功能障礙（118）。尚沒有令人信服的證據(jù)支持血糖控制或生活方式管理作為糖尿病或前驅(qū)糖尿病中神經(jīng)性疼痛的治療方法，而藥物干預(yù)措施有證據(jù)（119）。
普瑞巴林和度洛西汀已獲得FDA、加拿大衛(wèi)生部和歐洲藥品管理局的批準(zhǔn)，用于治療糖尿病患者中的神經(jīng)性疼痛。阿片類藥物他噴他多（tapentadol） 在美國和加拿大獲得了監(jiān)管部門的批準(zhǔn)，但其使用的證據(jù)較弱（120）。比較效果研究和包括生活質(zhì)量結(jié)果的試驗(yàn)很少，因此治療決策必須考慮每位患者的表現(xiàn)和合并癥，并且經(jīng)常采用試錯(cuò)法（a trial-and-error approach）。鑒于部分有效治療方案的范圍，建議采取量身定制的逐步藥物策略，并注意相對(duì)癥狀改善、藥物依從性和藥物副作用，以減少疼痛并改善生活質(zhì)量（121-123）。
普瑞巴林（Pregabalin）是鈣通道α2-δ亞基配體，是DPN中研究最廣泛的藥物。大多數(shù)普瑞巴林的試驗(yàn)研究報(bào)告至少30-50％比例受試者疼痛有改善（120,122,124-127）。然而，并非所有使用普瑞巴林的試驗(yàn)均為陽性結(jié)果（120,122,128,129），尤其是治療晚期難治性DPN患者時(shí)（126）。老年患者的不良反應(yīng)可能更嚴(yán)重（130），但可能通過較低的起始劑量和更緩慢的調(diào)整來減輕不良反應(yīng)。相關(guān)藥物加巴噴?。╣abapentin）也顯示出對(duì)糖尿病神經(jīng)病變疼痛控制的療效，并且更便宜，盡管FDA未批準(zhǔn)用于該適應(yīng)癥（131）。
度洛西汀是一種選擇性去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑制劑。在多中心隨機(jī)試驗(yàn)中，60和120mg/d的劑量在治療與DPN相關(guān)的疼痛方面顯示出療效，盡管其中一些試驗(yàn)具有較高的脫漏率（120,122,127,129）。度洛西汀似乎也可改善與神經(jīng)病變相關(guān)的生活質(zhì)量（132）。在長期研究中，與安慰劑相比，使用度洛西汀治療的糖尿病患者的A1C略有增加（133）。不良事件在老年人中可能更嚴(yán)重，但可以通過較低的度洛西汀劑量和緩慢調(diào)整來減輕。
他噴他多（Tapentadol）是一種中樞作用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過μ-阿片受體激動(dòng)作用和去甲腎上腺素再攝取抑制作用發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。根據(jù)兩項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)的數(shù)據(jù)結(jié)果，延長釋放的他噴他多被FDA批準(zhǔn)用于治療與糖尿病相關(guān)的神經(jīng)性疼痛，而在試驗(yàn)中調(diào)整至最佳劑量的他噴他多的受試者被隨機(jī)分配以繼續(xù)該劑量或轉(zhuǎn)用安慰劑（134,135） 。然而，兩個(gè)試驗(yàn)都應(yīng)用的這種富集他噴他多使用者的設(shè)計(jì)，導(dǎo)致其結(jié)果不能推廣（至更大范圍的人群）。國際疼痛研究協(xié)會(huì)神經(jīng)性疼痛特別興趣小組最近進(jìn)行的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，支持他噴他多在減輕神經(jīng)性疼痛方面的有效性的證據(jù)尚無定論（120）。相對(duì)于輕度減輕疼痛的作用，由于成癮和安全性問題的高風(fēng)險(xiǎn)，因此延長釋放的他噴他多通常不推薦作為一線或二線治療。使用任何阿片類藥物治療慢性神經(jīng)性疼痛都有成癮的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該避免。
三環(huán)類抗抑郁藥，文拉法辛（venlafaxine），卡馬西平和局部辣椒素雖然未被批準(zhǔn)用于治療DPN疼痛，但可能有效并且可考慮用于治療DPN疼痛（107,120,122）。
體位性低血壓
治療直立性低血壓具有挑戰(zhàn)性。治療目標(biāo)是盡量減少體位（相關(guān)）癥狀而不是恢復(fù)正常血壓。大多數(shù)患者需要非藥物治療措施（例如，確保攝入足夠的鹽、避免加重低血壓的藥物、或在腿部和腹部使用緊縮衣物）和藥物措施。應(yīng)該鼓勵(lì)活動(dòng)和鍛煉以避免去條件化，已知這會(huì)加劇直立不耐受，并且體液和鹽的體積補(bǔ)充是至關(guān)重要的。米多君（Midodrine）和屈昔多巴（droxidopa）被FDA批準(zhǔn)用于治療直立性低血壓。
