燒傷是由熱、放射、化學(xué)或電接觸所致的皮膚或其他組織的損傷。燒傷根據(jù)深度和體表皮膚受累的百分?jǐn)?shù)進(jìn)行分類(lèi)。并發(fā)癥包括低血容量性休克、橫紋肌溶解、感染、瘢痕形成、關(guān)節(jié)攣縮。大面積（ ＞20% BSA）燒傷的病人需要液體復(fù)蘇。
燒傷部位治療包括局部抗生素治療、徹底清洗、抬高軀體，有時(shí)需要皮膚移植。常常需要深切康復(fù)治療，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍練習(xí)和夾板固定。
病因：
熱燙傷可由外源性熱源引起（火焰、液體、固體物質(zhì)或氣體）?；鹧婵梢詫?dǎo)致毒性物質(zhì)吸入。
放射性燒傷大部分是因長(zhǎng)期暴露于太陽(yáng)紫外線或其他紫外線放射源或X線或其他非太陽(yáng)放射源。
化學(xué)燒傷可由強(qiáng)酸強(qiáng)堿（石灰水、水泥）、苯酚、甲芬、芥子氣或磷和某種石油產(chǎn)品。引起的皮膚或深部組織壞死可以在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)迅速進(jìn)展。
電擊傷由電流通過(guò)產(chǎn)生的熱所致。盡管最小的表觀是皮膚損傷，電擊傷可能廣泛導(dǎo)致導(dǎo)電性組織的深層組織損害，如肌肉和神經(jīng)。
病理生理：
燒傷引起蛋白變性和凝固性壞死，在凝固性燒傷組織周?chē)“寰奂?，血管收縮和邊緣性灌注的組織（淤滯區(qū)）可能發(fā)生壞死。在淤滯區(qū)，組織充血和發(fā)炎。
正常表皮屏障的破壞使得細(xì)菌侵入和大量液體丟失。破壞組織常出現(xiàn)水腫而進(jìn)一步加重容量喪失。由于損傷皮膚熱調(diào)節(jié)功能喪失和液體蒸發(fā)導(dǎo)致熱丟失顯著。
燒傷深度
Ⅰ度燒傷是局限在表皮。
部分深度燒傷
（Ⅱ度）累及部分真皮，并可再分為真皮表層和深層。
表層部分燒傷累及乳突狀真皮層（更淺表）。這類(lèi)燒傷在1～2周內(nèi)恢復(fù)且極少留疤。修復(fù)往往從襯著汗腺管和毛發(fā)的表皮細(xì)胞開(kāi)始，這些細(xì)胞向表面移行生長(zhǎng)，并與臨近腺體和毛囊相接。
深度部分燒傷
（Ⅱ度）累及深部真皮，需≥2周才恢復(fù)。修復(fù)只從毛囊開(kāi)始，通常有瘢痕形成。
全層燒傷
（Ⅲ度）往往累及真皮全層并累及皮下脂肪層。愈合往往從周?chē)_(kāi)始，除了小面積燒傷，一般需要手術(shù)切除和皮膚移植。
并發(fā)癥
全身性
按占體表面積計(jì)算，累及百分比越大，發(fā)生全身并發(fā)癥的危險(xiǎn)越大。
嚴(yán)重全身性并發(fā)癥和死亡率的危險(xiǎn)因素為：最常見(jiàn)的全身并發(fā)癥為低血容量性休克和感染。
代謝異常 、低溫、梗阻性腸絞痛。
焦痂是深度燒傷導(dǎo)致的堅(jiān)硬壞死組織。肢體四周全層性燒傷可以引起縮窄性焦痂。縮窄性焦痂限制水腫的組織膨脹，相應(yīng)組織壓力增高，最終引起局部缺血。缺血?jiǎng)t威脅肢體和指趾的存活，而喉部焦痂可以限制呼吸。
瘢痕和縮窄是由于深部燒傷的自發(fā)性修復(fù)可以引起過(guò)度的顆粒狀組織增生。如果燒傷局限在關(guān)節(jié)和手部、腿部或腹部附近，其功能可以嚴(yán)重受損。感染可以引起瘢痕，部分病例形成蟹狀腫脹，尤其在深色皮膚。
Ⅰ度燒傷：皮膚呈紅色，輕壓后出現(xiàn)明顯和廣泛的蒼白，疼痛和觸痛；一般不發(fā)生小囊和水皰。
表淺的Ⅱ度燒傷：加壓后發(fā)白，疼痛、壓痛，24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)小囊和水皰，小囊和水皰底部呈現(xiàn)粉紅色然后出現(xiàn)纖維滲出。
深Ⅱ度燒傷：呈現(xiàn)白色，紅色或紅白相間，較淺Ⅱ度燒傷，壓之少見(jiàn)發(fā)白和無(wú)疼痛和壓痛，針刺感常被認(rèn)為是壓力而不是一種針刺。小囊和水皰可能出現(xiàn)。這類(lèi)燒傷屬于干性。
