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如何上好第一次教學(xué)門(mén)診
一
雖然從年紀(jì)上，已經(jīng)是醫(yī)大畢業(yè)超過(guò)10年的「年長(zhǎng)」師兄了，但回憶起自己的第一次門(mén)診經(jīng)歷還是歷歷在目。那時(shí)剛剛成為內(nèi)科第二年住院醫(yī)生不久，按照當(dāng)年的內(nèi)科輪轉(zhuǎn)常規(guī)，馬上就要被內(nèi)科老總派往急診出流水（流水≈急診門(mén)診），和本年度最短驚悚小說(shuō)「即將成為第二年住院醫(yī)」比起來(lái)，「即將獨(dú)立出急診流水」的驚悚程度只能是有過(guò)之而無(wú)不及。由于當(dāng)年醫(yī)大教學(xué)內(nèi)容尚沒(méi)有任何門(mén)診出診培訓(xùn)，而所謂的急診輪轉(zhuǎn)前培訓(xùn)也就是一個(gè)簡(jiǎn)短的見(jiàn)面會(huì)+原則性的指導(dǎo)，總而言之，出診之前腦子里絕對(duì)是一空二白。
向高年資的師兄、師姐請(qǐng)教也不靠譜，一番請(qǐng)教之下，得到了只是一肚子各種八卦，諸如誰(shuí)誰(shuí)某某年在急診漏診某病結(jié)果被打，誰(shuí)誰(shuí)又因?yàn)槁┰\某病被開(kāi)除之類的，只能讓那顆忐忑的心臟跳得更忐忑。最后還是找到了一個(gè)急診的老戰(zhàn)友，態(tài)度端正、一絲不茍的跟了半天流水，熟悉了出診流程，見(jiàn)識(shí)過(guò)了常見(jiàn)疾病的「門(mén)診」應(yīng)對(duì)方法和規(guī)律，才奠定了之后從容淡定上崗的基礎(chǔ)。
二
轉(zhuǎn)眼間十年過(guò)去，與國(guó)外醫(yī)學(xué)院校的交流愈發(fā)頻繁，相比較之下，我們能夠很容易知道：第一：連續(xù)性門(mén)診是目前及未來(lái)醫(yī)學(xué)診療的主要趨勢(shì)，即患者的多數(shù)問(wèn)題將在門(mén)診被解決，而不是通過(guò)住院的方式；第二：在對(duì)醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)的門(mén)診教學(xué)培訓(xùn)方面，仍然是醫(yī)大和醫(yī)院的最大的短板之一。
當(dāng)然這一情況也和目前國(guó)內(nèi)醫(yī)療的現(xiàn)狀密切相關(guān)。門(mén)診場(chǎng)地的限制和教師肩負(fù)繁重醫(yī)教研多項(xiàng)任務(wù)導(dǎo)致我們無(wú)法效法歐美發(fā)達(dá)國(guó)家完善、科學(xué)，但奢侈的教學(xué)培訓(xùn)方式。
（以下是硬廣一則）
Anyway, 2007年秋天，普內(nèi)科還是默默低調(diào)地開(kāi)始了實(shí)習(xí)醫(yī)生內(nèi)科門(mén)診教學(xué)，每周五在普內(nèi)輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)同學(xué)們可以在普內(nèi)科老師的督導(dǎo)下獨(dú)立看門(mén)診（你自己話事！）。
而從2015年秋天，在此基礎(chǔ)上又「沒(méi)名沒(méi)分」地開(kāi)始了住院醫(yī)生門(mén)診，每周四在普內(nèi)輪轉(zhuǎn)的低年住院醫(yī)同樣會(huì)現(xiàn)場(chǎng)接受普內(nèi)高年資主治醫(yī)生或教授的門(mén)診教學(xué)指導(dǎo)。
三
如何出好自己的第一次門(mén)診？或者說(shuō)如何在門(mén)診教學(xué)中取得最大的收獲？
