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治療原則

糖尿病治療的近期目標

控制高血糖和相關代謝紊亂以消除糖尿病癥狀和防止急性嚴重代謝紊亂。

糖尿病治療的遠期目標

預防和/或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，維持良好的學習、勞動能力，保障兒童生長發(fā)育，提高患者的生活質量、降低病死率和延長壽命。

糖尿病綜合控制目標

血糖：空腹血糖目標值4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L。

糖化血紅蛋白（HbA1c）：＜7.0％。

血壓：＜130/80mmHg。

高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）：男性＞1.0mmol/L，女性＞1.3mmol/L。

甘油三酯（TG）：＜1.7mmol/L。

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）：未合并動脈粥樣硬化心血管疾病者＜2.6mmol/L，合并動脈粥樣硬化心血管疾病者＜1.8mmol/L。

體重指數(shù)（BMI）：＜24kg/㎡。

尿白蛋白/肌酐比值：男性＜2.5mg/mmol（22mg/g），女性＜3.5mg/mmol（31mg/g）。或尿白蛋白排泄率：＜20μg/min（30mg/24h）。

主動有氧活動：≥150分鐘/周。

一般治療

健康教育

糖尿病健康教育是重要的基礎管理措施。每位糖尿病患者及家屬均應接受全面糖尿病教育，充分認識糖尿病并掌握自我管理技能。

營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療是糖尿病基礎管理措施。成年人正常體重者完全臥床時，每日每千克理想體重給予能量15～20千卡，休息狀態(tài)下25～30千卡，輕體力勞動30～35千卡，中度體力勞動35～40千卡，重體力勞動40千卡以上。

每日主食攝入量為250～400克，肥胖者酌情可控制在200～250克。

每日蛋白質攝入量為每千克理想體重0.8～1.2克，蛋白質應至少有1/2來自動物蛋白質。

每日脂肪攝入量占總熱量的25％～30％，其中飽和脂肪酸攝入量小于總能量的10％，膽固醇每日攝入量＜300mg。

建議成人膳食纖維的攝入量為每日25～30克，每日攝入食鹽應限制在6克以下。

運動治療

運動治療對肥胖的2型糖尿病患者尤為重要，在醫(yī)師指導下開展規(guī)律、合適的運動，可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖和體重?？梢圆扇≈械葟姸鹊挠醒踹\動，并至少保持在150分鐘/周。其中，中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車和打乒乓球、羽毛球、高爾夫球等。

病情監(jiān)測

建議患者應用便攜式血糖儀進行自我血糖監(jiān)測（SMBG），便于醫(yī)生指導并調整治療方案。

每3個月檢測1次糖化血紅蛋白水平，血糖達標后每年至少監(jiān)測2次，用于判斷長期血糖控制情況。

患者每次就診時均應測量血壓，每年至少1次全面了解血脂以及心、腎、神經(jīng)、眼底等情況，盡早給予相應處理。

藥物治療

在飲食和運動不能使血糖控制達標時，應及時應用降糖藥物治療，由于個體差異大，糖尿病患者應在醫(yī)生指導下充分結合個人情況選擇最合適的藥物。

目前糖尿病的治療藥物包括口服藥物和注射制劑兩大類。

口服降糖藥物主要有促胰島素分泌劑（磺脲類和格列奈類）、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP-Ⅳ抑制劑）和鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）。

注射制劑有胰島素及胰島素類似物、胰高血糖素樣多肽-1受體激動劑（GLP-1受體激動劑）。

口服藥物

磺脲類

刺激β細胞分泌胰島素。

常用藥物包括格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮、格列美脲。

使用不當容易導致低血糖，常發(fā)生于老年患者、肝腎功能不全或營養(yǎng)不良者。使用時建議從小劑量開始，早餐前半小時一次服用，根據(jù)血糖逐漸增加劑量，劑量較大時改為早、晚餐前兩次服藥，直到血糖達到良好控制。

