“血濁”是血液受體內(nèi)外各種致病因素的影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其運(yùn)行規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機(jī)的病理現(xiàn)象。——王新陸
王新陸.論“血濁”與“治未病”[J].天津中醫(yī)藥,2008,25(3)：177.
從“血濁"理論探討中醫(yī)學(xué)對(duì)原發(fā)性血小板增多癥的認(rèn)識(shí)
1、論診斷，病屬血濁，內(nèi)涵有二
隨著血濁理論的不斷完善和臨床的逐漸引用，較多的現(xiàn)代疾病，特別是代謝性和內(nèi)分泌疾病如糖尿病、高血脂等與傳統(tǒng)中醫(yī)理論有了新的契合點(diǎn)，從而在一定程度上實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代某些疾病與傳統(tǒng)中醫(yī)理論的重新整合，為中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及防治某些現(xiàn)代疾病拓寬了思路或提供了新的方法。
筆者認(rèn)為，原發(fā)性血小板增多癥因血小板持續(xù)增多，使血的物質(zhì)構(gòu)成發(fā)生渾濁，甚或由此誘發(fā)血之循行紊亂，其符合“血濁”的兩個(gè)內(nèi)涵實(shí)質(zhì)，故原發(fā)性血小板增多癥應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“血濁”范疇。
2、審病因，正氣不足，內(nèi)外合因
王興臣認(rèn)為，產(chǎn)生“血濁”的因素既有外因，又有內(nèi)因。外因?yàn)轱L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫，或大氣污染及有毒穢濁之氣侵襲；內(nèi)因則由驚、怒、優(yōu)、思之?dāng)_，飲食勞倦，酒色無節(jié)，損傷正氣；內(nèi)外因相合引起機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)功能紊亂，氣血失調(diào)，血液自清、自潔功能失常而產(chǎn)生血濁。
筆者認(rèn)為，原發(fā)性血小板增多癥作為“血濁”范疇中的一個(gè)子病，其誘發(fā)因素符合上述一般“血濁”之內(nèi)外合因之致病特點(diǎn)，但原發(fā)性血小板增多癥之“血濁”病程中較其他“血濁”更易兼見虛損癥狀，因此，正氣不足在該病發(fā)病因素中亦占據(jù)重要地位。
3、辨病位，責(zé)之脾腎，關(guān)乎它臟
脾為后天之本，氣血生化之源，《景岳全書》曰：“血者水谷之精也。源源而來，生化于脾?！蹦I為先天之本，《諸病源候論》曰：“腎藏精，精者，血之所成也?！敝嗅t(yī)理論認(rèn)為，水谷精微、營(yíng)氣、津液、精髓構(gòu)成了化生血液的物質(zhì)基礎(chǔ)，但津液和營(yíng)氣都源自中焦脾胃消化吸收的水谷精微，所以就化生血液所需的物質(zhì)基礎(chǔ)而言，脾和腎起著至關(guān)重要作用，如脾、腎功能正常，氣血化生有源，不易形成血濁；反之，任何因素引起脾之運(yùn)化失司，統(tǒng)攝無權(quán)，或（和）腎之命門真火蒸化無力，則營(yíng)氣不清、津液停聚，化生血液之物質(zhì)基礎(chǔ)失于清純狀態(tài)，則易發(fā)血濁。
故“血濁”為患，首責(zé)脾、腎；原發(fā)性血小板增多癥病位主要在脾腎，然《景岳全書血證論》云：“生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，輸布于肺，施泄于腎?！闭f明血液的正?；?、儲(chǔ)藏和循行也是五臟各自功能相互配合的結(jié)果，故臨床辨證,亦要兼顧它臟，不可偏廢。
4、察病機(jī)，氣血失調(diào)，濁郁內(nèi)阻