全層燒傷：可以表現(xiàn)為蒼白柔軟樣，黑色焦炭樣，棕色皮革狀或因?yàn)榧t細(xì)胞沉積于皮下而鮮紅色。蒼白色全層燒傷除了皮膚受壓不變白，其他如正常皮膚。全層燒傷常無(wú)痛覺(jué)或痛覺(jué)下降。毛發(fā)可以容易地從毛囊拔除，通常沒(méi)有小囊和水皰，有時(shí)需要幾天的時(shí)間才能區(qū)別全層燒傷和深Ⅱ度燒傷。
住院患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室和胸片檢查
燒傷的部位和深度要記錄在燒傷圖上，表現(xiàn)為深Ⅱ度或Ⅲ度之間應(yīng)該按照Ⅲ度處理直到診斷明確。
燒傷面積應(yīng)根據(jù)BSA的比例進(jìn)行計(jì)算。對(duì)于成人，占體表面積的百分比根據(jù)九分法進(jìn)行估計(jì)。對(duì)于較小的彌散性燒傷，可根據(jù)病人的手掌面積進(jìn)行估計(jì)，手掌面積約1%體表面積。兒童一頭部較大，股部較小，所以燒傷面積應(yīng)根據(jù)Lund-Browder表更精確的進(jìn)行估計(jì)。
如果病人需要住院，應(yīng)檢查血紅蛋白和血細(xì)胞比容（Hct），血漿電解質(zhì)、肌酐、尿素氮、白蛋白、總蛋白、磷酸、和離子鈣；心電圖、尿液肌紅蛋白分析、胸部X線；尿液呈暗黑色，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，涂片無(wú)鏡下紅細(xì)胞提示肌紅蛋白尿。這些檢查應(yīng)定期復(fù)查。有肌紅蛋白尿者需評(píng)估肌間隔。
創(chuàng)面滲出物，創(chuàng)面愈合不良，全身感染征象。發(fā)熱和白細(xì)胞增多在無(wú)感染的燒傷患者中很普遍，因此不是發(fā)生膿毒癥的可靠依據(jù)。如果診斷不明，組織活檢可以明確感染，而創(chuàng)面表面異物或滲出物培養(yǎng)并不可靠。
治療
燒傷>10%BSA靜脈輸液
創(chuàng)面清理、敷料和系列評(píng)估
支持療法
轉(zhuǎn)運(yùn)或轉(zhuǎn)診經(jīng)選患者至燒傷中心
深層部分皮層燒傷和全皮層燒傷的手術(shù)和物理療法
初始治療
應(yīng)在院前開(kāi)始，首要的是同其他外傷一樣進(jìn)行ABC（氣道通暢、人工呼吸、維持循環(huán)），建立氣道、支持通氣、100%的O2治療可能的煙霧吸入。進(jìn)行的燒傷應(yīng)該被快速熄滅，易燃和熱的物質(zhì)應(yīng)立即祛除。所有的衣物也應(yīng)除去；化學(xué)性物質(zhì)除了粉末應(yīng)當(dāng)用水沖洗，粉末應(yīng)在弄濕前擦去。由酸、堿、有機(jī)物（苯酚、甲芬）應(yīng)當(dāng)用水持續(xù)沖洗20分鐘以上，直至原始的溶液被沖趕干凈為止。
靜脈輸液
休克病人和燒傷>10%BSA的病人應(yīng)進(jìn)行靜脈輸液，如果可能，應(yīng)在1~2根未燒傷皮膚的外周靜脈插入14G或16G的靜脈導(dǎo)管。靜脈切開(kāi)由于感染風(fēng)險(xiǎn)高應(yīng)當(dāng)避免。
根據(jù)臨床休克治療指南指導(dǎo)初始的液體復(fù)蘇。如果休克不存在，液體治療的目的是為了補(bǔ)充丟失的液體和維持補(bǔ)液。
用Brooke公式（2ml/kg/%BSA燒傷）或Parkland公式（4ml/kg/%BSA燒傷）用于估計(jì)需要補(bǔ)充丟失液體的量，要求在燒傷后（不是送入醫(yī)院后）第一個(gè)24小時(shí)給予液體。兩種公式均用乳酸林格液。
如一個(gè)100kg、50%BSA燒傷的病人，用Brooke公式應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)給予2×100×50=10 000ml的液體。這個(gè)量的一半5L應(yīng)該在損傷的第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)給予，余下的在16小時(shí)內(nèi)給予。
臨床上，這些公式只是個(gè)開(kāi)始，而輸液速度要根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整。尿量通常用留置導(dǎo)尿測(cè)定，是臨床反應(yīng)的常用指標(biāo)。目標(biāo)為成人≥30ml/h，兒童0.5-1ml/（kg·h）。