胃輕癱
治療糖尿病性胃輕癱非常具有挑戰(zhàn)性。低纖維、低脂肪的膳食計(jì)劃，以少量多餐和更高比例的液體能量攝入的形式可能是有用的（136-138）。此外，粒徑小的食物可能會(huì)改善關(guān)鍵癥狀（139）。停止對(duì)胃腸動(dòng)力有不良影響的藥物，包括阿片類藥物、抗膽堿能藥、三環(huán)類抗抑郁藥、GLP-1 RA、普蘭林肽和可能的二肽基肽酶4抑制劑也可改善腸道蠕動(dòng)（136,140）。在嚴(yán)重胃輕癱的情況下，需要藥物干預(yù)。只有甲氧氯普胺（一種促動(dòng)力劑）被FDA批準(zhǔn)用于治療胃輕癱。然而，關(guān)于甲氧氯普胺治療胃輕癱的獲益的證據(jù)水平很低，并且考慮到嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)（錐體外系癥狀，如急性肌張力障礙反應(yīng)、藥物引起的帕金森病、靜坐不能和遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙），胃輕癱治療超過12周則FDA或歐洲藥品管理局不再推薦使用。它應(yīng)該保留用于對(duì)其他療法無反應(yīng)的嚴(yán)重病例（140）。其他治療選擇包括多潘立酮（在美國以外可用）和紅霉素，而使用時(shí)由于快速耐受而短期使用有效（141,142）。使用手術(shù)植入式設(shè)備的胃電刺激已經(jīng)獲得FDA的批準(zhǔn)，盡管其療效可變，并且僅限于其他治療方法效果差的的嚴(yán)重癥狀患者（143）。
勃起功能障礙
除了治療性腺功能減退癥（如果存在），勃起功能障礙的治療可包括5型磷酸二酯酶抑制劑、體內(nèi)或尿道內(nèi)前列腺素、真空裝置或陰莖假體。與DPN治療一樣，這些干預(yù)措施不會(huì)改變疾病過程的潛在病理和自然病史，但可能會(huì)改善患者的生活質(zhì)量。
04 糖尿病足護(hù)理
Foot Care
推薦
11.32 至少每年進(jìn)行一次全面的足部評(píng)估，以確定潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)因素。B
11.33 有感覺喪失、或先前潰瘍、或截肢的患者，應(yīng)在每次就診時(shí)檢查足部。C
11.34 應(yīng)獲得相關(guān)既往病史，包括潰瘍、截肢、Charcot足、血管成形術(shù)或血管手術(shù)、吸煙、視網(wǎng)膜病變和腎病的既往病史，并評(píng)估神經(jīng)病變（疼痛、灼熱、麻木）和血管疾?。ㄍ炔科?、跛行）的當(dāng)前癥狀。B
11.35 檢查應(yīng)包括皮膚檢查、足部畸形評(píng)估、神經(jīng)病變?cè)u(píng)估（10g單絲測(cè)試聯(lián)合至少一項(xiàng)其他評(píng)估：針刺、溫度、振動(dòng)）和血管評(píng)估，包括腿部和足部的動(dòng)脈搏動(dòng)。B
11.36 有跛行癥狀或足部動(dòng)脈搏東減少或缺失的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診行踝肱指數(shù)（ankle-brachial index）檢查，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪M(jìn)一步血管評(píng)估。C
11.37 推薦對(duì)有足部潰瘍和高風(fēng)險(xiǎn)足的患者（例如透析患者和有Charcot足或先前潰瘍或截肢的患者）采用多學(xué)科方法。B
11.38 應(yīng)將吸煙或先前有下肢并發(fā)癥、失去保護(hù)性感覺、結(jié)構(gòu)異?；蛲庵軇?dòng)脈疾病史的患者轉(zhuǎn)診至足部診治專家，以進(jìn)行持續(xù)的預(yù)防性治療和終身監(jiān)護(hù)。C
11.39 為所有糖尿病患者提供足部自我護(hù)理的一般預(yù)防性教育。B
11.40 對(duì)于糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)患者，包括嚴(yán)重神經(jīng)病變、足部畸形或截肢史，建議使用專門的治療鞋（specialized therapeutic footwear）。B
