美國醫(yī)學(xué)生們在完成4年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)后，開始進入各個醫(yī)學(xué)專業(yè)做住院醫(yī)生。美國醫(yī)學(xué)院協(xié)會的數(shù)據(jù)顯示，美國醫(yī)學(xué)院每年新入學(xué)1.8萬~2萬名學(xué)生，每年申請住院醫(yī)生的人數(shù)約18000名，新入學(xué)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生4年后的畢業(yè)率大概在90%，而8年后的畢業(yè)率是96%，包括留級復(fù)讀和雙學(xué)位的學(xué)生。下面以內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生的具體規(guī)培為例來說明美國醫(yī)生的培訓(xùn)是如何做到同質(zhì)的。
美國的住院醫(yī)師培訓(xùn)機構(gòu)是由美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育資質(zhì)認證委員會統(tǒng)管。
培訓(xùn)計劃的制訂和實施必須達到美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育資質(zhì)認證委員會對住院醫(yī)生六大核心能力的基本要求，即醫(yī)學(xué)知識、患者關(guān)懷及獨立行醫(yī)的能力、人際交往與溝通的能力、醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)、以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和改進、系統(tǒng)化的行醫(yī)模式六個方面。
全美每個內(nèi)科培訓(xùn)機構(gòu)的培訓(xùn)計劃都是相似的。美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會( American College ot Physician,ACP)和美國內(nèi)科專業(yè)認證委員會( American Board of Internal Medicine,ABIM)也在不同程度上參與內(nèi)科住院醫(yī)生的最后認證過程。
內(nèi)科住院醫(yī)生培訓(xùn)主要由以上三個非營利機構(gòu)共同參與合作，并最終確保醫(yī)生培訓(xùn)在全美范圍內(nèi)的規(guī)范化和標準化。
住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的主要目的是培養(yǎng)符合國家標準的某一醫(yī)學(xué)專業(yè)的醫(yī)生，使其在全美國都能達到同一質(zhì)量。如果醫(yī)生規(guī)培的標準一樣，并且培訓(xùn)后通過的考試也一樣，那么無論在大醫(yī)院工作的醫(yī)生，還是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的小醫(yī)院工作的醫(yī)生，那都是合格的高水平的主管醫(yī)生( Attending)。
美國絕大部分醫(yī)生在其整個行醫(yī)生涯中的職稱都是主管醫(yī)生。只有在醫(yī)學(xué)院和醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院工作的少數(shù)醫(yī)生才有教授、副教授或者助理教授之分。由于美國的患者對規(guī)培后的醫(yī)生有充分的信心和信任，所以他們不會因為一些小病而去大城市或醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院看病。
當內(nèi)科的住院醫(yī)生開始做內(nèi)科規(guī)培時，其3年規(guī)培大綱是事先制定好的，而且在全美范圍內(nèi)統(tǒng)一的。
主要的培訓(xùn)原則是以循證醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)，以醫(yī)學(xué)指南為依據(jù)的臨床路徑( Clinical Pathway)培訓(xùn)方法為基礎(chǔ)，也就是學(xué)習(xí)系統(tǒng)化的行醫(yī)模式。具體來說，內(nèi)科醫(yī)生規(guī)培是按照月份來進行的。在每月輪轉(zhuǎn)中，每組由一名主管醫(yī)生、一名二年級住院醫(yī)或者三年級住院醫(yī)、兩名一年級住院醫(yī)組成。每組每天最多管理16名患者，每名一年級住院醫(yī)生一般最多管理8名患者，這是小組的基本架構(gòu)。通常每個小組還有1~2名醫(yī)學(xué)生。主管醫(yī)生是小組最高級別的醫(yī)生，由他來全權(quán)負責(zé)小組所管住院患者的一切醫(yī)療事件，也包括醫(yī)療事故的處理。需要的時候，也會有其他專科會診醫(yī)生參與患者住院過程中的相關(guān)治療。
