經(jīng)顱磁刺激(Transcranial magnetic stimulation, TMS)是一種有效的治療抑郁癥的方法，但其局限性在于最佳治療靶點(diǎn)尚不明確。早期TMS試驗(yàn)缺乏刺激靶點(diǎn)，因此使用頭皮測(cè)量將TMS線圈定位在前額葉皮層上。隨著時(shí)間的推移，這種方法會(huì)很明顯地導(dǎo)致刺激位點(diǎn)的變化，這可能會(huì)導(dǎo)致抗抑郁反應(yīng)的異質(zhì)性。新的技術(shù)方法可以實(shí)現(xiàn)TMS線圈在特定大腦位置的精確定位，但是要有效利用這些精確的方法需要更精確的治療靶點(diǎn)。本文回顧了神經(jīng)成像是如何被用來(lái)識(shí)別抑郁癥的更集中的治療靶點(diǎn)的。最近的研究表明，更有效的額葉TMS靶點(diǎn)在功能上與深層邊緣區(qū)(如膝下扣帶回皮質(zhì))相連。作者們回顧了如何利用連通性來(lái)確定一個(gè)適用于所有患者的最佳TMS靶點(diǎn)，甚至可能是每個(gè)患者的個(gè)性化靶點(diǎn)，并在最后闡述了這一新興領(lǐng)域的臨床意義，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了未來(lái)研究的關(guān)鍵問(wèn)題。本文發(fā)表在Biological Psychiatry雜志。（可添加微信號(hào)siyingyxf或18983979082獲取原文）。重度抑郁癥影響全球約3.5億人，占全球人口的五分之一，是導(dǎo)致多年殘疾的主要原因。只有30%的患者通過(guò)一線治療得到緩解。多次治療失敗的個(gè)體被歸類為難治性抑郁癥，這些患者不太可能對(duì)進(jìn)一步的藥物試驗(yàn)有反應(yīng)。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(Repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)是美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的一種既安全又有效的治療方法，可以緩解難治性抑郁癥患者的癥狀。它包括在頭皮外部施加的局部磁刺激，通常在背外側(cè)前額葉皮層(dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)，這會(huì)在皮下的皮層組織中引起電刺激。臨床上最常用的TMS線圈是8字形線圈，它具有相對(duì)聚焦的刺激場(chǎng)，這將是本文綜述的重點(diǎn)。然而，存在聚焦較小的TMS線圈，這是在補(bǔ)充材料中討論的一個(gè)重要主題。雖然rTMS對(duì)某些個(gè)體有效，但許多其他具有相似臨床特征的個(gè)體獲益甚微。典型的應(yīng)答率(定義為抑郁評(píng)分下降超過(guò)50%)和緩解率(定義為TMS后抑郁評(píng)分低于抑郁合格水平)通常在29%至46%(應(yīng)答率)和18%至31%(緩解率)之間。雖然治療應(yīng)答在臨床上有意義，特別是在難治性人群中，但緩解應(yīng)被視為最終目標(biāo)。過(guò)去20年的研究旨在提高個(gè)體間治療效果的有效性和一致性。雖然最佳刺激參數(shù)和劑量很重要，但治療結(jié)果的個(gè)體間異質(zhì)性的一個(gè)主要來(lái)源是DLPFC空間范圍內(nèi)刺激位點(diǎn)的差異。自20世紀(jì)90年代中期臨床應(yīng)用rTMS治療抑郁癥以來(lái)，神經(jīng)影像學(xué)為抑郁癥的治療靶點(diǎn)提供了信息和指導(dǎo)(圖1)。早期對(duì)中風(fēng)和腫瘤患者的研究表明，左前額葉損傷會(huì)增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。