足部潰瘍和截肢是糖尿病神經(jīng)病變和/或外周動(dòng)脈疾?。╬eripheral arterial disease ，PAD）的后果，是常見的并且是糖尿病患者致殘（morbidity）致死（mortality）的主要原因。早期識(shí)別和治療糖尿病合并有潰瘍和截肢風(fēng)險(xiǎn)的足部，可以延遲或預(yù)防不良后果。
以下危險(xiǎn)因素的人患潰瘍或截肢的風(fēng)險(xiǎn)增加：
血糖控制不佳
伴有LOPS的周圍神經(jīng)病變
吸煙
足部畸形
潰瘍前的愈傷組織（Preulcerative callus）或雞眼（corn）
PAD
足潰瘍病史
截肢
視力障礙
CKD（特別是透析患者）
鼓勵(lì)臨床醫(yī)生復(fù)習(xí)ADA篩查建議，以獲得有關(guān)如何進(jìn)行綜合足部檢查的更多細(xì)節(jié)和實(shí)際描述（144）。
保護(hù)性感覺喪失的評(píng)估
所有糖尿病患者都應(yīng)至少每年進(jìn)行一次全面的足部評(píng)估。對(duì)于有潰瘍或截肢、足部畸形、足部不敏感和PAD病史的患者，可能應(yīng)更頻繁地進(jìn)行詳細(xì)的足部評(píng)估（145）。為了評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)該詢問相關(guān)病史，包括足部潰瘍或截肢、神經(jīng)病變和外周血管癥狀、視力受損、腎病、吸煙和足部診治的病史。應(yīng)進(jìn)行皮膚完整性和肌肉骨骼畸形的一般檢查。血管評(píng)估應(yīng)包括檢查和觸診足部動(dòng)脈搏動(dòng)。
作為足部檢查的一部分進(jìn)行的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，旨在識(shí)別LOPS而不是早期神經(jīng)病變。10克單絲（10-g monofilament）是診斷LOPS最有效的測(cè)試方法。理想情況下，10 g單絲測(cè)試應(yīng)至少同時(shí)進(jìn)行一項(xiàng)其他評(píng)估（針刺、溫度、或使用128 Hz音叉的振動(dòng)感覺、或踝反射）。單絲感覺缺失表明LOPS，而至少兩次正常測(cè)試結(jié)果（并且沒有異常測(cè)試結(jié)果）可排除LOPS。
外周動(dòng)脈疾?。≒AD）的評(píng)估
PAD的初步篩查應(yīng)包括行走速度降低、腿部疲勞、跛行等病史，以及足部動(dòng)脈搏動(dòng)評(píng)估。對(duì)有PAD癥狀或體征的患者應(yīng)進(jìn)行踝臂指數(shù)（Ankle-brachial index）測(cè)試。
患者教育
所有糖尿病患者，特別是那些有高風(fēng)險(xiǎn)足部疾?。兓蚪刂?、畸形、LOPS或PAD病史）的患者，及其家人，應(yīng)接受有關(guān)危險(xiǎn)因素和適當(dāng)管理的一般教育（146）。有風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)該了解：
足部畸形、LOPS和PAD的影響；
適當(dāng)?shù)淖o(hù)理，包括指甲和皮膚護(hù)理；
以及每天進(jìn)行足部監(jiān)測(cè)的重要性。
LOPS患者應(yīng)接受有關(guān)其他替代感覺方式（觸診或使用不易損壞的鏡子進(jìn)行目視檢查）方法的教育，以監(jiān)測(cè)早期足部問題。
還應(yīng)討論選擇合適的鞋類，以及居家的鞋類行為（ footwear behaviors at home）。應(yīng)評(píng)估患者對(duì)這些問題的理解、以及他們進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖悴勘O(jiān)測(cè)和護(hù)理的身體能力?；加幸暳φ系K、妨礙運(yùn)動(dòng)的身體限制、或影響評(píng)估足部狀況并作出適當(dāng)反應(yīng)的認(rèn)知問題的患者，將需要其他人（例如家庭成員）來協(xié)助他們進(jìn)行檢查護(hù)理。
治療