美國醫(yī)生在3年內(nèi)科住院醫(yī)生培訓(xùn)結(jié)束以后，就可以成為負全責(zé)的主管醫(yī)生。這種能力的培養(yǎng)是通過這3年中日復(fù)一日的科室輪轉(zhuǎn)和密集訓(xùn)練而得到。
美國住院醫(yī)生規(guī)培的一大特點是遞進制，也就是住院醫(yī)生不僅要每月在各科室輪轉(zhuǎn)，而且每年輪轉(zhuǎn)的要求和責(zé)任也不一樣。
二年級住院醫(yī)生必須要有帶教一年級住院醫(yī)的能力，三年級住院醫(yī)要有帶教一、二年級住院醫(yī)的能力。
住院醫(yī)生不僅自己要學(xué)習(xí)，還要有帶教能力。從第二年開始，高年級住院醫(yī)生還必須具備領(lǐng)導(dǎo)整個團隊的能力。這對每位住院醫(yī)生都是一個不斷提高和成長的過程，在此期間，高年級住院醫(yī)生就把自己從第一年單純地執(zhí)行上級醫(yī)生指示和完成任務(wù)，轉(zhuǎn)化為主導(dǎo)制定診療方案，并指揮下級醫(yī)生完成日常醫(yī)療工作的培訓(xùn)上，第三年的住院醫(yī)生學(xué)習(xí)和培訓(xùn)就是把這種醫(yī)療知識和能力在臨床中運用得更為成熟的過程，二年級和三年級住院醫(yī)則有更多的時間可以參加內(nèi)科各個亞?？七x修學(xué)習(xí)的輪轉(zhuǎn)機會。這種輪轉(zhuǎn)通常為一對一的學(xué)習(xí)，即一個月只跟著某專科醫(yī)生，比如跟隨呼吸科、消化科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科等?？漆t(yī)生看患者、做會診和學(xué)習(xí)相關(guān)操作。
內(nèi)科住院醫(yī)生每天的輪轉(zhuǎn)和學(xué)習(xí)包括：早報告，單獨查房，跟隨主治醫(yī)生查房，午餐講座，下午寫醫(yī)囑和寫病歷，晚上值班，不定期的病例報告會，新論文分享等學(xué)習(xí)模塊。在主管醫(yī)師查房前(內(nèi)科一般在9~10點左右開始，ICU除外)，住院醫(yī)生實際上已經(jīng)提前查好房并制訂了每個患者當天的診療計劃，這就培養(yǎng)了住院醫(yī)生獨立思考和獨立處理醫(yī)療問題的能力。主管醫(yī)生在隨后的查房過程中，如果對住院醫(yī)生的處理有不同意見，則會指導(dǎo)住院醫(yī)生加以修改并輔以有針對性地教學(xué)。住院醫(yī)生最后再
根據(jù)主管醫(yī)生的意見下醫(yī)矚并隨后寫好病程記錄，所以這個邊做邊學(xué)的過程非常重要。
住院醫(yī)生的早報告，由前一晚在醫(yī)院值班的輪轉(zhuǎn)小組來做，所有當月在醫(yī)院輪轉(zhuǎn)的各個年級的住院醫(yī)生都必須參加。時間通常安排在早上7~8點，通常歷時1小時。
主持人通常是內(nèi)科住院醫(yī)規(guī)培部的主任或副主任，有時也會由某個帶教教授或者帶教主管醫(yī)生來主持。早報告的程序是由1~2名二年級住院醫(yī)生選取自己診治過的典型臨床病例向大家作匯報。早報告的形式多種多樣，可以是一問一答式，也可以是講課的形式，多數(shù)情況下，帶教主管醫(yī)生或主任都希望所有的住院醫(yī)生能針對某1~2個病例共同參與討論和學(xué)習(xí)。通過這樣的日積月累，內(nèi)科各種疾病的診治就會在住院醫(yī)生們的腦海中留下非常深刻的印象。這種早報告的學(xué)習(xí)方式在做內(nèi)科住院醫(yī)生的三年培訓(xùn)過程中貫穿始終，這對增長住院醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)學(xué)知識所起到的潛移默化的影響不可小視。
住院醫(yī)生的午餐講座，也幾乎是美國所有內(nèi)科住院醫(yī)生規(guī)培中心遵循的訓(xùn)練方法之一。授課人可以是本醫(yī)學(xué)院或者醫(yī)院的教授、帶教主管醫(yī)生，也可以是外醫(yī)院或者其他醫(yī)學(xué)院請來的專家，有時也可能是高年級的總住院醫(yī)生或者第三年的住院醫(yī)生。講座課題涉及內(nèi)科各方面。一般一小時的課程以講一個專題為主。住院醫(yī)生一邊吃午餐一邊聽講座。午餐講座每周一到周五都有，通常要求所有的住院醫(yī)生都參加，同樣貫穿住院醫(yī)生整個三年的培訓(xùn)。
