一、醫(yī)案
一老年女性78歲，于2023年3月11日來診時自述，近期左胸口長一腫物。伴近一年時有低燒。眠可，口干口苦。二便可，脈弦滑，右弦滑大，苔黃厚滿布，舌下小瘀，體瘦。有肺結(jié)核史，自述服抗結(jié)核西藥后體虛。
我診為濕熱內(nèi)滯，少陽病，斷續(xù)應(yīng)用過小柴胡湯、消瘰丸、理沖湯、仙方活命飲諸方化裁。
仙方活命飲化裁如下：金銀花30，防風(fēng)10，白芷10，當(dāng)歸10，陳皮10，浙貝15（打碎），天花粉15，乳香6，沒藥6，生甘草10，赤芍15，皂刺30，黃酒100毫升，半枝蓮30，蛇舌草30，三付，水煎服，日一劑。（單位：克，下同）
藥后病人告知，腫塊變得紅腫熱痛，且比原來變大。仍有低熱，自覺內(nèi)熱，口干口苦。苔仍黃厚。
再處于黃連解毒湯合仙方活命飲。服了兩劑后腫塊潰破，排毒出來了。且身體無其他不適。囑病人改用托里消毒散、內(nèi)托生肌湯諸方，腫塊破潰后繼續(xù)排毒。
之后，病人告知：原來排毒的傷口已經(jīng)結(jié)痂，但是看這腫塊還有三分一的毒素沒排完。我建議繼續(xù)服仙方活命飲，藥后感覺腫塊周圍和身體都有點發(fā)燙，這是熱毒郁滯，囑用下方清熱解毒：
虎杖20，土茯苓30，蛇舌草30，野菊花30，苦參30，薏仁30，三付，水煎服，日一劑。此方是五味消毒飲的變方，能清熱解毒，化瘀消腫，
藥后腫塊再次潰膿，四肢兼有乏力。原方再服數(shù)劑，腫塊內(nèi)的膿毒基本排完，但潰口還沒愈合。囑病人再服托里消毒散、內(nèi)托生肌湯。之后傷口漸愈合。且反復(fù)低燒亦消失。
托里消毒散如下：黨參30，川芎15，當(dāng)歸10，白芍10，白術(shù)15，金銀花30，茯苓15，白芷30，皂刺15，生甘草10，桔梗10，生黃芪100克，三付，水煎服，日一劑。
內(nèi)托生肌湯如下：生黃芪30，生甘草15，乳香10，沒藥10，白芍10，天花粉30，丹參15，薏仁30，竹茹10，陳皮10，水煎服，日一劑。
二、分析
本案主要用了仙方活命飲、托里消毒散、內(nèi)托生肌湯等藥方，以下做一詳細(xì)分析。
其一，仙方活命飲
仙方活命飲出自《校注婦人良方》，書中記載：“治一切瘡瘍，未成者即散，已者即潰，又止痛消毒之良劑也。”此方被后世稱為“瘡瘍之圣藥，外科之首方”。集清熱解毒，消腫潰堅，活血止痛諸法于一方，主治陽證癰瘍腫毒初起。
分析方中諸藥味：金銀花味甘性寒，最善清熱解毒，重用為君藥；當(dāng)歸、赤芍、乳香、沒藥散瘀止痛；陳皮理氣以助血行；防風(fēng)、白芷疏風(fēng)散結(jié)消腫；貝母、天花粉清熱排膿，散結(jié)消腫；皂刺穿透經(jīng)絡(luò)，潰堅排膿；甘草既可清熱解毒，又亦調(diào)和諸藥。諸藥合用，以使熱清毒解，氣行血暢則腫痛自消。
此案之所以應(yīng)用此方，源于此方能治一切熱毒瘀滯的疾病。從臨床來觀察，凡此類疾病，無論有形無形，皆可使用仙方活命飲化裁。
方中加半枝蓮和蛇舌草，取其既有清熱解毒之力，兼有散結(jié)之功。
要注意的是，方中本有炮山甲，但穿山甲已經(jīng)被列為國家一級保護(hù)動物，與大熊貓同一級別，故此藥不能再用。
