中草藥的毒性和有毒的中草藥是一個(gè)不同的概念。在古代，藥物毒性的概念是指一切藥物的總稱，把藥物的毒性看作是藥物治病的偏性?！吨芏Y·天官·冢宰》中有“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事”之說(shuō)。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人們對(duì)中草藥毒性的認(rèn)識(shí)逐步加深。一方面，現(xiàn)代化的化學(xué)工藝使中草藥的有效成分可以精確到分子狀態(tài)，另一方面，中草藥制劑的毒副作用精確信息卻稀如晨星。有一段時(shí)間，部分學(xué)者詬病中醫(yī)藥，認(rèn)為中醫(yī)治療疾病沒有科學(xué)依據(jù)，陰陽(yáng)五行性味歸經(jīng)形而上學(xué)，中藥制劑毒副作用大、不安全，甚至有人提出“槍斃”中醫(yī)，保留部分中草藥。
現(xiàn)代藥物毒性的概念涉及范圍已經(jīng)發(fā)生質(zhì)的變化，它是指藥物對(duì)機(jī)體所產(chǎn)生的不良影響及損害性。所謂毒藥是指對(duì)機(jī)體發(fā)生化學(xué)或物理作用，能損害機(jī)體，引起功能障礙、疾病甚至死亡的物質(zhì)。由于傳統(tǒng)習(xí)慣及用藥要求，人們對(duì)毒性較大的中草藥關(guān)注較多，因有其毒性的一面，損害人體；又因有其治療疾病的一面，許多危急重癥，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、半身不遂等可以得到治療。因此，筆者認(rèn)為，有必要對(duì)中草藥的毒性進(jìn)行分析，有必要對(duì)毒性中草藥進(jìn)行分析，以達(dá)到正確理解中草藥的毒性因素，保證臨床用藥安全。
1 中草藥的毒性
1．1 中醫(yī)學(xué)從不否認(rèn)中藥毒性的存在， 同時(shí)研究降低毒性的措施
《淮南子》“神農(nóng)嘗百草之滋味 ……一日遇七十毒”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》把所收錄的365 種藥物, 分為上、中、下三品。其中下品就有125 種 ,并認(rèn)為下品“多毒 不可久服”。隋代《諸病源候論》:“凡藥物有毒及大毒者, 皆能變亂, 于人為害, 亦能殺人”。唐代《新修本草》對(duì)藥物均注明有毒無(wú)毒。明代《本草綱目》更將有毒中藥分為大毒、有毒、小毒、微毒四級(jí), 其中毒性中藥381種, 以專篇介紹。歷代醫(yī)家均在繼承前輩的經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)上通過(guò)臨床進(jìn)行應(yīng)用、發(fā)揮, 進(jìn)一步認(rèn)識(shí)總結(jié)中藥的毒性。很多疾病的治療就是需要利用藥物的這種毒性, 在可能產(chǎn)生毒副作用的同時(shí)發(fā)揮其治療作用。中醫(yī)沒有因其毒性而舍棄其寶貴的療效, 而是從藥物的炮制、劑型、劑量、服法、療程等各方面進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范, 以達(dá)到減小毒性增加療效的目的?！独坠谥苏摗?、《炮制大法》都對(duì)藥物的加工、炮制、降低毒性進(jìn)行了論述[1]。
1．2 降低中草藥毒性的基本方法
降低中藥的毒性，是辨證論治的需要，也是合理、安全使用中藥的關(guān)鍵。減緩藥物毒性有多種辦法。
1．2．1 通過(guò)中藥炮制達(dá)到減毒增效的目的 如草烏用甘草、黑豆煮或蒸；甘遂、芫花醋制；巴豆、千金子去油霜，斑蝥米炒；馬錢子砂炒等。
