休克是急診最常見的危重癥之一，從病理生理上可分為低血容量性休克、分布性休克、心源性休克、梗阻性休克等類型。針對不同類型的休克，在準確評估病情下，準確合理使用血管加壓藥物對維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定非常重要。
那么，常見的血管加壓藥物有哪些，各藥物之間有何區(qū)別？臨床又該如何選用？接下來，就血管加壓藥物的臨床常見問題進行整理，以分享給各位同道。
一、血管加壓藥物的分類
常用的血管加壓藥物可分為兒茶酚胺類藥物及血管收縮藥物，其中，兒茶酚胺類藥物在急診最常用，包含多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺及去氧腎上腺素（又稱苯腎上腺素）。
兒茶酚胺類藥物調(diào)節(jié)外周血管活性與其相應(yīng)的受體有關(guān)，主要包括腎上腺素能α1、α2、β1、β2受體和多巴胺DA1、DA2受體。腎上腺素和多巴胺在低劑量時幾乎都是β-受體激動效應(yīng)，隨著劑量增加α-受體效應(yīng)逐漸明顯。另外，血管加壓素有2種不同的受體，其中只有1a受體具有明顯的縮血管作用。
二、血管加壓藥物的應(yīng)用流程
在所有類型的休克中，平均動脈壓（MAP）目標至少為65mmHg；較高血壓目標在特定患者能減少急性腎損傷，但可能會增加快速心律失常的風(fēng)險，臨床醫(yī)生須在二者間權(quán)衡利弊。
不同類型休克血管加壓藥物的選擇流程圖
需要注意的是，休克的本質(zhì)是微循環(huán)衰竭，在制定目標血壓時需要以微循環(huán)改善為導(dǎo)向。尿量、皮膚花斑、神志狀態(tài)是簡單易得的微循環(huán)監(jiān)測指標，乳酸清除率和近紅外光譜等方法或能提供較精確的復(fù)蘇終點。
三、血管加壓藥物的撤除
當患者的原發(fā)疾病改善、血流動力學(xué)穩(wěn)定，并對機體灌注狀態(tài)進行全面評估之后，開始進行血管加壓藥物的撤除。如果血流動力學(xué)穩(wěn)定，所有兒茶酚胺類藥物均可以每隔5~10min調(diào)整一次劑量；血管加壓素的調(diào)整周期可能需要延長到每隔10~15min。
另外，對于那些正在接受幾種不同血管加壓藥物治療的患者，需根據(jù)多種因素決定首先停用哪種藥物。在血管加壓藥物的撤除中，根據(jù)一定的步驟進行撤藥。
第一步：要確保患者具有穩(wěn)定的血液動力學(xué)狀態(tài)，當血壓持續(xù)高于MAP目標時，在對機體灌注狀態(tài)進行全面評估后，開始撤藥。
第二步：如果患者接受的血管加壓藥物不止一種，應(yīng)決定先撤除的藥物。
第三步，將監(jiān)護儀的報警范圍調(diào)小，以增加敏感度，如將MAP報警參數(shù)調(diào)整為65~70mmHg。
第四步，在血管加壓藥物滴定過程中應(yīng)保證足夠的觀察時間，將有助于減少MAP較大幅度的波動（兒茶酚胺類間隔5~10min，血管加壓素至少間隔10~15min）。
第五步，同時監(jiān)測其他灌注指標如心率、中心靜脈血氧飽和度、以及尿量等，綜合評估；心率增加可能是對撤藥不耐受的代償性反應(yīng)，提示需要減慢撤藥速度以防隨后的低血壓。
第六步，停用血管加壓藥物后，需要密切監(jiān)測患者血流動力學(xué)和灌注指標，并使用較窄的報警窗口以及時發(fā)現(xiàn)不良后果。
四、急診休克患者血管加壓藥物的局部組織損傷
短期（1~2h）通過外周靜脈輸注血管加壓藥物的患者很少發(fā)生皮膚壞死等并發(fā)癥，在出現(xiàn)了并發(fā)癥的報告中，近90％輸注血管加壓藥物超過了6h，其中86％的局部并發(fā)癥發(fā)生于遠端靜脈（手、腕、前臂、足部靜脈），而近端部位（肘正中，頸外靜脈）使用血管加壓藥物所發(fā)生的并發(fā)癥僅14％。發(fā)生局部組織損傷的血管加壓藥物中，占比最高的為去甲腎上腺素（＞75%），其次為多巴胺（10%左右），間羥胺組織損傷的報道最低。
大多數(shù)情況下，外周靜脈通路可以快速方便地建立，先通過外周靜脈輸注血管加壓藥物可縮短藥物到達患者體內(nèi)的時間，進而減少患者從給藥到血液動力學(xué)穩(wěn)定所需的時間?；诩痹\急救之需，策略性地過渡性使用外周靜脈輸注血管加壓藥物能快速穩(wěn)定患者，也為其后置入中心靜脈導(dǎo)管創(chuàng)造良好條件。
如果是長時間（>2~6h）輸注血管加壓藥物，應(yīng)優(yōu)先通過中心靜脈導(dǎo)管。另外，通過骨內(nèi)通路輸注血管加壓藥物對成人是安全的。
因此，對于急診休克患者常需使用血管加壓藥物，醫(yī)生需要充分認識和掌握藥物的用藥指征、藥物選用、療目標以及藥物的撤除等。
參考資料
中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會, 中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會, 中國醫(yī)療保健國際交流促進會急診分會劉業(yè)成,等. 血管加壓藥物在急診休克中的應(yīng)用專家共識[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 30(8):8.
