近年來(lái)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院不斷探索，突破了傳統(tǒng)成本核算方法，基于病種組“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，建立了從成本分析方法、核算路徑到管理實(shí)踐的完整病種成本管理體系，在國(guó)內(nèi)首次提出了“成本費(fèi)用率”作為各DRG組內(nèi)成本測(cè)算的技術(shù)方案，并驗(yàn)證了其可行性和可復(fù)制性，為醫(yī)院開(kāi)展病種成本管控提供了抓手，也為解決各區(qū)域差異、測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)成本提供了依據(jù)，為以病種成本為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)奠定了基礎(chǔ)。

測(cè)算各成本中心的成本費(fèi)用率

目前國(guó)際最新醫(yī)院成本管理研究認(rèn)為，醫(yī)院各成本中心的成本費(fèi)用率（CCR）是固定的。根據(jù)醫(yī)院每年上交的成本報(bào)告獲得各成本中心的成本費(fèi)用率，醫(yī)院就可以將患者費(fèi)用直接通過(guò)成本費(fèi)用率轉(zhuǎn)化為成本。

為此，我們將醫(yī)院所有12萬(wàn)例的住院病例數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，測(cè)算了各個(gè)成本中心的成本費(fèi)用率，并據(jù)此開(kāi)展成本核算。

實(shí)踐表明，基于成本費(fèi)用率的病種成本核算方法存在諸多優(yōu)點(diǎn)：

一方面，該方法根據(jù)患者病案首頁(yè)費(fèi)用記錄明細(xì)來(lái)確定各病種的不同服務(wù)單元，之后根據(jù)服務(wù)單元發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用類(lèi)別確定相應(yīng)成本類(lèi)別，能夠確保各病種的收入和成本匯總后與醫(yī)療總收入和總成本完全吻合，避免收入成本項(xiàng)目遺漏；

另一方面，對(duì)于不同的服務(wù)單元，按照不同的成本動(dòng)因，采用不同的成本分析方法，能夠較為合理、真實(shí)地反映病種成本。

此外，該方法將資源消耗相近的服務(wù)項(xiàng)目分大類(lèi)核算，最契合病種組核心特征，減少?gòu)?fù)雜繁瑣的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本分?jǐn)傔^(guò)程，大大降低了工作量，減少了對(duì)信息系統(tǒng)的依賴(lài)，適合在不同信息化水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣和使用。

更重要的是，該方法對(duì)于所有科室和病種采用的分析測(cè)算方法和成本費(fèi)用率計(jì)算口徑一致，結(jié)果相對(duì)公允，測(cè)算結(jié)果可按不同管理需求多維度拓展分析，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理和決策具有足夠的參考價(jià)值。

以更精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)輔助醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，不斷提升運(yùn)營(yíng)效益，也正是新華醫(yī)院本輪改革的重要目標(biāo)。

核算結(jié)果可多維度運(yùn)用

本方法最大的創(chuàng)新點(diǎn)是基于病種組核心特征，采用基于費(fèi)用的成本費(fèi)用率的病種成本核算方法，完整測(cè)算出所有病種組的實(shí)際成本、結(jié)構(gòu)組成和收益情況，反映出不同醫(yī)院不同維度的病種成本和收入結(jié)構(gòu)差異。

構(gòu)建系統(tǒng)的病種成本管理模型，適用于運(yùn)營(yíng)管理水平、成本核算水平、信息化建設(shè)水平不同，臨床路徑不統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為構(gòu)建大數(shù)據(jù)下病種成本管理路徑、確保測(cè)算結(jié)果準(zhǔn)確可信提供了完整的技術(shù)方案，形成了完整的基于DRG的管理策略與實(shí)施路徑。

基于運(yùn)營(yíng)效率視角，成本核算結(jié)果可以全面支撐醫(yī)院學(xué)科及業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)調(diào)整，實(shí)現(xiàn)資源有效配置。

以化療病種測(cè)算結(jié)果為例，可基于化療病種收益率分布與各科室資源利用效率之間的關(guān)系，通過(guò)對(duì)其關(guān)鍵成本動(dòng)因進(jìn)行識(shí)別后，落實(shí)相關(guān)管理策略。