由于受時(shí)間限制，即使是機(jī)會(huì)最多的實(shí)習(xí)同學(xué)也最多能獲得四次的門(mén)診現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)的機(jī)會(huì)。而關(guān)于疾病如何處理的相關(guān)知識(shí)的儲(chǔ)備和經(jīng)驗(yàn)的積累是需要一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程的。因此，熟悉和了解門(mén)診常見(jiàn)疾病，掌握常見(jiàn)癥狀的鑒別診斷和處理等并不是現(xiàn)階段門(mén)診教學(xué)的最主要教學(xué)目標(biāo)，為此普內(nèi)科配套編寫(xiě)了門(mén)診教學(xué)的口袋書(shū)，其中對(duì)門(mén)診常見(jiàn)癥狀和疾病的相關(guān)知識(shí)框架進(jìn)行了概述和梳理，輔助實(shí)習(xí)醫(yī)生和住院醫(yī)在出診前自習(xí)。（所有有機(jī)會(huì)參加門(mén)診教學(xué)的同學(xué)和住院醫(yī)都有，人手1本，贈(zèng)送，記得要哈！：））
那么通過(guò)短時(shí)間的門(mén)診教學(xué)我們最應(yīng)該學(xué)到什么？
第一：熟悉門(mén)診診治的流程。作為醫(yī)學(xué)新手，正如我自己當(dāng)年一年，在開(kāi)始出門(mén)診之前，最大的忐忑或者說(shuō)內(nèi)心的恐懼來(lái)源于未知。而一旦了解了流程就會(huì)發(fā)現(xiàn)：與病房接診的住院患者相比，雖然門(mén)診患者的常見(jiàn)病種不同，病情輕重不同，但接診用到的還是我們最基本的問(wèn)病史和查體這一基本技能，只不過(guò)是需要更加重點(diǎn)明確，針對(duì)性更強(qiáng)。因此，無(wú)論是實(shí)習(xí)同學(xué)還是低年住院醫(yī)都很容易上手，很快都可以獨(dú)立自如地處理病人。
第二：學(xué)會(huì)重癥患者的識(shí)別技巧。漏診導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件的「八卦新聞」常是帶給新出診低年醫(yī)生心理壓力的主要來(lái)源之一。出診早期，實(shí)習(xí)醫(yī)生或低年資住院醫(yī)容易有兩個(gè)極端傾向：一個(gè)是為避免漏診誤診過(guò)于謹(jǐn)慎，從而不能合理控制接診時(shí)間，并且給門(mén)診患者開(kāi)具過(guò)多檢查。另一個(gè)則是由于門(mén)診患者普遍較住院患者病情輕，且很多患者的癥狀是神經(jīng)精神相關(guān)的，因此時(shí)間一長(zhǎng)就會(huì)過(guò)于輕忽看待胸痛、腹痛、頭痛等容易存在陷阱的癥狀。識(shí)別技巧的掌握其實(shí)也并不困難，和在住院部夜間值班一樣，細(xì)心問(wèn)診和查體，不要輕易形成思維定勢(shì)（比如圍絕經(jīng)期婦女的胸悶、心悸一定和圍絕經(jīng)期有關(guān)），當(dāng)不易辨別的時(shí)候，請(qǐng)盯住生命體征！某寶、某東的指氧儀50元～100元價(jià)位足夠精密粗評(píng)患者的心率和指氧飽和度，不妨入手一個(gè)以增加判斷的準(zhǔn)確性。
第三：觀摩和體會(huì)「話療」的運(yùn)用。差不多所有第一次獨(dú)立出診或跟診的學(xué)生都會(huì)反饋，問(wèn)診和查體無(wú)難度，但到了處理這一步總是會(huì)卡殼。門(mén)診患者普遍偏輕，甚至相當(dāng)一部分無(wú)需用藥，但這反而難倒了我們的大夫。由此可見(jiàn)，雖然大家常把「To comfort always」的銘言放在嘴邊，也在病房有一定鍛煉，但仍然無(wú)法達(dá)到門(mén)診工作的要求。通過(guò)出診、觀摩，相信大家會(huì)對(duì)醫(yī)生語(yǔ)言對(duì)患者的幫助有更深的認(rèn)識(shí)。也會(huì)督促自己在平時(shí)的工作或?qū)嵙?xí)中，更主動(dòng)進(jìn)行更多的鍛煉。
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