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李先生今年50歲，發(fā)現(xiàn)糖尿病已經(jīng)5年，做眼底檢查嚇了一跳，醫(yī)生說他視網(wǎng)膜病變第Ⅳ期了，要做眼底激光手術(shù)（視網(wǎng)膜光凝術(shù)），可他說平時(shí)眼睛沒有特別不舒服的感覺，這是怎么回事？

眼科的專業(yè)性很強(qiáng)，本文通過9個(gè)問題的方式，向讀者朋友講解光凝治療的基本過程和手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等。

糖尿病視網(wǎng)膜病變（簡(jiǎn)稱DR）是常見的糖尿病慢性并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致成人失明的主要原因之一。

2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)眼底病學(xué)組發(fā)布了《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》指出，中國(guó)大陸糖尿病人群DR患病率為23%，DR的主要危險(xiǎn)因素包括:

高血糖或明顯血糖波動(dòng)、高血壓、高血脂、糖尿病病程長(zhǎng)、糖尿病腎病、肥胖、易感基因等。

指南建議：2型糖尿病一經(jīng)診斷，盡快進(jìn)行首次全面的眼科檢查。另外,由于糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變密切相關(guān)，所以伴發(fā)微量白蛋白尿也需檢查有無DR。

李先生眼底檢查發(fā)現(xiàn)了微動(dòng)脈瘤、棉絮斑、新生血管，但沒有影響到黃斑區(qū)，所以視力沒有明顯變化，但如果病變侵及黃斑區(qū)，會(huì)引起中心視力下降。

換句話說，黃斑病變程度與視網(wǎng)膜其他部位病變可不平衡，但有74.2%的糖尿病視網(wǎng)膜病變患者合并黃斑病變，就可能影響視力。

糖尿病患者如果出現(xiàn)以下眼部癥狀時(shí)要盡快就醫(yī)：視力下降、視物變形、看東西時(shí)伴有閃光感、眼前漂浮物增多、看東西有黑影遮擋等。

初次體檢：視力、眼壓、裂隙燈、眼底檢查。眼底檢查中有：

1.免散瞳眼底照相：操作簡(jiǎn)便，非眼科人員即可操作，對(duì)糖尿病早期眼底病變篩查很必要。

2. 熒光素眼底血管造影（（FFA）：可動(dòng)態(tài)觀察眼底毛細(xì)血管循環(huán)情況，滲漏情況，以及光凝治療效果進(jìn)行前后對(duì)比。

3.光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：更為敏感和直觀，對(duì)診斷視網(wǎng)膜黃斑水腫（DME）及追蹤觀察激光光凝療效較好。

一般來說，糖尿病引起的眼底病有一個(gè)過程，血糖控制越不好，病變癥狀越快。這一過程按照《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》分為“Ⅰ～Ⅵ期”。（Ⅰ～Ⅲ期為非增生期， Ⅳ～Ⅵ期為增生期）

• 第Ⅰ期（輕度非增生期）：僅有毛細(xì)血管瘤樣膨出。

• 第Ⅱ期（中度非增生期）：介于輕度非增生期與重度之間，可有出血、硬滲或棉絮斑。

• 第Ⅲ期（重度非增生期）：每象限視網(wǎng)膜出血≥20個(gè)出血點(diǎn)，或者至少2個(gè)象限已有明確的靜脈呈串珠樣改變，或者至少1個(gè)象限發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常。

• 第Ⅳ期（增生早期）：出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管或視乳頭新生血管（這些新生血管本身就有缺陷，它只出血不供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)）。

• 第Ⅴ期（纖維增生期）：出現(xiàn)纖維膜，或伴視網(wǎng)膜前出血或玻璃體出血。

• 第Ⅵ期（增生晚期）：牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并纖維血管膜，可合并玻璃體出血，包括虹膜和房角的新生血管?！?/p>

首次檢查眼底后：

• 未發(fā)現(xiàn)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者，需每年檢查一次眼底；

• 發(fā)現(xiàn)輕度到中度糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病人需每六個(gè)月檢查一次，并進(jìn)行相應(yīng)的治療。

各期的眼底檢查見下圖：

人的眼球好比一個(gè)全自動(dòng)的照相機(jī)，而視網(wǎng)膜好比底片。眼底光凝術(shù)是利用熱效應(yīng)在視網(wǎng)膜上形成密集的光凝點(diǎn)。

光凝可以封閉滲漏點(diǎn)，以減少視網(wǎng)膜水腫和玻璃體出血；光凝也可以破壞毛細(xì)血管閉塞區(qū)以減少新生血管因子形成，促使已有的新生血管退縮，預(yù)防以后再生的新生血管，保存現(xiàn)有的視功能。