當(dāng)給予經(jīng)典大量液體時(shí)，避免液體超負(fù)荷和繼發(fā)心力衰竭也很重要。各種臨床指標(biāo)包括尿量、休克體征、心衰體征應(yīng)至少每小時(shí)一次記錄在觀察表上。
有些醫(yī)師在12小時(shí)后，對(duì)大面積燒傷患者、年幼或老年患者，或有心臟疾病，并需要較大流體體積的患者，給予膠體。
如果已經(jīng)給予大量的晶體液后病人的尿量仍然不足，應(yīng)請(qǐng)示燒傷中心。膠體復(fù)合物可能對(duì)這樣的病人有效。已給予大量的晶體液后尿量仍然不足的患者有發(fā)生復(fù)蘇并發(fā)癥包括腔隙綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。
任何年齡發(fā)生橫紋肌溶解綜合征可通過(guò)大量補(bǔ)液保證尿量達(dá)到0.5-1ml/（kg·h）（兒童），一些專(zhuān)家推薦1L靜脈液體中加入50mEq NaHCO3（8.4%溶液中一個(gè)50ml安瓿堿化尿液），直到肌紅蛋白從尿中清除干凈。
初始創(chuàng)面治療
麻醉后，用肥皂和清水清洗傷口，清除所有疏松碎片。水溫應(yīng)為室溫或更暖以避免誘導(dǎo)低溫。除了手掌、手指和足底的小水皰外，水皰應(yīng)被清除。如果病人要被轉(zhuǎn)至一個(gè)燒傷中心，使用干凈、干燥的敷料（燒傷膏將干擾接受單位對(duì)創(chuàng)面的評(píng)價(jià)），保溫和適量使用阿片類(lèi)藥物將使病人感到舒適 。
清理創(chuàng)面及最終治療人員評(píng)估后，可進(jìn)行燒傷局部治療。對(duì)于淺部分燒傷，僅局部治療便足夠。所有深度部分燒傷和全層燒傷最終都應(yīng)行手術(shù)切除和植皮，但是在過(guò)渡期適合局部治療。
局部治療可以是覆蓋抗菌軟膏（如1%磺胺嘧啶銀）、含銀商業(yè)敷料（如緩釋納米晶體銀敷料），或是生物合成創(chuàng)面敷料（也成為人工皮產(chǎn)品）。局部軟膏必須每天更換，磺胺嘧啶銀可引起短暫的白細(xì)胞減少。浸銀敷料必須保持濕潤(rùn)并只能每3天換一次。人工皮產(chǎn)品不需常規(guī)更換，但會(huì)導(dǎo)致下層化膿而不得不祛除，尤其是在深部燒傷。燒傷的四肢要抬高。
在發(fā)病前全程接種的病例和之前5年內(nèi)未接受破傷風(fēng)類(lèi)毒素的病例給予破傷風(fēng)類(lèi)毒素（0.5ml皮下或肌注），較久以前接種類(lèi)毒素和未接受全程接種的病例應(yīng)給予破傷風(fēng)免疫球蛋白250U肌注并同時(shí)給予活性疫苗接種。
可能有必要行焦痂切除術(shù)，以促進(jìn)合適的胸部擴(kuò)張或肢體灌注。然而縮窄性焦痂很少在最初幾個(gè)小時(shí)威脅四肢存活，所以如果幾小時(shí)內(nèi)將要轉(zhuǎn)入燒傷中心，焦痂切除術(shù)可以延緩進(jìn)行。
支持治療
治療低體溫，緩解疼痛。靜脈應(yīng)用鴉片類(lèi)藥物（如嗎啡、芬太尼）。電解質(zhì)丟失可通過(guò)補(bǔ)充Ca、Mg、K或磷酸（PO4）來(lái)治療。
對(duì)于燒傷>20%BSA或原先存在營(yíng)養(yǎng)不良的病人應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持，盡早建立飼管。一般很少需要腸道外營(yíng)養(yǎng)。
住院和轉(zhuǎn)診
初始治療和病情穩(wěn)定后，應(yīng)判斷是否需要住院治療。需要燒傷中心的最佳門(mén)診治療，來(lái)治療：
此外，病人應(yīng)該住院治療：許多專(zhuān)家建議除了Ⅰ度燒傷面積<1%BSA的病人，所有的燒傷病人均應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生治療，所有燒傷>2%BSA的病人應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)單的住院觀察。保持恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛處置和運(yùn)動(dòng)對(duì)許多病人和看護(hù)者可能會(huì)有困難。