1．2．2 通過(guò)藥物配伍減緩毒性 合理的配伍，不僅可以減緩有毒中藥的毒性，而且可以提高臨床療效。如用半夏配方時(shí)，因半夏味辛烈，易刺激咽喉，導(dǎo)致舌質(zhì)腫脹、聲音嘶啞等毒性反應(yīng)，配伍生姜可以減緩半夏之毒。
1．2．3 通過(guò)辨證施治增強(qiáng)機(jī)體對(duì)藥物的耐受能力 有的中藥藥力峻猛，在應(yīng)用時(shí)，考慮保護(hù)正氣。如張仲景之十棗湯，其中大戟、芫花、甘遂三藥有大毒，攻邪必傷正，故以大棗之甘平，益氣護(hù)胃，緩和三藥之毒，使邪去而不傷正。
1．2．4 掌握正確的煎煮方法 有的中藥，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間煎煮后，其有毒成份往往被高溫破壞，而有效成分依然存在。如烏頭經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間煎煮后，即可將有毒的烏頭堿水解成烏頭次堿，使其毒性降低，而治療作用并未喪失[2]。
1．3 加強(qiáng)對(duì)中草藥毒性的認(rèn)識(shí)和研究
歷代中醫(yī)雖然重視中藥的毒性, 但在臨床使用中還會(huì)出現(xiàn)一些毒副作用。在古代, 對(duì)藥物毒副作用的認(rèn)識(shí)主要來(lái)自于臨床使用, 通過(guò)醫(yī)生自己或患者的主觀感受與客觀的表現(xiàn)、體征來(lái)總結(jié)藥物的毒副作用, 同時(shí)對(duì)藥物的炮制、劑型、劑量、服法、療程等減毒措施盡心研究和規(guī)范。經(jīng)過(guò)幾千年的使用, 醫(yī)生對(duì)臨床常用藥物的毒性有較為明確的掌握。但這種方法畢竟有著先天的缺陷。某些藥物毒副作用, 尤其是能引起慢性損害的毒副作用認(rèn)識(shí)欠缺。隨著科技進(jìn)步, 我們能從微觀的角度觀察藥物的作用，觀察藥物對(duì)患者各個(gè)系統(tǒng)、組織、細(xì)胞、蛋白、基因的影響, 通過(guò)進(jìn)行藥物的急性毒性實(shí)驗(yàn)、長(zhǎng)期毒性實(shí)驗(yàn), 致突變、致生殖毒性、致癌、依賴性、藥物代謝動(dòng)力學(xué)等研究, 進(jìn)一步精確中藥安全參數(shù)的評(píng)估, 極大地彌補(bǔ)了宏觀臨床觀察的不足, 提高了中藥使用的安全性[3]。
科技進(jìn)步及檢測(cè)手段的提高，使我們清醒地看到，我們對(duì)中草藥毒性認(rèn)識(shí)受很多制約。藥物毒性的研究是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程。環(huán)境的改變, 患者體質(zhì)的變化等等影響著中草藥毒性的研究。中藥成分含量多寡、作用靶點(diǎn)的多樣, 代謝過(guò)程的復(fù)雜更使得藥物的毒性研究顯得任重而道遠(yuǎn), 由于受到各種條件的限制, 毒性研究成果也受到制約, 而廣大患者急需的治療作用則不容忽視, 因此，對(duì)中草藥毒性的認(rèn)識(shí)和研究始終伴隨藥物的臨床使用過(guò)程, 只有在臨床和科研工作者共同努力下才能日臻完善。
2 毒性中草藥
2．1 理性地看待中藥的毒性成分
有些物質(zhì)，在一定條件下，無(wú)論以何種方式小劑量作用于機(jī)體, 能引起生物學(xué)系統(tǒng)有害反應(yīng), 甚至危害生命，這些物質(zhì)叫“毒藥”，或者“毒物”。 “毒物”與“藥物”是相對(duì)的，WHO 定義的“藥物”是指任何有利于接受者為目的, 用于或意欲用于改變、探究生理系統(tǒng)病理狀況的物品或產(chǎn)品。事物所具備的屬性都不是絕對(duì)的, 包括食物、藥物與毒物在一定條件下是可以相互轉(zhuǎn)化的。