原發(fā)性抑郁癥的功能性神經(jīng)影像學(xué)研究報(bào)告了左前額葉皮質(zhì)的低代謝，在成功的抗抑郁治療后，這種低代謝得到改善。因此，早期rTMS研究的靶點(diǎn)是左側(cè)DLPFC，這與我們對(duì)抑郁癥的神經(jīng)解剖學(xué)知識(shí)相稱。圖1 經(jīng)顱磁刺激靶向治療抑郁癥的進(jìn)展隨著時(shí)間的推移，很明顯，左側(cè)DLPFC是高度異構(gòu)的，應(yīng)答率可能取決于在DLPFC中的哪個(gè)位置進(jìn)行rTMS。病變和代謝神經(jīng)影像學(xué)研究未能復(fù)制左側(cè)DLPFC和抑郁癥之間的簡(jiǎn)單聯(lián)系。更重要的是，精神疾病開(kāi)始被概念化為大腦網(wǎng)絡(luò)的障礙，而不是單個(gè)大腦區(qū)域的障礙。類似地，rTMS開(kāi)始被概念化為一種網(wǎng)絡(luò)療法——盡管刺激通常應(yīng)用于單個(gè)大腦區(qū)域，但其效果是通過(guò)分布式網(wǎng)絡(luò)介導(dǎo)的。近來(lái)，繪制大腦網(wǎng)絡(luò)和大腦連接的進(jìn)展使我們能夠識(shí)別這些網(wǎng)絡(luò)，并潛在地完善我們的抑郁癥治療靶點(diǎn)。本文描述了抑郁癥靶向治療策略的演變和該領(lǐng)域的新進(jìn)展。TMS的靶點(diǎn)、功能連接和治療反應(yīng)之間的牢固關(guān)系表明，通常用于研究和臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)8字形線圈可以產(chǎn)生有意義的聚焦度。更小的8字形線圈也是可用的，并且可能有利于引發(fā)更有靶向性的效果。也有一些研究是以犧牲聚焦度(深度-聚焦度的權(quán)衡)為代價(jià)，致力于開(kāi)發(fā)深入皮層的TMS線圈。這些線圈不能實(shí)現(xiàn)選擇性深部靶向；相對(duì)于更深的區(qū)域，表層皮質(zhì)區(qū)域總是刺激強(qiáng)度更大。這就限制了使用TMS可以安全達(dá)到的刺激深度：在4厘米或更深的深度直接對(duì)靶點(diǎn)進(jìn)行TMS會(huì)導(dǎo)致表面刺激強(qiáng)度超過(guò)當(dāng)前rTMS安全指南的上限。相對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)線圈，深度線圈在抑郁癥方面的療效研究正在進(jìn)行，深度線圈可能與較高的副作用率相關(guān)。在任何情況下，精確的神經(jīng)解剖學(xué)靶點(diǎn)可能與深部TMS線圈無(wú)關(guān)，因?yàn)樗鼈兇碳さ氖歉鼜V泛的前額葉皮層。相反，有一些DLPFC刺激療法比8字形TMS線圈更具聚焦性，例如硬膜外皮質(zhì)刺激，該種刺激的刺激電極植入皮質(zhì)表面，可實(shí)現(xiàn)更有效、一致和準(zhǔn)確的刺激傳遞。這種方法在小樣本(n=11)中進(jìn)行了試驗(yàn)，但抗抑郁療效有限，可能是因?yàn)楦械闹委熜枰械陌悬c(diǎn)。有趣的是，隨訪分析表明前外側(cè)硬膜外電極定位最有效，與本綜述中描述的TMS研究一致(補(bǔ)充圖S2)。隨著我們對(duì)相關(guān)抗抑郁靶點(diǎn)知識(shí)的提高，更聚焦的療法的價(jià)值可能會(huì)變發(fā)生化。
第三十六屆磁共振腦影像基礎(chǔ)班（南京，2021.1.6-11）
第十三屆腦影像機(jī)器學(xué)習(xí)班（南京，12.13-18）
第十一屆磁共振腦影像結(jié)構(gòu)班（南京，1.12-17)
第十五屆DTI數(shù)據(jù)處理班（南京，12.26-31）
第十九屆磁共振腦網(wǎng)絡(luò)班（南京，1.18-23)
第七屆任務(wù)態(tài)fMRI專題班(重慶，1.14-19）
