乳腺癌
水腫、橘皮樣改變、腫塊
乳腺癌是女性惡性腫瘤中發(fā)病率最高的一類，其發(fā)生原因尚無定論，一般認(rèn)為與性激素的變化有關(guān)，其發(fā)生尚有一定的家族性。按細(xì)胞分化程度，可分為低分化癌、高分化癌。低分化者有硬癌、髓樣癌、炎性癌、粘液癌。高分化者有腺癌、導(dǎo)管癌、乳頭狀癌、濕疹樣癌。
（一）臨床表現(xiàn)
1、癥狀 主要為乳腺內(nèi)無痛性腫塊，增長快慢不一。少數(shù)為乳頭血性分泌物及乳頭周圍濕疹樣改變。
2、體征
（1）兩側(cè)乳房外型、大小及位置是否對稱。
（2）皮膚有無水腫、橘皮樣改變，靜脈曲張，衛(wèi)星結(jié)節(jié)及破潰、紅腫等。兩側(cè)乳頭高度是否一致，有無回縮及皮膚有無濕疹或糜爛。
（3）乳腺內(nèi)可觸及到腫塊，要明確腫塊所在乳腺部位（內(nèi)上、外上、內(nèi)下、外下及中央部），并繪圖表示之。要記錄腫塊大小、質(zhì)地、表面光滑否、是否移動、邊界是否清楚。腋窩淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大。
（二）特殊檢查
1、影像學(xué)檢查 乳腺鉬靶X線攝影可幫助早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌。
2、細(xì)胞學(xué)檢查
（1）針吸細(xì)胞學(xué)檢查：乳腺腫塊或腋下腫大淋巴結(jié)和鎖骨上腫大淋巴結(jié)針吸細(xì)胞學(xué)檢查。
（2）乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查。
（3）乳頭刮片細(xì)胞學(xué)檢查。
3、病理檢查
（1）乳腺腫塊切除進(jìn)行病理檢查。
（2）穿刺活檢。
4、其它檢查
（1）液晶熱圖檢查：由于腫瘤表面溫度和正常組織溫度一樣而顯示乳腺的熱圖形不一樣。
（2）近紅外線乳腺掃描檢查：近紅外線透過乳腺，在彩色熒光屏上顯示黃、粉紅、綠、藍(lán)、墨綠五種顏色，如出現(xiàn)色調(diào)倒置，或在淺色區(qū)出現(xiàn)深色調(diào)時，則表示有腫瘤可能。
（三）實驗室檢查
1、癌胚抗原（CEA）檢查乳腺癌術(shù)前檢查CEA升高了20%-30%，而晚期50-70%出現(xiàn)CEA升高。
2、單克隆抗體：用于乳腺癌診斷的CA125診斷符合率33.5%-57%。
（四）診斷與分期
1、診斷要點 觸及乳腺腫塊，質(zhì)硬，表面不光滑，應(yīng)高度懷疑乳腺癌。同時觸及同側(cè)腋下腫大淋巴結(jié)，則臨床可診斷為乳腺癌，要確診乳腺癌還必須進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查或病理學(xué)檢查，只有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實者才能確診為乳腺癌。
2、分期
（1）乳腺癌的TNM國際分期（UICC，1989）。
T 原發(fā)腫瘤
TX 對原發(fā)腫瘤不能作出估價。
T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。
TIS 原位癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌或無腫塊的乳頭派杰?。ㄗⅲ篜aget病有腫塊者則按腫塊大小來分期）。
T1 腫瘤的最大徑≤2cm
T1a 腫瘤的最大徑≤0.5cm。
T1b 腫瘤的最大徑＞0.5cm，＜1.0cm（0.6-1.0cm)
T1c 腫瘤的最大徑＞1.0cm，＜2.0cm（1.1-2.0cm)
T2 腫瘤的最大徑＞2.0cm，＜5.0cm（2.1-5.0cm)
T3 腫瘤的最大徑＞5.0cm(5.1cm以上）。
T4 任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚。
T4A 侵犯胸壁（注：胸壁包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸?。?br>T4B 乳房皮膚水腫，潰瘍或限于同側(cè)乳房皮膚的衛(wèi)星結(jié)節(jié)。
T4C 上兩者同時存在。
T4D 炎性乳腺癌。
N 局部淋巴結(jié)。