增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者必須進(jìn)行光凝治療。玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離累及視網(wǎng)膜前出血和纖維血管增生、早期虹膜新生血管均是手術(shù)的適應(yīng)證。

具體治療和后續(xù)手術(shù)適應(yīng)證還需要由眼科醫(yī)生決定。

目前糖網(wǎng)的主流治療方法主要包括：激光治療，還有抗VEGF藥物或激素的眼內(nèi)注射或眼周注射，它可以有效減輕視網(wǎng)膜水腫和出血，也可以為激光或手術(shù)治療做準(zhǔn)備。

當(dāng)病變進(jìn)展至增殖期，出現(xiàn)大量積血、增殖膜，甚至視網(wǎng)膜脫離時(shí)，患者需要手術(shù)治療。

通常不疼，治療中有眼脹的情況，這種癥狀在重復(fù)治療的病人中更常見。如果需要，可給潤(rùn)滑藥物緩解不適。

1.患者到達(dá)后，護(hù)士會(huì)給患者手術(shù)一側(cè)的眼睛點(diǎn)散瞳藥物，必要時(shí)給予給潤(rùn)滑藥物。

2.散瞳達(dá)到要求后，患者進(jìn)入激光治療室，按醫(yī)生的要求坐在治療椅前，關(guān)閉照明燈光，擺好體位，如下圖，治療時(shí)要保持穩(wěn)定的姿勢(shì)，眼睛不要隨意轉(zhuǎn)動(dòng)。

3.按要求配合醫(yī)生，注意控制眨眼。手術(shù)醫(yī)生調(diào)節(jié)好光凝治療的參數(shù)后，將儀器的鏡頭放置在患者術(shù)側(cè)眼瞼內(nèi)。由于光凝治療需要激光進(jìn)入眼內(nèi)，因此要求保持睜大眼睛。

但由于患者初次治療緊張，并且不適應(yīng)儀器的鏡頭卡在眼瞼內(nèi)，一些患者可能出現(xiàn)頻繁眨眼的現(xiàn)象，影響治療。此時(shí)應(yīng)注意調(diào)整心理、緩解緊張情緒，注意配合治療。

4.每次治療的光凝點(diǎn)數(shù)200～300點(diǎn)左右。標(biāo)準(zhǔn)的全視網(wǎng)膜光凝范圍是從視乳頭外1個(gè)PD-2PD（1PD=1.5ｍｍ）至赤道外的眼底，保留視盤黃斑與顳上下血管弓之間的后極部不作光凝。

全視網(wǎng)膜的光凝數(shù)為1200～1600點(diǎn)，單眼光凝一般需3～4次完成，具體數(shù)目由視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度、無灌注區(qū)的大小，新生血管范圍來決定。

光斑大小一般應(yīng)為500μm，顳側(cè)血管弓以內(nèi)200μm，激光曝光時(shí)間多采用0.1～0.2s，全視網(wǎng)膜光凝應(yīng)分3～5次完成。光斑間隔1～2個(gè)光斑直徑。

1.   一般來說每只眼睛需分3~4次完成整個(gè)眼底的激光治療，每半月一次，每次激光前都需要散大瞳孔，故來院時(shí)最好有家人陪同。

行激光的同時(shí)或術(shù)后，患者可能有輕微的眼部不適。術(shù)后患者可能出現(xiàn)輕微的視力下降或眼前模糊，一般幾小時(shí)或幾天左右會(huì)自行好轉(zhuǎn)。

2.光凝治療前，醫(yī)生要與患者進(jìn)行術(shù)前談話，簽署知情同意書，講解術(shù)后注意事項(xiàng)，比如激光治療類似燒灼，需要有一個(gè)結(jié)痂的過程，治療后當(dāng)天最好免看電視、手機(jī)或過度用眼，避免做低頭運(yùn)動(dòng)及用力運(yùn)動(dòng)，避免用熱水洗臉。之后注意不要過量飲酒。

3.激光的目的不是提高視力，而是為了防止糖尿病眼底病變的進(jìn)展。激光完成2個(gè)月后還需復(fù)查眼底熒光血管照影，必要時(shí)補(bǔ)行激光治療。因?yàn)樘悄虿〔豢赡苤斡?，所以眼底的病變，需要長(zhǎng)期在眼科醫(yī)師的監(jiān)護(hù)下，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)治療. 

糖尿病患者平時(shí)注意血糖、血壓、血脂管理，同時(shí)治療其他并發(fā)癥，減少視網(wǎng)膜血管的高滲漏反應(yīng)，延緩進(jìn)展。

糖尿病眼底病變最重要的預(yù)防措施就是：早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早治療。