比如食鹽在調(diào)味時(shí)是調(diào)味品, 作為注射液成分是藥物, 當(dāng)每次進(jìn)食15～60g 時(shí)有害健康 ，當(dāng)每次進(jìn)食200 ～250g 時(shí)可致死亡。任何一種物質(zhì)只有達(dá)到中毒劑量時(shí)才是毒物, 臨床使用中的朱砂、砒石、馬錢子、天南星、川烏等作為藥物本身就是毒物。同樣，藥物與毒物也是對(duì)立統(tǒng)一的， 既有產(chǎn)生毒副作用的一面 又有治療的一面。比如鏈霉素的神經(jīng)毒性致耳聾 ，青霉素過(guò)敏 ，化療藥物嚴(yán)重的肝腎功能損害, 激素導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)等。醫(yī)療領(lǐng)域時(shí)刻存在著藥物的毒副作用，不能將藥物毒副作用歸結(jié)于藥物的毒性成分。
所謂“是藥三分毒”，藥物在使用時(shí)受劑型、劑量、療程、適應(yīng)癥等多方面的限制, 超過(guò)限制 ,救命之藥就成了害命之毒。正確掌握藥物的毒性及其中毒后的臨床表現(xiàn)，對(duì)于診斷中毒的原因，及時(shí)采取合理、有效的搶救治療手段，具有十分重要的意義。
2．2 常見毒性中草藥的有效成分
2．2．1礦物及重金屬類：砒霜、水銀、輕粉、雄黃、密陀僧等；
2．2．2含生物堿類：馬錢子、烏頭、附子、曼佗羅、山豆根、天南星等；
2．2．3含毒蛋白類：巴豆、蓖麻、蒼耳子等；
2．2．4含氰苷類：苦杏仁、桃仁、枇杷仁等；
2．2．5含皂苷類：商陸、木通、黃藥子等；
2．2．6含強(qiáng)心苷類：萬(wàn)年青、北五加皮、夾竹桃等；
2．2．7含內(nèi)酯類、萜類：苦楝、馬桑、樟樹油等[4]；
2．3 常見毒性中草藥中毒的臨床表現(xiàn)
2．3．1馬錢子中毒的主要癥狀：最初出現(xiàn)頭痛、煩燥不安、吞咽困難、全身發(fā)緊、角弓反張、呼吸肌痙攣引起窒息、發(fā)紺而死[5] 。
2．3．2烏頭及附子中毒時(shí)的癥狀：唇舌辛辣灼熱，瞳孔先縮小后放大，呼吸急促，心律失常，呼吸衰竭致死。雪上一枝蒿毒性與烏頭堿相似，中毒癥狀與烏頭中毒大致相同[6]。
2．3．3曼陀羅及莨菪中毒的主要癥狀：，主要表現(xiàn)為對(duì)副交感神經(jīng)的抑制和對(duì)中樞神經(jīng)的先興奮后抑制，可見咽喉灼熱、瞳孔散大、心動(dòng)過(guò)速、狂躁，最后因呼吸中樞麻痹而死亡。
2．3．4蟾酥中毒性成分為蟾酥基及蟾酥毒素，引發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)，并可刺激胃腸引起催吐、局麻、驚厥[7]。
2．3．5蒼耳子所含毒蛋白是一種細(xì)胞原漿毒，損害心、肝、腎，引發(fā)肝昏迷而迅速死亡?？梢允姑?xì)胞管通透性增高，引起廣泛性出血。
2．3．6巴豆中毒蛋白是一種細(xì)胞原漿毒，毒性極大，溶解紅細(xì)胞，巴豆油涂皮膚先發(fā)紅，加熱至110℃毒性消失，巴豆油酸在消化器官內(nèi)分解為甘油和巴豆酸，具有強(qiáng)腐蝕和峻下作用[8]。
2．3．7桃仁、苦杏仁毒性成分是苦杏仁苷，在胃中苦杏仁苷酶的作用下水解，釋放出毒性極大的氫氰酸，內(nèi)服50mg即迅速死亡。大量氫氰酸對(duì)中樞先興奮后抑制，引起驚厥，然后麻痹，出現(xiàn)組織窒息，最終因呼吸麻痹而死亡[9]。
2．4 理性的分析，安全的應(yīng)用