NX 對局部淋巴結(jié)不能作出估計。
N0 同側(cè)腋下未捫到淋巴結(jié)。
N1 同側(cè)腋下能捫到活動的淋巴結(jié)。
N2 同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
M 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移
MX 對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能作出估計。
M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
（2）乳腺癌的臨床分期：
0期 TisN0M0
Ⅰ期 T1N0M0
ⅡA期 T0N1M0 T2N0M0 T1N1M0
ⅡB期 T2N1M0 Ti3N0M0
ⅢA期 T0N2M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N1-2M0
ⅢB期 T4任何NM0 任何T，N3M0
Ⅳ期 任何T，任何NM1
（五）鑒別診斷
1、乳腺增生 常伴有疼痛，與月經(jīng)來潮有一定關(guān)系，觸診時往往腫塊不清楚，捏時可有腫塊感。
2、乳腺纖維瘤 一般病程較長，腫塊比較小，質(zhì)硬，表面光滑，可多個。當(dāng)診斷有困難時必須活檢。
3、乳腺炎癥 乳腺炎癥往往發(fā)生在開始哺乳期，開始為炎性腫塊，繼而出現(xiàn)囊性病變。必須與炎性乳癌鑒別，必須活檢確診。
治療原則
（一）采取以手術(shù)治療為主的綜合治療。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期以手術(shù)治療為主，Ⅳ期以化療為主。
（二）治療方法
1、手術(shù)治療：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌以手術(shù)治療為主。手術(shù)范圍尚不統(tǒng)一，有的主張改良根治術(shù)，有的主張根治術(shù)。有的主張超根治術(shù)，目前國內(nèi)仍以根治術(shù)為主。對年老體弱乳腺癌患者當(dāng)腋下淋巴結(jié)無腫大時，單純?nèi)榉壳谐部扇〉幂^好的效果。對早期乳腺癌做單純腫塊切除，術(shù)后進(jìn)行外照射和組織間插植放療引起國內(nèi)外重視。
2、放射治療
（1）術(shù)前放射治療
適應(yīng)證：T3病變，臨床無腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，臨床Ⅱ、Ⅲ期，局部皮膚侵犯或腋下淋巴結(jié)有明顯轉(zhuǎn)移征象者。
照射方法：T3N0病例行患側(cè)全乳切線照射，腫瘤量30-40Gy/3-4MFK ；皮膚有侵犯或腋下有轉(zhuǎn)移的Ⅱ、Ⅲ期病例，術(shù)前行患側(cè)全乳房切線照射，根據(jù)病情設(shè)或不設(shè)腋下照射野。乳房切線照射分內(nèi)、外兩個照射野，內(nèi)切線野內(nèi)緣為中線，上界為第2肋軟骨，下界在乳房下溝下1cm。外切線野外緣在腋中線或腋后線，上、下界同內(nèi)切線野。每日照射2野，每日中線腫瘤量200cGy。從目前國內(nèi)大部分醫(yī)院看，乳腺癌術(shù)前放射治療的病例是非常有限的，不少醫(yī)院的外科將應(yīng)行術(shù)前放療的病例勉強進(jìn)行了手術(shù)治療。
（2）術(shù)后放射治療：
治療原則：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，原發(fā)灶在乳腺外象限，腋下淋巴結(jié)病理檢查陰性，術(shù)后不放療；原發(fā)灶在乳腺中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)病理陰性時，術(shù)后照射內(nèi)乳淋巴結(jié)和鎖骨上、下區(qū)淋巴結(jié)；Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后，無論腋淋巴結(jié)陽性或陰性，一律照射內(nèi)乳區(qū)和鎖骨上、下區(qū)。根據(jù)胸壁受累情況加或不加胸壁照射。乳腺癌根治術(shù)后，腋淋巴結(jié)已清掃，一般不再照射腋窩區(qū)，除非手術(shù)清除不徹底或有病灶殘留時，才考慮加腋窩區(qū)照射。由于對腋淋巴清除有時缺乏可信性，因而不少醫(yī)院對腋窩尖部連同鎖骨上、下聯(lián)合野照射。