我的臨床體會是，凡有紅腫熱痛類疾病，當(dāng)首選此方，且尤其適合于體質(zhì)壯實的陽癥癰瘍腫毒初起之證。
此方可擴(kuò)大其應(yīng)用范圍，兼可治療肺炎、臁瘡、疽證、重癥痤瘡、肛周膿腫、肝膿腫、闌尾膿腫、盆腔炎性包塊、化膿性扁桃體炎、糜爛性胃炎等等。
其二，托里消毒散
此方出自明代陳實功所著《外科正宗》一書。是補(bǔ)托法的主要代表方劑。在外科臨床上發(fā)揮著不可替代的重要作用。
《醫(yī)宗金鑒》中記載：“此方治癰疽已成、內(nèi)潰遲滯者。因氣血不足，不能助其腐化也，宜服此藥。托之令其速潰，則腐肉易脫，而新肉自生矣”。
分析此方諸藥味：生黃芪和黨參補(bǔ)益正氣，托毒外出；白術(shù)、茯苓健脾利濕；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血：皂刺、川芎活血化瘀；金銀花清熱解毒；白芷、桔梗、甘草排膿解毒。諸藥配伍起到了扶助正氣、托毒外出之功。
托里消毒散集“升散、托補(bǔ)、透達(dá)、清解”為一方，可益氣補(bǔ)托，通竅排膿。此案用托里消毒散，一方面補(bǔ)益氣血以扶正，另一方面托毒排膿以祛邪，可使瘡腫加速破潰，從而收取去腐生肌之功。
從臨床來看，效果還是非常明顯的。病人服此方數(shù)劑后，膿毒排盡，傷口趨向于愈合。
歷代醫(yī)家主要應(yīng)用此方于普通瘡瘍等病證，而今時此方的應(yīng)用范圍有所擴(kuò)大。目前已向糖尿病性壞疽、Fournier綜合征、肝膿瘍、慢性化膿性中耳炎、慢性鼻竇炎、慢性上頜竇炎、復(fù)發(fā)性瞼腺炎、堿性眼燒傷等疾病延伸。
而且，尤其值得注意的是，托里消毒散的臨床治療由廣義的瘡瘍向潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤等疾病方向擴(kuò)展。
其三，內(nèi)托生肌湯
內(nèi)托生肌湯是民國名醫(yī)張錫純的內(nèi)托生肌散變散為湯。原本治療氣血虧虛不能愈合之瘡瘍。“或其瘡數(shù)年不愈，外邊瘡口甚小，里邊潰爛甚大，且有串至他處不能敷藥者?！?div style="height:15px;">
分析方中諸藥味的功效：黃芪大補(bǔ)元氣、斂瘡生肌。乳香、沒藥活血行氣，兼可托腐生肌。丹參活血化瘀。白芍養(yǎng)血和血。天花粉能清熱解毒、消癰排膿。甘草解毒和中。諸藥合用有補(bǔ)益氣血、托腐生肌、行氣止血、清熱解毒之功。
就此案的用藥次第來看，先用消瘰丸、理沖湯等來散結(jié)。當(dāng)局部產(chǎn)生紅腫熱痛時，即用仙方活命飲、黃連解毒湯、五味消毒飲變方等來清熱解毒。在后期膿毒排出將盡時，再用托里消毒散和內(nèi)托生肌湯來補(bǔ)益氣血，兼助瘡口愈合。
從此案來看，諸藥疊進(jìn)，連續(xù)治療月余，而腫瘤消失，瘡口近愈。之所以病人會出現(xiàn)長達(dá)一年的反復(fù)低燒，估計與熱毒內(nèi)蘊(yùn)，持久不能排出相關(guān)。一旦熱毒排出，低燒自退。
夏至，顧名思義，是一年之中陽氣最旺的時節(jié)。盡管天氣炎熱，可陰氣已開始生長，人會顯得脆弱疲憊，容易罹患各種疾病。所以，夏至?xí)r節(jié)一定要重視養(yǎng)生。