格列奈類

刺激β細胞分泌胰島素。

常用藥物包括瑞格列奈、那格列奈、米格列奈。

吸收快、起效快、作用時間短，主要用于控制餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖作用。常見的不良反應是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類輕。

雙胍類

抑制肝葡萄糖輸出。

常用藥物包括二甲雙胍。

是2型糖尿病治療的一線用藥，可單用或聯(lián)合其他藥物。高齡不是使用二甲雙胍的禁忌，單獨用藥極少引起低血糖。

主要副作用是消化道反應，通過進餐時服藥、從小劑量開始、逐漸增加劑量，可減少消化道不良反應。

噻唑烷二酮類

增加靶組織對胰島素作用的敏感性。

常用藥物包括羅格列酮、吡格列酮。

可單獨或與其他降糖藥物合用治療2型糖尿病，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。

常見副作用是體重增加和水腫，在與胰島素合用時更加明顯。

α-葡萄糖苷酶抑制劑

抑制碳水化合物在小腸上部的吸收。

常用藥物包括阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。

適用于以碳水化合物為主要食物成分，空腹血糖正?；虿惶叨秃笱敲黠@升高者。常見的不良反應為胃腸道反應，如腹脹、排氣增多或腹瀉。

DPP-IV抑制劑

增加胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌。

常用藥物包括沙格列汀、西格列汀、維格列汀、利格列汀、阿格列汀。

可單藥或聯(lián)合應用治療2型糖尿病。單獨使用不增加低血糖發(fā)生的風險，也不增加體重。

總體不良反應發(fā)生率低，可能出現(xiàn)頭痛、超敏反應、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎、關節(jié)痛等不良反應，多可耐受。

SGLT-2抑制劑

抑制腎臟對葡萄糖的重吸收。

常用藥物包括達格列凈、卡格列凈、恩格列凈、艾托格列凈。

可單藥或聯(lián)合應用治療2型糖尿病。具有減輕體重和降低血壓作用，總體不良反應發(fā)生率低。

注射制劑

胰島素

增加葡萄糖攝取利用，減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生。

常用藥物包括賴脯胰島素、門冬胰島素、谷賴胰島素、甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素。

胰島素治療應在綜合治療的基礎上進行；胰島素治療方案應力求模擬生理性胰島素分泌模式；從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調整至合適劑量。

胰島素的主要不良反應是低血糖，與劑量過大和/或飲食失調有關。胰島素治療初期可因鈉潴留而發(fā)生輕度水腫，可自行緩解；部分患者出現(xiàn)視物模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內自然恢復。

GLP-1受體激動劑

促進胰島素分泌，減少胰高血糖素分泌，延緩胃排空，增加飽腹感。

常用藥物包括艾塞那肽、利拉魯肽、貝那魯肽、利司那肽、度拉糖肽、洛塞那肽。

可單獨或與其他降糖藥物合用治療2型糖尿病，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。常見的不良反應有惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良、上呼吸道感染和注射部位結節(jié)，低血糖的發(fā)生率很低。

手術治療

代謝手術

如果生活方式干預聯(lián)合藥物治療，未能有效地減輕體重且血糖控制不佳者，可以考慮代謝手術。

近年研究證實，代謝手術可明顯改善肥胖2型糖尿病患者的體重、高血糖、血脂異常。

常用手術方式包括袖狀胃切除術、胃旁路術等，具體由醫(yī)生對患者進行全面評估后判斷。

代謝手術應該在具有多學科團隊的有治療糖尿病和胃腸外科疾病經(jīng)驗的大醫(yī)院進行。

胰腺移植和胰島細胞移植

目前尚局限于伴終末期腎病的1型糖尿病，或經(jīng)胰島素強化治療仍難以達到控制目標，且反復發(fā)生嚴重代謝紊亂者。

由于移植后發(fā)生免疫排斥反應，往往會導致移植失敗，故必須長期應用免疫抑制劑。

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