照射方法：內(nèi)乳區(qū)照射野內(nèi)界在體中線，上界與鎖骨野下界相接，下界包括第5肋間，照射野寬5-6cm，常為5cm×14cm或5cm×12cm。鎖骨上、下野上界平環(huán)甲膜，內(nèi)緣在中線，外界在肱骨頭緣，下界在第2肋軟骨上緣。照射劑量50Gy/5周（以3cm深度計算組織量）。
3、藥物治療
（1）內(nèi)分泌治療
①去勢治療：絕經(jīng)前婦女，治療后復(fù)發(fā)應(yīng)行去勢治療。目前觀點不主張常規(guī)去勢治療。
②丙酸睪丸酮治療：絕經(jīng)前婦女，雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）陰性，丙酸睪丸酮100mg，肌肉注射，每日1次，連用五天后改為每周3次，持續(xù)4個月左右。目前臨床應(yīng)用有一定困難，主要是病人難以堅持使用。
③三苯氧胺治療：絕經(jīng)后患者，當(dāng)ER或PR陽性時，手術(shù)后可選用三苯氧胺治療，每次10mg，口服，每天2次，持續(xù)2-3年。
（2）化學(xué)治療：
①單一藥物治療：主要的藥物有ADM、EPI、CTX、氟尿嘧啶、MTX、DDP、VDS、MMC、NVB、TXL。
②聯(lián)合用藥：
CMF方案：
CTX500mg/m2靜注，第1、8天；
MTX40mg/m2靜注，第1、8天；
氟尿嘧啶600mg/m2靜滴，第1、8天；
每4周重復(fù)，共6周期。
CAF方案：
CTX500mg/m2靜注，第1天；
ADM50mg/m2靜注，第1天；
氟尿嘧啶500mg/m2靜滴，第1、8天；
每3-4周重復(fù)。
CAP方案：
CTX500mg/m2靜注，第1、8天；
ADM40mg/m2靜注，第1天；
DDP50mg/m2靜滴，第3、4天；
每3-4周重復(fù)。
CF方案：
CTX1000-1200mg/m2靜注，第1天；
氟尿嘧啶600mg/m2靜滴，第1-5天；
每4周重復(fù)。
TA方案：
TXL130mg/m2靜注，第1天；
ADM40mg/m2靜注，第2天；
每3-4周重復(fù)。
NA方案：
NVB25mg/m2靜注，第1、8天；
ADM40mg/m2靜注，第2天；
每3-4周重復(fù)。
乳腺癌
長 期 醫(yī) 囑
內(nèi)科護理常規(guī)
一級護理(卡氏評分＜50)
或二級護理(卡氏評分50-80)
或三級護理(卡氏評分＞80)
高蛋白、低脂半流質(zhì)飲食或軟食
平臥位或半臥位
吸氧(必要時)
施爾康 1粒 1次/日
臨 時 醫(yī) 囑
血、尿常規(guī)
肝腎功能
血鈣、CEA
ER、PR測定
胸部X線攝片(下、側(cè)位)
骨髓穿刺、骨髓涂片分類、找癌細(xì)胞、FCM測異倍體
B型超聲檢查乳房、肝
心電圖
SPECT骨掃描(必要時)
局部骨X線攝片(必要時)
頭顱CT(必要時)
肺功能(必要時)
腎圖(必要時)
★特殊治療醫(yī)囑
一、術(shù)前化療(用于35歲以下病情進(jìn)展較快的炎性乳腺癌及Ⅲ期體質(zhì)較好的病人)
(一)CMF方案
環(huán)磷酰胺（CTX） 400-500毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液 40毫升
靜注 第1、8日
甲氨蝶呤（MTX） 20毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液 40毫升
靜注 第1、8日
氟尿嘧啶（5-FU） 500毫克/米2
5%葡萄糖注射液 1000毫升
靜滴（8-10小時）第1、8日
每4周1次，共2次。
(二)CAP方案
環(huán)磷酰胺（CTX） 400-500毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液 40毫升
靜注 第1、8日
阿霉素（ADM） 40毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液 40毫升
靜注 第1、8日
順鉑（DDP） 20-25毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液 500毫升