第三十五屆磁共振腦影像基礎(chǔ)班（重慶，11.30-12.5）
第三十七屆磁共振腦影像基礎(chǔ)班（重慶，1.23-28）
補(bǔ)充材料：DLPFC-SGC FC與治療反應(yīng)之間的作用機(jī)制——一個(gè)未解決的問(wèn)題為什么TMS位點(diǎn)在功能上與SGC或其他邊緣區(qū)域相連能夠產(chǎn)生更好的抗抑郁反應(yīng)，其機(jī)制尚不清楚。一些大腦網(wǎng)絡(luò)在DLPFC的空間范圍內(nèi)聚集,包括中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)、突顯網(wǎng)絡(luò)和帶狀蓋腦網(wǎng)絡(luò)(圖3,1,c.f.圖4,2)。認(rèn)知控制回路可能在與自我反思或情緒處理相關(guān)腦區(qū)的相反方向上發(fā)揮作用,這可能與DLPFC和默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（default mode network, DMN）或SGC之間的負(fù)相關(guān)關(guān)系相關(guān)。TMS刺激到和SGC負(fù)相關(guān)很強(qiáng)的位點(diǎn)時(shí)，可以下調(diào)SGC的活動(dòng)，使SGC和DMN之間的超連接正常化，或調(diào)節(jié)DLPFC和SGC之間的連接。由于大腦連接性的個(gè)體差異，上述基于SGC連接性的TMS靶點(diǎn)可能并不適用于所有患者。上述靶點(diǎn)基于1000名健康個(gè)體的平均組連接性。這種平均可以得到穩(wěn)定的地圖，有助于抵消SGC地區(qū)的低信噪比；然而，它忽略了連接中潛在的重要個(gè)體差異。許多人認(rèn)為，rTMS可以根據(jù)個(gè)體間連通性的差異來(lái)個(gè)性化刺激位點(diǎn)，從而改善rTMS。最近的工作表明，SGC FC在DLPFC的空間范圍內(nèi)表現(xiàn)出相當(dāng)大的個(gè)體間差異。事實(shí)上，前額葉區(qū)域在細(xì)胞結(jié)構(gòu)、結(jié)構(gòu)形態(tài)、神經(jīng)功能和連接性方面表現(xiàn)出最高水平的個(gè)體間差異。然而，只有當(dāng)人們能夠克服單一受試者fMRI數(shù)據(jù)的信噪比限制時(shí)，這些個(gè)體差異才可能被證明是有用的TMS靶點(diǎn)。過(guò)去十年，在fMRI采集、預(yù)處理和降噪策略方面發(fā)展都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，同時(shí)我們能夠模擬刺激位點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò)參與和治療反應(yīng)之間的關(guān)系 (在補(bǔ)充資料中有進(jìn)一步描述)。有了足夠的數(shù)據(jù)，功能網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)中個(gè)體差異變得明顯(圖S1)；然而，這些研究中有幾項(xiàng)使用了數(shù)小時(shí)的MRI掃描，這對(duì)臨床患者來(lái)說(shuō)并不實(shí)用。此外，像SGC這樣的邊緣區(qū)域特別容易出現(xiàn)信噪比問(wèn)題，限制了我們識(shí)別穩(wěn)定的TMS靶點(diǎn)的能力。事實(shí)上，最近的研究表明，從個(gè)體與SGC感興趣區(qū)的連接中得出的單一受試者TMS靶點(diǎn)的可重復(fù)性不足，不能說(shuō)明其優(yōu)于基于組水平的連接。這個(gè)信噪比的障礙可以通過(guò)創(chuàng)造性的策略來(lái)克服，以獲得可重復(fù)的個(gè)體化靶點(diǎn)。