從古至今, 中醫(yī)師對(duì)藥物的毒性都有深刻認(rèn)識(shí), 在運(yùn)用過(guò)程中，研究和總結(jié)許多的減毒增效措施。最常用的就是藥物的炮制, 如朱砂水飛后減少毒性成分游離汞的含量,常山經(jīng)酒制或者醋制后減輕對(duì)胃腸道的刺激作用, 法半夏可降低或消除其對(duì)眼、咽、喉、胃腸黏膜的強(qiáng)烈刺激,。中醫(yī)藥學(xué)者一貫重視中藥的毒性, 遵法炮制，堅(jiān)守原則，如遵循配伍禁忌“十八反”、“十九畏”，使用“相殺”“相須”等等提高療效，如附子配伍干姜、甘草不僅毒性降低,而且強(qiáng)心升壓作用增強(qiáng)等等[10]。 應(yīng)該說(shuō)通過(guò)長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用, 加上近代藥理學(xué)的科研成果, 醫(yī)者對(duì)于臨床常用藥物的毒性把握是比較精準(zhǔn)的, 國(guó)家對(duì)毒性藥物的鑒別、炮制、劑型、劑量、煎服法及療程也有詳細(xì)嚴(yán)格的規(guī)范。中藥的安全應(yīng)用有足夠的保證。
3 傳統(tǒng)與科學(xué)的交叉點(diǎn)
熟練掌握臨床常用藥物的藥理知識(shí), 預(yù)防醫(yī)源性中藥中毒，是今后相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間會(huì)遇到的問(wèn)題。嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行中藥的培育、采收、炮制、檢驗(yàn), 進(jìn)一步加強(qiáng)中藥的安全觀念,將是我們面臨的新課題。古今大量臨床資料說(shuō)明，毒副作用的產(chǎn)生，與藥物用量密切相關(guān)。為防止引起中毒，醫(yī)生對(duì)毒性中草藥用量從最小量開始，根據(jù)病情需要和患者的體質(zhì)再逐漸遞增[11]。一旦產(chǎn)生治療效果，應(yīng)當(dāng)停止用藥，即不可再加大用量。對(duì)服用有毒藥物或長(zhǎng)期使用可能產(chǎn)生毒副作用的患者進(jìn)行追蹤、隨訪，進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢測(cè)與復(fù)查, 尤其加強(qiáng)對(duì)肝、腎、血液系統(tǒng)的功能檢查,，及早發(fā)現(xiàn)及處理已發(fā)生的毒副作用, 把損害控制在最小范圍內(nèi)。對(duì)確認(rèn)是因?yàn)榉昧酥胁菟幎a(chǎn)生毒副作用的病例，要做細(xì)致全面的收集、整理與研究。
目前醫(yī)院對(duì)于有毒中藥設(shè)立專柜專人嚴(yán)格管理。醫(yī)師對(duì)藥物的毒性都有深刻的了解,許多疑難雜癥都是用中藥的“毒”去制衡疾病的“毒”，如用雄黃治療疔瘡惡腫，水銀治療疥癬梅毒，砒霜治療白血病，細(xì)辛治療中風(fēng)半身不遂等等。只要炮制得法，配伍恰當(dāng)，便可治療某些沉疴難癥[12]。加大中藥毒性研究的科研投入, 特別是向臨床常用藥物及方劑方面傾斜，則有利于藥物功效研究的突破性開發(fā)。實(shí)施中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告, 加強(qiáng)中藥安全性的評(píng)價(jià)研究工作, 盡快建立其科學(xué)、客觀、規(guī)范的中藥安全評(píng)估體系。可以使中藥的毒性與藥理研究更進(jìn)一步，更好地用于臨床。
在注重中草藥毒性分析、研究的同時(shí)，要客觀地看到所謂中藥“有病治病, 無(wú)病健身”、“中藥純天然無(wú)毒”等中藥無(wú)毒論的泛濫。這些多來(lái)自于商家的不實(shí)宣傳, 或者是不法游醫(yī)的道黑說(shuō)白。因此，既不能忽視中草藥的毒副作用, 也不能懷疑中草藥的療效, 醫(yī)藥人員以安全第一, 患者生命健康至上的高度責(zé)任心, 合理科學(xué)地使用中草藥, 才能使民族瑰寶發(fā)揮出更大的優(yōu)勢(shì)。