有神經(jīng)病變或足底壓力增加的證據(jù)（例如紅斑或老繭）的患者，可以通過選擇適當(dāng)?shù)牟叫行蜻\(yùn)動(dòng)鞋來充分地管理，這些步行鞋或運(yùn)動(dòng)鞋可緩沖腳并重新分配壓力。骨性畸形患者（例如槌狀、突出的跖骨頭、拇囊炎）可能需要額外的寬或深的鞋。骨性畸形患者如Charcot足，不適合商業(yè)治療鞋，將需要定制模具的鞋。當(dāng)合并神經(jīng)病變患者出現(xiàn)足部或踝關(guān)節(jié)紅、熱、腫脹時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行特殊考慮和徹底的檢查，并且應(yīng)排除Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)?。–harcot neuroarthropathy）。Charcot神經(jīng)關(guān)節(jié)病的早期診斷和治療是預(yù)防畸形的最佳方法，這種畸形會(huì)增加潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)。通常情況下不推薦常規(guī)處方治療鞋。但是，應(yīng)向患者提供足夠的信息以幫助選擇合適的鞋類。一般鞋類建議包括寬闊的方形鞋頭，每側(cè)有三孔或四孔的鞋帶孔、帶襯墊的鞋舌、優(yōu)質(zhì)輕質(zhì)材料，以及足以容納帶襯墊的鞋墊的尺寸。使用定制治療鞋有助于降低高危患者未來足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)（145,147）。
大多數(shù)糖尿病足感染是多種微生物，伴有氧革蘭氏陽性球菌。葡萄球菌和鏈球菌是最常見的致病微生物。沒有軟組織或骨感染證據(jù)的傷口不需要抗生素治療。在許多急性感染患者中，經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療可以窄譜地針對(duì)革蘭氏陽性球菌，但是那些有抗生素耐藥性病菌或慢性、先前治療或嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)的人需要更廣譜的治療方案，應(yīng)該轉(zhuǎn)診至專業(yè)診治中心（148）。足部潰瘍和傷口治療可能需要由足病醫(yī)生、整形外科或血管外科醫(yī)生或有糖尿病患者管理經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)專家進(jìn)行診治（148）。
糖尿病足潰瘍患者的高壓氧治療（Hyperbaric oxygen therapy，HBOT）具有混合證據(jù)支持其作為輔助治療用于增強(qiáng)傷口愈合和預(yù)防截肢（149-151）。在對(duì)慢性糖尿病足潰瘍患者進(jìn)行的一項(xiàng)相對(duì)高質(zhì)量的雙盲研究中，高壓氧作為輔助治療接受1年隨訪，與安慰劑相比，HBOT治療患者的指數(shù)潰瘍愈合更為完全（ 152）。然而，多項(xiàng)隨后發(fā)表的研究要么未能證明HBOT的獲益，要么在研究設(shè)計(jì)中存在相對(duì)較小的潛在缺陷（150）。103名患者進(jìn)行的一項(xiàng)良好的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與慢性糖尿病足潰瘍患者的綜合傷口治療相比，HBOT并未降低截肢指征或促進(jìn)傷口愈合（153）。糖尿病足國際工作組對(duì)改善慢性糖尿病足潰瘍愈合的干預(yù)措施進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論，由于隨機(jī)對(duì)照研究仍然很少，大部分質(zhì)量較差，對(duì)證據(jù)的分析仍然存在方法學(xué)上的挑戰(zhàn)。對(duì)于糖尿病足潰瘍患者，HBOT似乎對(duì)健康相關(guān)的生活質(zhì)量沒有顯著影響（154,155）。最近的一項(xiàng)綜述得出結(jié)論，對(duì)于HBOT作為糖尿病足潰瘍標(biāo)準(zhǔn)傷口治療的輔助治療，迄今為止的證據(jù)顯示其臨床和成本效益尚無定論（156）。最近發(fā)表的荷蘭DAMOCLES（Does Applying More Oxygen Cure Lower Extremity Sores?應(yīng)用更多氧氣治療下肢瘡？）試驗(yàn)結(jié)果表明，糖尿病缺血性傷口患者的HBOT并未顯著改善完整的傷口愈合以及保肢（157）。當(dāng)糖尿病足潰瘍潰在標(biāo)準(zhǔn)治療療程失敗，連續(xù)至少30天沒有可測(cè)量的愈合跡象時(shí)，（美國）醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（The Centers for Medicare & Medicaid Services）目前會(huì)覆蓋HBOT治療（158）。對(duì)于特定糖尿病足潰瘍患者，在考慮治療之前，HBOT應(yīng)該是共同決策的主題（158）。
（第十一部分完，約21500字）
陳康 于北京
2019.04
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