通過(guò)獲得與邊緣區(qū)域網(wǎng)絡(luò)的連接，而不僅僅是膝下扣帶回的連接，可以得到更強(qiáng)大的個(gè)體化靶點(diǎn)，這些發(fā)現(xiàn)已經(jīng)被復(fù)制和擴(kuò)展。許多小規(guī)模臨床試驗(yàn)已經(jīng)開(kāi)始使用從個(gè)體化連接獲得的SGC-FC TMS靶點(diǎn)(表1)。其中一些試驗(yàn)報(bào)告了非常高的應(yīng)答率和緩解率，但個(gè)體化方法的療效是否優(yōu)于傳統(tǒng)靶向方法，仍有待在專門(mén)的臨床試驗(yàn)中確定。值得注意的是，這些研究是在小隊(duì)列中進(jìn)行的，通常沒(méi)有進(jìn)行靶點(diǎn)比較或假刺激對(duì)照。當(dāng)使用額外的技術(shù)如MRI掃描和神經(jīng)導(dǎo)航時(shí)，rTMS的安慰劑效應(yīng)也可能更大。未來(lái)的研究需要更大的試驗(yàn)和對(duì)照組。這些試驗(yàn)將進(jìn)一步受益于個(gè)體化靶向方法的準(zhǔn)確性和再現(xiàn)性的驗(yàn)證。 表1 傳統(tǒng)靶向方法或基于連接的靶向方法治療抑郁癥的臨床效果7. 基于癥狀特異性腦網(wǎng)絡(luò)的靶向TMS基于SGC連接的TMS靶點(diǎn)可能不適用于所有抑郁癥癥狀(圖4A)。新出現(xiàn)的證據(jù)表明，不同癥狀可能會(huì)對(duì)不同的大腦回路刺激做出反應(yīng)。前外側(cè)DLPFC位點(diǎn)與SGC的負(fù)相關(guān)FC，可能更有效地緩解煩躁癥狀，如悲傷、興趣下降和自殺，而后外側(cè)DLPFC和內(nèi)側(cè)前額葉靶點(diǎn)似乎更有效地改善焦慮癥狀，如失眠、性欲下降和易怒(圖4B)。因此，不同的抑郁癥狀可能受益于不同的TMS靶點(diǎn)。A. 隨著經(jīng)顱磁刺激(TMS)靶點(diǎn)位點(diǎn)接近SGC功能連接(FC)最負(fù)部位，許多(但不是所有)癥狀得到改善。B. 對(duì)解剖靶向TMS方法(5和5.5厘米的方法)的治療反應(yīng)用于識(shí)別癥狀特異性的空間TMS靶點(diǎn)。8. 除左側(cè)DLPFC之外的其他TMS位點(diǎn)到目前為止，我們的綜述主要集中在左側(cè)DLPFC的高頻rTMS；然而，其他TMS位點(diǎn)和參數(shù)已被用于抑郁癥。最常見(jiàn)的替代方案是右側(cè)DLPFC的低頻TMS，在隨機(jī)試驗(yàn)中，該替代方案產(chǎn)生了與高頻左側(cè)DLPFC TMS相當(dāng)?shù)呐R床結(jié)果。傳統(tǒng)上，高頻和低頻rTMS模式的目的是增加或減少皮質(zhì)活動(dòng)，并有可能使抑郁癥的代謝異常正?；?。然而，1-Hz rTMS是否會(huì)降低皮層活動(dòng)(以局部腦血流量等衡量時(shí))仍不確定并且可能取決于刺激強(qiáng)度，在較高強(qiáng)度下從抑制性轉(zhuǎn)變?yōu)榕d奮性。一個(gè)類似的現(xiàn)象被描述為連續(xù)的theta脈沖刺激，其在更高的刺激強(qiáng)度下引起興奮性效應(yīng)，而不是抑制性效應(yīng)，這是典型的臨床應(yīng)用。與這一觀察結(jié)果一致的是，有研究比較低頻和高頻rTMS對(duì)左側(cè)DLPFC的影響，經(jīng)常報(bào)告類似的抗抑郁療效，即高頻刺激通常效果更強(qiáng)?？傊?，既往假說(shuō)認(rèn)為，rTMS使左右DLPFC之間的不平衡皮層活動(dòng)正?；?，這種假說(shuō)可能過(guò)于簡(jiǎn)單。與左側(cè)DLPFC的結(jié)果類似，基于右側(cè)DLPFC的TMS位點(diǎn)連接性的研究可能有助于闡明是否是相同的連接介導(dǎo)兩個(gè)半球的rTMS反應(yīng)。