氣為構(gòu)成機(jī)體的基本物質(zhì)之一，氣通過升、降、出、人活動(dòng)，推動(dòng)和調(diào)控各臟腑的正常生理活動(dòng)。若氣之運(yùn)動(dòng)形式或功能失常，則必致臟腑功能紊亂；反之,任何因素導(dǎo)致臟腑功能紊亂，則氣之運(yùn)動(dòng)形式或功能必然受到影響?！恫痪蛹吩唬骸皻庋荒芟嚯x，氣中有血，血中有氣，氣血相依?！薄兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，萬病不生?！痹l(fā)性血小板增多癥患者臟腑功能紊亂，氣失其和，氣病及血，氣血不和，血之自清、自潔等自調(diào)功能被擾，以至血液渾濁不清，甚或由此誘發(fā)血的循行紊亂，故發(fā)血濁。正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所言：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生。”濁存于血中，隨血流注全身;濁性黏滯，留伏脈道，郁而不去，滯澀不散，清濁相干，易阻氣機(jī)。亦如《靈樞·陰陽(yáng)清濁》所言：“濁者其氣涅?！?/span>
5、觀病程，分為三期，表現(xiàn)不同
濁為陰邪，客于血中，血失清純，待新血又至，復(fù)養(yǎng)其脈，脈氣復(fù)來，氣機(jī)順暢。故“血濁”致病，多隱匿出現(xiàn)，早期可無癥狀，或見輕微乏力、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木等。若“血濁”日久不去，清濁相干，一則血失濡養(yǎng)，致使乏力、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木等癥進(jìn)一步加重；二則“濁者其氣澀”，氣淫則血澀，血淫則血瘀，“血積既久，亦能化為痰水”（《血證論》），痰瘀互結(jié)，或形成癥瘕積聚，亦或釀毒化熱，故原發(fā)性血小板增多癥患者臨床可見脾大、血栓形成及出血傾向等表現(xiàn)。“血濁”發(fā)展至中后期，隨著瘀、痰、濕、毒等病邪不斷出現(xiàn)，血濁程度及其臨床表現(xiàn)也不斷加重，加之在此期間機(jī)體正氣進(jìn)一步耗傷，易致陰陽(yáng)倶損，變證層出，甚或轉(zhuǎn)為壞病。
以“血濁”理論為指導(dǎo)治療原發(fā)性血小板增多癥的思路及方法
“血濁”存在于脈內(nèi)，隨氣血流行無處不到，由于其所影響的臟腑或部位不同，加之病程中瘀、痰、濕、毒等兼夾邪氣的性質(zhì)及轉(zhuǎn)歸也不相同，故其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，病機(jī)演變多端，寒熱虛實(shí)病性常兼；但氣血不調(diào)、濁郁內(nèi)阻貫穿疾病的始末，故臨證以此為核心病機(jī)，確立以調(diào)和氣血、化濁解郁為治療原發(fā)性血小板增多癥的根本大法，同時(shí)，針對(duì)所犯臟腑或部位，以及所兼夾之病邪，施以或補(bǔ)、或?yàn)a、或補(bǔ)瀉兼施，或寒、或熱、或寒熱并用等治法，常獲顯效。具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)注重以下幾個(gè)方面。
1、調(diào)和氣血，以“和”為主
“和”者，《說文解字》曰：“相應(yīng)也?！薄稄V雅》曰：“諧也?！薄稄V瘟疫論·卷四》則曰：“寒熱并用謂之和，補(bǔ)瀉合劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢逆謂之和。”由此可見，就氣血失調(diào)而言，凡能夠使氣血互濟(jì)互用，不相為害，安行脈中的治療手段均可視為“和”。故血虛者，補(bǔ)血以“和”；血瘀者，祛瘀以“和”；氣虛者，補(bǔ)氣以“和”；氣滯者，行氣以“和”；氣血俱虛者,氣血并補(bǔ)以“和”；氣滯血瘀者，祛瘀行氣以“和”；氣虛血瘀者，補(bǔ)氣化瘀以“和”；氣滯血虛者,行氣補(bǔ)血以“和”；氣不攝血者，益氣攝血以“和”。臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)仔細(xì)把握氣血不和關(guān)鍵之所在，結(jié)合所犯臟腑或部位以及藥性歸經(jīng)的不同，靈活選用相應(yīng)的補(bǔ)血、活血、補(bǔ)氣、行氣等藥物。
2、化濁解郁，重在“濁”字