根據(jù)分析結(jié)果，醫(yī)院成立了臨床腫瘤中心，以大平臺(tái)模式充分發(fā)揮平臺(tái)的規(guī)模效應(yīng)，完善腫瘤患者的系統(tǒng)性診療臨床路徑設(shè)置，統(tǒng)籌資源配置，以?xún)?nèi)部質(zhì)控中心模式進(jìn)一步提升績(jī)效。

同時(shí)，依托下級(jí)醫(yī)院做好患者轉(zhuǎn)診治療工作。這樣一來(lái)，優(yōu)質(zhì)腫瘤病例將成體系收治，一方面優(yōu)化臨床業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，另一方面提升腫瘤病種運(yùn)營(yíng)效益，從而使各科室資源成本發(fā)揮最大效用。

基于收益費(fèi)用的視角，成本核算可以有效引導(dǎo)臨床科室績(jī)效改革，提升科室運(yùn)營(yíng)效益。

以G科為例。該科室脊柱類(lèi)手術(shù)整體收費(fèi)較高，帶來(lái)較多收入，但經(jīng)測(cè)算分析，其利潤(rùn)率卻低于科室平均利潤(rùn)率，主要原因是脊柱類(lèi)手術(shù)耗材占比偏高、導(dǎo)致收益下降。而該科室髖關(guān)節(jié)手術(shù)雖然收費(fèi)略低，但利潤(rùn)率明顯較高。

因此，在充分考慮醫(yī)院定位和重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步合理調(diào)整部分髖關(guān)節(jié)手術(shù)與脊柱類(lèi)手術(shù)的內(nèi)部績(jī)效分配方案，進(jìn)一步優(yōu)化手術(shù)結(jié)構(gòu)。

基于資源配置的視角，可建立切實(shí)可行的醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值衡量標(biāo)準(zhǔn)。

以相關(guān)科室為例，從表面上看，醫(yī)院已經(jīng)對(duì)A科的醫(yī)護(hù)人員績(jī)效傾斜，其人員收入已高于其他科室，但醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性（主動(dòng)辭職、申請(qǐng)換科）仍然較高，其原因是工作強(qiáng)度過(guò)大，醫(yī)護(hù)人員的收入沒(méi)有充分反映其勞務(wù)價(jià)值。

而B(niǎo)科雖然從表面上看，醫(yī)護(hù)人員收入低于其他科室，但醫(yī)生穩(wěn)定性卻很好。數(shù)據(jù)分析表明，該科室雖然醫(yī)護(hù)人員收入不高，但醫(yī)生成本率卻高于50%，說(shuō)明其運(yùn)營(yíng)效益總體較差、業(yè)務(wù)量較少，人均效率低下，科室創(chuàng)造每單位業(yè)務(wù)收入付出的醫(yī)生成本過(guò)高。相比之下，C科的醫(yī)護(hù)成本率結(jié)構(gòu)最優(yōu)，一方面醫(yī)護(hù)人員收入合理，滿(mǎn)意度較高，醫(yī)護(hù)人員穩(wěn)定性強(qiáng)，另一方面，醫(yī)護(hù)人員所創(chuàng)造的效益也較高。

由此可見(jiàn)，醫(yī)護(hù)成本率可直觀反映醫(yī)生收入與付出之間的關(guān)系，醫(yī)院可據(jù)此合理調(diào)整資源投入、業(yè)務(wù)規(guī)模和績(jī)效分配政策等。

基于優(yōu)化結(jié)構(gòu)視角，可以進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)生診療行為。

當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面推進(jìn)按DRG付費(fèi)后，同區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)、主診科室、相關(guān)疾病的服務(wù)單元成本是固定的，單獨(dú)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室、醫(yī)護(hù)人員無(wú)法從病種的改變中獲得額外的收益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從提升資源利用效率角度入手，努力降低資源耗費(fèi)，提高工作效率，從而提升利潤(rùn)水平。

該價(jià)格模式對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有較好的約束性，能夠從客觀上推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升管理效率，可有效杜絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)繞過(guò)試點(diǎn)病種、回避按病種組考核的相關(guān)政策要求，有效約束、規(guī)范醫(yī)生的診療行為。