值得注意的是，高低頻rTMS并不間接引發(fā)FC的相反變化；事實(shí)上，對(duì)連接的影響明顯取決于刺激部位和頻率，在實(shí)驗(yàn)之前很難預(yù)測(cè)。其他靶點(diǎn)包括背內(nèi)側(cè)PFC(dorsomedial PFC, DMPFC)和眶額皮層(orbitofrontal cortex, OFC)。DMPFC靶點(diǎn)來(lái)源于抑郁癥病灶、刺激和連接研究的一致性證據(jù)，并且發(fā)現(xiàn)對(duì)該靶點(diǎn)的TMS影響健康對(duì)照受試者的沖動(dòng)性。在抑郁癥中，病例序列顯示出與DLPFC rTMS相當(dāng)?shù)木徑饴屎碗p峰結(jié)果分布。同樣地，最近的工作基于全腦FC確定了重度抑郁癥患者的4個(gè)生物類型，在某些生物類型中，DMPFC rTMS的應(yīng)答率明顯較高。外側(cè)OFC被認(rèn)為是一種非獎(jiǎng)勵(lì)通路，補(bǔ)充了來(lái)自腹側(cè)紋狀體的經(jīng)典內(nèi)側(cè)獎(jiǎng)勵(lì)投射；抑郁癥的非獎(jiǎng)勵(lì)吸引子理論提出，在重度抑郁癥中，外側(cè)OFC-紋狀體非獎(jiǎng)勵(lì)回路可能進(jìn)入反饋回路。最近一項(xiàng)研究在抑郁癥和癲癇患者中使用植入式皮層電極，研究發(fā)現(xiàn)100-Hz的外側(cè)OFC刺激特異性地減弱了消極的思想內(nèi)容。1-Hz右側(cè)OFC的rTMS病例系列表明，在一組先前DMPFC rTMS治療失敗的患者中，有抗抑郁作用(緩解率為24%)。值得注意的是，在一項(xiàng)研究中，其中一個(gè)生物型的患者在右側(cè)OFC有一個(gè)巨大的異常連接。目前正在對(duì)OFC、DMPFC和DLPFC的生物型靶向性rTMS進(jìn)行一系列前瞻性研究。同樣重要的是，測(cè)試TMS對(duì)這些不同靶點(diǎn)的影響是否如最近工作所預(yù)測(cè)的那樣，影響不同的抑郁癥狀。9. 與該領(lǐng)域其他疾病和刺激方式的關(guān)系雖然傳統(tǒng)上認(rèn)為TMS和腦深部刺激具有不同的神經(jīng)解剖治療靶點(diǎn)，但它們可能針對(duì)同一腦網(wǎng)絡(luò)的不同節(jié)點(diǎn)。事實(shí)上，連接組學(xué)為深部腦刺激提供了重要的見(jiàn)解，就像它為TMS提供了見(jiàn)解一樣。例如，盡管SGC深部腦刺激的早期試驗(yàn)未能超過(guò)相對(duì)于假刺激(假刺激:插入電極但不激活)的抗抑郁療效，但更精細(xì)的靶向策略可以帶來(lái)療效的逐步提高，例如基于先前隊(duì)列中的治療響應(yīng)定義單一解剖位點(diǎn)(6個(gè)月時(shí)41%的應(yīng)答)，以及最近基于個(gè)體化連接組學(xué)的靶向策略(6個(gè)月時(shí)73%的應(yīng)答率)。連接組學(xué)也越來(lái)越多地用于認(rèn)知應(yīng)用的rTMS靶向性研究，為其提供信息，并指導(dǎo)強(qiáng)迫癥中皮質(zhì)-紋狀體-丘腦環(huán)路的調(diào)節(jié)。因此，連接導(dǎo)向的靶向腦刺激為改善難治性精神障礙的臨床結(jié)果提供了多種機(jī)會(huì)。10. TMS研究從“刺激哪里”到“如何刺激”的跨越回答TMS“刺激哪里”的問(wèn)題可能比“如何刺激”的問(wèn)題容易。已經(jīng)有研究開(kāi)始直接比較不同形式的TMS試驗(yàn)，如10-Hz與間歇theta脈沖刺激，但TMS的刺激方式幾乎有無(wú)數(shù)種。例如，臨床上很少使用20-Hz的rTMS，但與10-Hz或theta脈沖刺激相比，它可以引起更可靠的大腦活動(dòng)變化。最近的研究表明，當(dāng)刺激間隔從32秒減少到4秒時(shí)，rTMS同樣有效，且標(biāo)準(zhǔn)方案可能會(huì)大大縮短時(shí)間，使20-Hz的rTMS療程在3分鐘內(nèi)完成，臨床效果相當(dāng)。