<2歲的兒童和>60歲的老人
家庭護(hù)理?xiàng)l件差（如在家無(wú)法持續(xù)抬高手或足）的病人也應(yīng)考慮住院治療。
全層燒傷面積>1%BSA
部分燒傷>5%BSA
手、面部、足或會(huì)陰部燒傷（部分燒傷或更深度）
感染
不需要預(yù)防性抗生素應(yīng)用。
對(duì)于存在明顯感染的病人在第一個(gè)人5天內(nèi)開(kāi)始的抗生素經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)能夠覆蓋葡萄球菌和鏈球菌（如萬(wàn)古霉素）。5天后發(fā)生的感染應(yīng)使用更廣譜的覆蓋G-和G+的抗生素治療。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏進(jìn)行調(diào)整。
外科手術(shù)
對(duì)于2周內(nèi)不可能愈合的病人，包括最深層的部分燒傷和所有全層燒傷，外科手術(shù)應(yīng)該考慮。
焦痂應(yīng)盡可能在3天內(nèi)清除，有助于預(yù)防膿毒癥發(fā)生和促進(jìn)早期創(chuàng)面移植，從而將縮短住院時(shí)間和促進(jìn)功能恢復(fù)。
如果燒傷是廣泛的和影響生命的，大塊焦痂應(yīng)首先切除并盡可能完成燒傷面的關(guān)閉。
完成切除焦痂后，開(kāi)始移植，最理想是用部分燒傷病人的自體移植（病人皮膚），它將是永久性的。自體皮瓣可以片狀種植（皮膚固體片），或網(wǎng)眼狀皮片（拉伸供體皮片以覆蓋較大面積，上面做成多個(gè)距離規(guī)則的小切口）。
網(wǎng)眼狀皮片用于燒傷>20%BSA、供體皮膚較少而燒傷表面不太需要考慮外觀的區(qū)域。網(wǎng)眼狀移植物外表不平整，呈網(wǎng)格狀。有時(shí)出現(xiàn)增生過(guò)度的瘢痕。
燒傷>40%BSA時(shí)供體皮膚可能不夠，故暫時(shí)使用人工真皮再生樣板。也可暫時(shí)應(yīng)用異體移植（可存活的皮膚常來(lái)自于尸體）或異種移植（如豬皮），他們將被排異，有時(shí)在10~14天內(nèi)發(fā)生，兩種移植物最終都須用自體移植物替換。
當(dāng)肌間隔水腫，間隔壓力升高至>30mmHg需進(jìn)行筋膜切開(kāi)術(shù)。
物理治療
理療在入院時(shí)即開(kāi)始，有助于減少瘢痕和攣縮，尤其對(duì)于身體表面皮膚張力高或頻繁運(yùn)動(dòng)的部位（如臉、手）并且使功能達(dá)到最佳。當(dāng)水腫消退，主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)變得較為容易，每天1~2次直至移植。移植后，常暫停運(yùn)動(dòng)3天，然后再開(kāi)始。在部分或全層燒傷中受影響的關(guān)節(jié)應(yīng)盡可能給予夾板固定于功能位，并持續(xù)固定（除了運(yùn)動(dòng)）至完成移植并開(kāi)始愈合。
門(mén)診治療
治療包括保持創(chuàng)面干凈，盡可能保持燒傷軀體抬高，應(yīng)用軟膏敷料并每日進(jìn)行更換。先用軟膏然后覆蓋干燥不粘的紗布敷料并加壓包扎。銀敷料需每3～7天更換一次。敷料更換僅需祛除老的換上新的。生物合成創(chuàng)面敷料在沒(méi)有化膿時(shí)無(wú)需更換。其表面僅覆蓋干紗布，干紗布需每天更換。
根據(jù)燒傷嚴(yán)重度制訂門(mén)診隨訪表，（很小的燒傷，初始隨訪在24小時(shí)內(nèi)，后5~7天1次）。包括必要的清創(chuàng)、重新評(píng)價(jià)燒傷深度，對(duì)理療和移植的需求。若有感染，如傷口邊緣紅腫擴(kuò)大、化膿性滲出物增多、疼痛加劇、創(chuàng)面外觀改變出現(xiàn)黑斑或紅斑，患者應(yīng)及早復(fù)診。一旦出現(xiàn)這些癥狀，要立即進(jìn)行醫(yī)療評(píng)估以防萬(wàn)一。2~60歲健康人的輕度蜂窩組織炎可以進(jìn)行門(mén)診治療，而其他性質(zhì)的感染住院可能更好。
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