《金匱要略》曰：“諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之?！薄皾帷睘橛杏嘀?，與有形之血膠結(jié)，隨血流注于臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸，皆可引發(fā)相應(yīng)的病變。故治療血濁，在調(diào)和氣血的同時(shí)，亦當(dāng)“損其有余”，使?jié)嵝氨M去，病勢(shì)已孤，郁阻自解，氣血沖和，則臟腑、百脈得安，諸癥皆平。濁邪致病，可分為為瘀濁、痰濁、濕濁、毒濁、血濁、穢濁、溺濁等，諸濁邪亦可相兼為患。而原發(fā)性血小板增多癥之血?jiǎng)t易兼夾瘀濁、痰濁、濕濁和毒濁，故化濁解郁可從痰濁、濕濁、瘀濁和毒濁人手，采取活血化濁、祛痰化濁、利濕化濁、解毒化濁等治療方法。臨床應(yīng)用時(shí)，宜詳辨所兼夾濁邪之性質(zhì)，結(jié)合所犯臟腑或部位以及藥性歸經(jīng)的不同，選用相應(yīng)的化濁藥物。
3、標(biāo)本緩急，補(bǔ)瀉兼施
“標(biāo)”與“本”是一組相對(duì)的概念，若從發(fā)病的因果關(guān)系來講，則“因”為“本”，“果”為“標(biāo)”。原發(fā)性血小板增多癥以“正虛”為本，以“濁實(shí)”為標(biāo)。鑒于該病本虛標(biāo)實(shí)之病理特點(diǎn)，治療宜以補(bǔ)瀉兼施為大法，但在病情演變過程中，由于邪正盛衰程度和患者體質(zhì)強(qiáng)弱有所不同，臨證則應(yīng)根據(jù)具體情況,采用或補(bǔ)虛兼以瀉濁、或?yàn)a濁兼以補(bǔ)虛、或補(bǔ)瀉并重等治療手段。但在具體應(yīng)用時(shí)，應(yīng)注意如下兩個(gè)方面。一方面“瀉此即補(bǔ)彼，補(bǔ)此即瀉彼”（《醫(yī)碥》），“補(bǔ)”與“瀉”也是一組相對(duì)的概念，故臨證時(shí)，遣藥應(yīng)盡量精煉，補(bǔ)瀉宜靈活、適度，切忌盲補(bǔ)、盲瀉，以免斂邪或傷及正氣；另一方面，出血兼脾大、或有血栓形成時(shí)，治療極為棘手，此時(shí)應(yīng)結(jié)合舌、脈、癥，細(xì)察各自發(fā)病之由來，可分別采取調(diào)氣、寧血、化痰諸法，除非特殊情況，勿盲目施以收斂止血或破血逐瘀之法，以免加重病情。
4、衷中參西，各取所長(zhǎng)
站在生命科學(xué)的角度來看，中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)研究的對(duì)象和目的是一致的，兩種醫(yī)學(xué)各有特色，各有千秋，就原發(fā)性血小板增多癥的治療而言，首先，在明確癥狀及體征的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的檢測(cè)手段，通過血液、骨髓等實(shí)驗(yàn)室檢査盡早明確診斷或判斷前期治療效果；其次，在此基礎(chǔ)上以血濁理論為指導(dǎo)進(jìn)行辨證論治，做到宏觀與微觀相結(jié)合，辨病與辨證相結(jié)合；最后，在堅(jiān)持以中醫(yī)治“本”的同時(shí)，兼收某些西藥以治其“標(biāo)急”，對(duì)于盡快控制病情進(jìn)一步發(fā)展有著重要的意義?？傊?，只要明確中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)與不足之所在，揚(yáng)長(zhǎng)避短,并將二者巧妙結(jié)合，方能擬定出更好的治療方案，不至使治療陷入被動(dòng)地位。
討論
原發(fā)性血小板增多癥系骨髓增生性疾病，病因至今未明。臨床以血小板持續(xù)增多，伴有自發(fā)性出血傾向、血栓形成、脾臟腫大及白細(xì)胞增多為特征。中醫(yī)學(xué)雖無原發(fā)性血小板增多癥之病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征，常將其歸屬于“血瘀”、“血證”、“虛勞”、“積聚”范疇。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已對(duì)該病有了明確的診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)，而且馬利蘭或羥基脲等西藥短期治療效果較好，所以該病一且被確診，臨床醫(yī)師易過分地依賴西藥，往往忽略中醫(yī)辨證論治，以至于缺乏大量病例進(jìn)行中醫(yī)療效觀察，致使中醫(yī)對(duì)原發(fā)性血小板增多癥的認(rèn)識(shí)及治療尚處于探索階段。
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