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ASCO剛結(jié)束，2020V5版指南也更新發(fā)布了，此次指南更新要點(diǎn)較多，匯聚了目前肺癌的靶免進(jìn)展，一起學(xué)習(xí)解讀一下。

晚期非小細(xì)胞的治療

晚期非小細(xì)胞肺癌的治療首先按照有無(wú)驅(qū)動(dòng)基因的突變一分為二，分為靶向治療人群和非靶向人群。

靶向部分

1.在晚期非小細(xì)胞肺癌驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)環(huán)節(jié)，在EGFR/ALK/ROS1/BRAF四大常規(guī)檢測(cè)基礎(chǔ)上，新增了MET基因14突變的檢測(cè)和RET基因融合的檢測(cè)。形成了六大必查基因。

對(duì)于MET14突變患者，NCCN指南基于近期FDA對(duì)于卡馬替尼的獲批，優(yōu)先推薦使用卡馬替尼（prefferred），在某些適用情況下可以使用克唑替尼，同時(shí)也可以先化療再靶向的方式。

對(duì)于RET基因融合患者，NCCN指南基于近期FDA對(duì)于Selpercatinib（LOXO-292），優(yōu)先推薦LOXO292的用藥（prefferred），在某些情況可以使用功能卡博替尼和凡德他尼（2B推薦

），也可以先化療后靶向的用法。

小編解讀：

（1）MET基因是今年的新秀，三大王牌藥物于短短一月內(nèi)分獲認(rèn)可，卡馬替尼通過(guò)了FDA的獲批上市，替泊替尼通過(guò)了日本的審批上市，國(guó)產(chǎn)的沃利替尼目前得到了中國(guó)NMPA的受理。三大藥物在療效上基本持平，非常驕傲地是，國(guó)產(chǎn)沃利替尼的數(shù)據(jù)也相當(dāng)抗打，匯總?cè)缦?。?dāng)然我們看到除了此次納入的MET14突變外，MET擴(kuò)增的價(jià)值值得開(kāi)發(fā)。

（2）RET基因今年也迎來(lái)了首款靶向藥物的FDA獲批，LOXO-292，同時(shí)，另一款BLU—667也獲得了不算的臨床療效。RET抑制劑匯總?cè)缦拢?/span>

2.在EGFR突變晚期非小細(xì)胞肺癌患者一線治療中加入了厄洛替尼+雷莫盧單抗的治療推薦（2A），在某些情況下（非鱗非小，患者無(wú)出血史）推薦厄洛替尼+貝伐單抗的治療（2B）。為EGFR突變的一線用藥增加了聯(lián)合用藥的選項(xiàng)，單藥、聯(lián)合混戰(zhàn)開(kāi)始！奧希替尼仍然是EGFR突變患者的優(yōu)先推薦。

小編解讀：

（1）基于RELAY研究，厄洛替尼+雷莫盧單抗獲得FDA批準(zhǔn)用于EGFR一線患者的治療。相比單藥厄洛替尼，PFS分別為19.4:12.4月，HR 0·59 [95% CI 0·46–0·76], p<0·0001。

（2）厄洛替尼+貝伐單抗的獲批是基于NEJ026研究，對(duì)比單純的厄洛替尼單藥，PFS 16.9：13.3個(gè)月（HR=0.605,95%CI 0.417～0.877；P=0.01573）。達(dá)到主要研究終點(diǎn)，但近期公布的OS未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分別為50.7:46.2月，HR 1.007，P=0.973。

3.對(duì)于EGFR突變患者，在使用奧希替尼耐藥進(jìn)展后，如果出現(xiàn)多發(fā)病灶的全身轉(zhuǎn)移，本次指南增加了一條腳注：考慮重新活檢以排除小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化的出現(xiàn)。

小編解讀：

小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)化在EGFR突變患者耐藥后的原因分析中一直有報(bào)道，發(fā)生率在2%-15%。

4.在EGFR突變的腦膜轉(zhuǎn)移的患者中，既往推薦奧希替尼或厄洛替尼的治療，此次指南去掉了厄洛替尼的推薦，并且加入在BLOOM研究中，采用的是奧希替尼160mg。對(duì)于腦膜轉(zhuǎn)移，適度加量使用也是被推薦的。

5.在分子檢測(cè)部分，指南建議如果可能的話，盡量采用大panel的二代NGS基因檢測(cè)。如果沒(méi)有檢測(cè)到驅(qū)動(dòng)基因，特別是對(duì)于非吸煙患者，可以考慮采用基于RNA為基礎(chǔ)的NGS檢測(cè)。

免疫部分

無(wú)驅(qū)動(dòng)基因突變的晚期非小細(xì)胞肺癌，會(huì)按照PDL1的表達(dá)高低，劃分為三大分支，PDL1≥50%、PDL1 1%-49%、PDL1＜1%。

（1）對(duì)于PDL1≥50%的患者治療部分，增加了兩個(gè)方案：白蛋白紫杉醇+卡鉑+阿替利珠單抗對(duì)于非鱗非小細(xì)胞肺癌的治療，以及在某些情況下采用納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗一線治療晚期非小細(xì)胞肺癌（包括鱗和非鱗）。對(duì)于PDL1高表達(dá)的這部分人群，優(yōu)先推薦方案還是帕博利珠單抗單抗單藥或帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲賽和鉑類或阿替利珠單抗單藥。

（2）對(duì)于PDL1 1%-49%的患者治療部分，也同樣增加了上述兩個(gè)方案的添加。對(duì)于PDL1中低表達(dá)這部分人群，優(yōu)先推薦方案依然是帕博利珠單抗聯(lián)合培美曲賽和鉑類的方案。

（3）對(duì)于PDL1＜1%的患者治療部分，一線系統(tǒng)治療處同樣增添了白蛋白紫杉醇+阿替利珠單抗+卡鉑以及納武利尤單抗+伊匹木單抗的治療方案。對(duì)于PDL1陰性表達(dá)的這部分患者，帕博利珠單抗的聯(lián)合化免方案仍然是優(yōu)先推薦的。

小編解讀：

雙免方案的加入是此次的重點(diǎn)，基于的是剛被FDA批準(zhǔn)的Checkate227研究，采用納武利尤單抗單抗+伊匹木單抗對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)的化療一線治療晚期非小細(xì)胞肺癌患者。獲得OS的陽(yáng)性結(jié)果，無(wú)論P(yáng)DL1表達(dá)高與低，均可獲益。無(wú)化療時(shí)代已見(jiàn)初影。

早中期可手術(shù)非小細(xì)胞的治療

對(duì)于IB-IIIB期非小細(xì)胞肺癌患者，①對(duì)于臨床預(yù)估不能手術(shù)切除的患者，淋巴結(jié)為N0的，根治性立體定向放療后，輔助化療的推薦級(jí)別由2B升至2A。②對(duì)于臨床評(píng)估不能手術(shù)的患者，采用根治性放化療后，如果接受根治性手術(shù)治療的患者是不推薦進(jìn)行度伐利尤單抗的治療的。但沒(méi)有接受根治手術(shù)的III期患者，仍然一類推薦度伐利尤單抗單抗在同步放化的鞏固治療。

參考文獻(xiàn)：

https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf

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