根據(jù)皮層抑制或內(nèi)源性腦節(jié)律的個(gè)體模式進(jìn)行個(gè)性化刺激時(shí)間調(diào)整似乎也很有前景。類似地，在大腦振蕩活動(dòng)的特定階段，TMS可能更有效，我們最初將這種現(xiàn)象稱為相位依賴的可塑性?；诖爽F(xiàn)象，創(chuàng)新的閉環(huán)系統(tǒng)現(xiàn)已開(kāi)發(fā)出來(lái)，通過(guò)在大腦活動(dòng)的特定階段（使用腦電圖確定）觸發(fā)刺激脈沖，進(jìn)行個(gè)性化刺激。這種方法目前正在抑郁癥患者中進(jìn)行試驗(yàn)。最后，如果在激活情感或情緒調(diào)節(jié)通路的行為任務(wù)中進(jìn)行刺激，rTMS可能會(huì)得到改善。TMS“如何刺激”的參數(shù)比“刺激哪里”的參數(shù)更多。我們希望抑郁癥TMS靶點(diǎn)方面的進(jìn)展將有助于指導(dǎo)或補(bǔ)充正在進(jìn)行的關(guān)于TMS如何刺激的研究，然后這些進(jìn)展將共同改善抗抑郁的結(jié)果。消除刺激位點(diǎn)、網(wǎng)絡(luò)參與和治療反應(yīng)之間的模糊關(guān)系，以及進(jìn)一步定位個(gè)性化靶點(diǎn)，依賴于基礎(chǔ)計(jì)算方法和神經(jīng)成像數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。隨著更詳細(xì)的計(jì)算模型和神經(jīng)成像預(yù)處理流程的發(fā)展，這些方法的準(zhǔn)確性正在穩(wěn)步提高。自然，受刺激面積比圖2中的單坐標(biāo)表示要大，使用電場(chǎng)(e-field)模型可以更準(zhǔn)確地描述(補(bǔ)充圖S3)。該電場(chǎng)的一個(gè)簡(jiǎn)單近似是“加權(quán)錐”模型，該模型考慮了皮層表面TMS場(chǎng)的線性衰減。更先進(jìn)的電場(chǎng)模態(tài)也被開(kāi)發(fā)出來(lái)，包括TMS強(qiáng)度、波形(例如單相和雙相)、頭皮-皮質(zhì)距離、刺激器輸出、線圈設(shè)計(jì)和方向、個(gè)體解剖幾何形狀、組織電導(dǎo)率，甚至顯微神經(jīng)建模。這些模型可以部分解釋線圈方向?qū)\(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位幅值和運(yùn)動(dòng)皮層可塑性的影響，并可能有助于確定抑郁癥中激活前額葉區(qū)域的最佳TMS位點(diǎn)和參數(shù)。這些模型的局限性在于他們依賴于每個(gè)建模變量的假設(shè)、不同模型之間的差異以及驗(yàn)證的困難。圖S38字形線圈的電場(chǎng)模型
越來(lái)越多的證據(jù)表明，基于連接的TMS靶點(diǎn)可能會(huì)導(dǎo)致臨床改善，但這些證據(jù)大多基于回顧性分析或觀察性試驗(yàn)。未來(lái)工作的中心焦點(diǎn)將是在大型對(duì)照臨床試驗(yàn)中前瞻性測(cè)試基于連接的TMS靶向性，以評(píng)估和量化其相對(duì)于傳統(tǒng)頭皮靶向方法的優(yōu)勢(shì)。控制條件也將有助于消除定期參加日常治療引起的行為激活相關(guān)的TMS特異性效應(yīng)。這一系列研究也可能為不同癥狀、患者亞型或個(gè)性化治療帶來(lái)新的靶點(diǎn)。新興的研究也描繪了一個(gè)抑郁回路，并可能有助于定義其他的或完善現(xiàn)有的刺激靶點(diǎn)。DMPFC和OFC是有前途的替代性皮層靶點(diǎn)，它們可能針對(duì)不同的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、抑郁生物類型或癥狀群，使以前在替代刺激位點(diǎn)對(duì)TMS無(wú)反應(yīng)的個(gè)體受益。