靜滴 第1-3日
5%葡萄糖注射液 1000毫升
維生素B6 300毫克
靜滴 第1-3日
每4周重復(fù)，共2次。
二、術(shù)后化療(用于Ⅱ-Ⅲ期絕經(jīng)期前及絕經(jīng)期后ER、PR陰性病人)
(一)CMF+PDN(潑尼松)方案
CMF劑量同前
潑尼松(PDN) 20毫克／米2 2次／日 每周用3日×2周
每4周1次，可用4-6次。
(二)FAC方案
氟尿嘧啶（5-FU） 500毫克/米2
5%葡萄糖注射液 1000毫升
靜滴（8-10小時）第2、9日
阿霉素（ADM） 40毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液 40毫升
靜注 第1日
環(huán)磷酰胺（CTX） 400毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液 40毫升
靜注 第1、8日
每4周1次，共6次。
(三)CAP方案
CAP劑量用法同前
每4周1次，可用4-6次。
三、難治或復(fù)發(fā)病例的治療方案
(一)TA方案
紫杉醇（TAX） 135毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液 500毫升
靜滴（3小時）第1日
阿霉素（ADM） 40毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液 40毫升
靜注 第2日
每3-4周1次，可用3-4次。(用藥前應(yīng)按常規(guī)給預(yù)防過敏藥物)
(二)NP方案
長春瑞濱（NVB） 25毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液 100毫升
5%葡萄糖液 500毫升
靜注 第1、8日 沖入后再繼續(xù)補液
順鉑（DDP）20-25毫克/米2
0.9%氯化鈉注射液500毫升
靜滴 第1-3日
5%葡萄糖注射液500毫升
維生素B6 300毫克
靜滴 第1-3日
每3-4周1次，可用3-4次。
四、內(nèi)分泌治療
(一)絕經(jīng)期前ER、PR陽性或不詳病例
1．他莫昔芬(TAM)10-20毫克 內(nèi)服 l-2次／日 連用3-5年。
2．TAM無效可改服用甲羥孕酮(MPA)500毫克 1次／日。
3．一旦出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移應(yīng)手術(shù)去勢，給二線方案化療，同時給芳香化酶抑制劑(來曲唑2.5毫克，1次／日內(nèi)服，或給蘭他隆250毫克，每2周肌注1次，維持2-3年。)
(二)絕經(jīng)期后ER、PR陽性或不詳病例
1．首選內(nèi)分泌治療包括他莫昔芬(三苯氧胺)或芳香化酶抑制劑 (劑量用法同前)。
2．單純多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移病例，可應(yīng)用氨魯米特(氨基導(dǎo)眠能)(AC)250毫克加潑尼松(PDN)5毫克，每日2次口服。
3．TAM及芳香化酶抑制劑無效時可改用甲羥孕酮 (MPA) 或輔以二線化療方案治療。
注（1）近年來研究認(rèn)為乳腺癌系一種全身性疾病，早期即可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，有些微小病灶可逐漸成為復(fù)發(fā)的根源，因此對手術(shù)或放療后的各期病例，還必須輔以全身化療。
（2）一般主張ER、PR陰性的乳腺癌術(shù)后3-4周即可給6個周期化療，如腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，最好在術(shù)后3-6個月內(nèi)進(jìn)行放療。
（3）一旦確診為局限性骨轉(zhuǎn)移或腦轉(zhuǎn)移，除治療腦水腫外，均可輔以姑息性放療，胸膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)胸水時，可參照肺癌治療方案，給予局部腔內(nèi)化療。
（4） MTX與5-FU聯(lián)合用藥時，MTX應(yīng)先用1-2小時，再給5-FU，才能有利于提高療效，反之將導(dǎo)致拮抗或減效。