門診也是內(nèi)科住院醫(yī)生培訓(xùn)的重要的組成部分。門診規(guī)培由兩部分組成。第一部分是到私人開業(yè)的醫(yī)生診所進行幾周或一個月的門診學(xué)習(xí),每天跟著帶教醫(yī)生看門診患者，一般是第二或者第三年住院醫(yī)生做這種輪轉(zhuǎn)。第二部分，內(nèi)科住院醫(yī)生部還要求每位住院醫(yī)生在三年的住院醫(yī)生培訓(xùn)過程中每周必須有半天固定的門診時間，這種門診訓(xùn)練從第一年住院醫(yī)生輪轉(zhuǎn)就開始。它既方便住院醫(yī)生對自己診治過的已出院患者做隨訪，也可以有3年的時間積累達到做這些患者家庭醫(yī)生的連貫性。
門診患者的來源、一是沒有家庭醫(yī)生的住院患者，住院醫(yī)生可以在患者出院時，把他們爭取為自己的門診患者，二是來就診的新患者，三是已經(jīng)畢業(yè)的住院醫(yī)生留下來的老患者。當住院醫(yī)生和患者的醫(yī)患關(guān)系確定后,如果患者喜歡這個醫(yī)生，則未來的3年的時間里，這例患者就成為某位住院醫(yī)生的固定患者。在該往院醫(yī)生畢業(yè)后、其門診患者就會轉(zhuǎn)給新來的第一年級的住院醫(yī)生，當然，這必須是在征得患者同意的情況下進行的。住院醫(yī)生學(xué)看門診，并不是坐著看帶教老師看門診，而是自己先看患者，在完成病史采集、查體和必要的實驗室檢查并做出自己的診斷分析和處理意見后，再找主管醫(yī)生討論、并再次和主管醫(yī)生一起回去看患者，并對診療方案加以必要的修正、最后才完成整個門診程序。
這種訓(xùn)練方法不僅鍛煉了住院醫(yī)生獨立的門診診療
能力、也最大限度地避免了誤診、錯診以及醫(yī)療事故的發(fā)生。
家庭醫(yī)生的規(guī)培與內(nèi)科醫(yī)生相似，家庭住院醫(yī)生規(guī)培與其他住院醫(yī)生一樣，也必須參加畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育資質(zhì)認證委員會( The Accreditation Council for Graduate Medical Education, ACGME)認證的醫(yī)院規(guī)培。家庭醫(yī)生規(guī)培也是三年，包括必須專科的門診、社區(qū)和病房培訓(xùn)。
典型的家庭醫(yī)生三年住院醫(yī)生規(guī)培課程包括：
第一年，4周調(diào)試期，8周成年急診科，4周外科病房，12周家庭科病房，4周小兒科門診，4產(chǎn)科，4周新生幾門診，4周重癥病房，4周心臟科門診，2周婦科門診、2周診所管理(在做第一年住院醫(yī)生時,還要考 USMLE的第三部分)。
第二年，8周家庭病房，4周婦科門診，2周新生兒重癥病房，4周運動醫(yī)學(xué)門診，4周估息醫(yī)學(xué)，2周耳鼻喉門診，4周自選專業(yè)，2周社會醫(yī)學(xué)門診，4周肺科們門診，4周小兒科病房，2周眼科門診，4周家庭科病房值班。
第三年，4周家庭科門診，4周傳染病門診，4周腎科門診，4周消化科門診，4周風(fēng)濕科門診，8周自選?？戚嗈D(zhuǎn)，2周社區(qū)醫(yī)學(xué)門診，4周骨科門診，2周診所管理，2周放射科門診，4周皮膚科門診，4周家庭病房值班。
在完成三年住院醫(yī)生遞進式規(guī)培后，絕大多數(shù)住院醫(yī)生會參加家庭醫(yī)生執(zhí)照考試，通過后就可成為一名合格的家庭主管醫(yī)生。
美國住院醫(yī)生規(guī)培遵循的是住院醫(yī)生完全負責(zé)制，比如當某位醫(yī)生在美國做全科住院醫(yī)生訓(xùn)練時，第一個月至某科室輪轉(zhuǎn)，晚上只有一名住院醫(yī)生值夜班，這名住院醫(yī)生必須負責(zé)收治當晚所有需要住院的患者，診療中有問題可以直接與主管醫(yī)生取得聯(lián)系，但一個人值班壓力非常大，美國的住院醫(yī)生，就是在這樣的高強度壓力下訓(xùn)練出來的。
輪轉(zhuǎn)到在外科時，就完全是高年級住院醫(yī)生帶低年級住院醫(yī)生做手術(shù)，主管醫(yī)生只是偶爾才會上臺。美國的住院醫(yī)生培訓(xùn)就是通過放手讓住院醫(yī)生干，多動手，并輔以高強度的訓(xùn)練，同時加上主管醫(yī)生的嚴格把關(guān)，從而保證住院醫(yī)生訓(xùn)練和醫(yī)療質(zhì)量兩不誤。
在美國，無論是哪一個醫(yī)學(xué)?？频尼t(yī)生，只要通過正規(guī)的培訓(xùn)，他就可以在美國的任何一家醫(yī)院或是診所獨立行醫(yī)。
美國醫(yī)生的培養(yǎng)很費時、費錢，要求那些聰明、想成為醫(yī)生的人，必須有強烈的執(zhí)業(yè)愿望并且有堅持不懈地努力學(xué)習(xí)和工作的態(tài)度和愛心、同情心、責(zé)任心，尊重并敬畏生命，能耐受長時間工作，即使在疲憊的情況下還能集中精力，能承受緊急情況下的壓力，能成為醫(yī)療團隊中的一員，還要必須學(xué)會與人溝通，而且愿意為人服務(wù)。
美國醫(yī)生的規(guī)培尤其要強調(diào)以上這些特質(zhì)。