在基礎(chǔ)和臨床TMS研究中，腦成像的整合在確定刺激靶點(diǎn)方面發(fā)揮了重要作用，并繼續(xù)為抑郁癥和治療反應(yīng)的基礎(chǔ)機(jī)制提供新的見(jiàn)解。相對(duì)于抑郁癥TMS療程的費(fèi)用，MRI掃描的費(fèi)用較小，但是常規(guī)神經(jīng)成像的費(fèi)用是否適用于臨床TMS仍不確定。未來(lái)的工作需要確定不同的抑郁癥狀是否需要不同的TMS靶點(diǎn)，個(gè)體化連接圖是否能提高靶向TMS的能力，以及基于連接的方法是否可以在前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中提高TMS的療效。最后，TMS空間定位的進(jìn)展應(yīng)與TMS如何刺激的進(jìn)展相結(jié)合，共同提高臨床療效。RTMS：Repetitive transcranial magnetic stimulation，重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激，一種腦刺激方式，在抑郁癥的治療中被證實(shí)有效。Resting state functional connectivity：靜息態(tài)功能連接，在參與者處于靜息狀態(tài)時(shí)，距離較遠(yuǎn)的大腦區(qū)域產(chǎn)生的低頻、自發(fā)BOLD信號(hào)的時(shí)間同步。通常用皮爾遜相關(guān)系數(shù)來(lái)衡量。Anticorrelated functional connectivity：負(fù)相關(guān)功能連接，兩個(gè)腦區(qū)間自發(fā)的BOLD波動(dòng)的負(fù)相關(guān)。DLPFC：Dorsolateral prefrontal cortex，背外側(cè)前額葉皮層， rTMS治療最常見(jiàn)的皮層靶點(diǎn)。SGC：Subgenual cingulate cortex，膝下扣帶回皮層，在扣帶束的前下端的一個(gè)區(qū)域。這個(gè)區(qū)域通常與抑郁和抗抑郁反應(yīng)有關(guān)。Personalized treatment target (personalization)：個(gè)性化治療靶點(diǎn)，這個(gè)術(shù)語(yǔ)在這里指的是根據(jù)受試者特定的神經(jīng)生物學(xué)(大腦連接或代謝)選擇個(gè)性化的靶點(diǎn)。Group (fixed) treatment target：組水平(固定)治療靶點(diǎn)，這個(gè)術(shù)語(yǔ)在這里指的是一個(gè)固定的解剖治療位點(diǎn)或坐標(biāo)，它是預(yù)先定義的，并且是針對(duì)所有個(gè)體的。本文回顧了經(jīng)顱磁刺激在抑郁癥患者身上應(yīng)用的臨床實(shí)例，重點(diǎn)回顧了神經(jīng)成像是如何被用來(lái)識(shí)別抑郁癥的更集中的治療靶點(diǎn)的。主要的發(fā)現(xiàn)是，更有效的額葉皮質(zhì)TMS靶點(diǎn)在功能上與深層邊緣區(qū)(如膝下扣帶回皮質(zhì))相連。這提示我們功能連接分析在改善經(jīng)顱磁刺激空間靶向性方面的潛在應(yīng)用，有希望利用連通性來(lái)確定一個(gè)適用于所有患者的最佳TMS靶點(diǎn)，甚至可能是每個(gè)患者的個(gè)性化靶點(diǎn)。未來(lái)仍需要雙盲、對(duì)照等大型臨床試驗(yàn)，測(cè)試現(xiàn)有結(jié)果的可重復(fù)性、穩(wěn)定性，評(píng)估基于功能連接的空間靶向是否優(yōu)于傳統(tǒng)靶向方法。
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