網(wǎng)絡問診病例：
疾病描述：
患者，男性，71歲。醫(yī)生,您好! 患者有50年以上吸煙史，患風濕引起間質性肺炎12年，目前血氧90左右,肺功能應該不是太好, 可以走到三樓不到的樣子, 每年都有做CT檢查，21年5月上海仁濟CT沒有提示可疑(附CT報告及影像)，今年3月25日由于痰里有點血絲在當?shù)赜每股乜垢腥?2天左右，CT提示腫瘤可能(附CT影像)，進行抗感染治療后4月4日又做了增強CT(附CT報告及影像)，我把最近幾年的CT影像已上傳。家人在小時候感染過類似肺結核癥狀的高熱不退，據(jù)說當時情況很危急，后來熬過去自愈了。CEA是11.65，這個指標好幾年了，都是在10左右，當?shù)刈隽藀et CT提示有代謝值升高。腮腺有個腫塊，去年做了核磁共振，當時沒有提示惡性。當?shù)氐娘L濕科和感染科醫(yī)生感覺這個腫塊不像腫瘤，所以我們在當?shù)厝嗣襻t(yī)院查了真菌G試驗，GM試驗，隱球菌夾膜陰性，第三方機構檢測出煙曲霉菌抗原IgG，IgM出現(xiàn)指標升高，同一家醫(yī)院還檢查了結核菌T細胞斑點試驗陰性，抗原a和抗原b都是零， 然后醫(yī)生讓我們吃了伏利康唑抗真菌藥，但是上周，我們在當?shù)匦乜漆t(yī)院復查了結核病，T細胞斑點試驗陽性，抗原A，抗原B也出現(xiàn)升高，好象還有一個結核痰的培養(yǎng)，說是要兩個月，我不知這個指標為什么會有這么大的區(qū)別？如果第一家醫(yī)院的化驗結果是有問題的，我不知道這個是否還有隱球菌感染的可能。所以我想讓醫(yī)生幫我從影像上面看一下，現(xiàn)在的這個可疑腫塊是結核？或是煙曲霉菌感染，還是隱球菌感染還是腫瘤的可能性？
圖片展示與分析：
我們先來看2020年8月的胸部CT影像：
兩肺多發(fā)性間質性改變，多發(fā)囊狀空泡狀病變，肺部有實性小結節(jié)，右下的囊腔型病灶較大，而且部分壁較厚，或呈結節(jié)狀。但從影像上看，不似典型腫瘤的樣子，基于原來肺部的基礎疾病，隨訪是合理的選擇。
再來看2021年5月的圖像：
此時其他肺部的影像與之前相仿，但右下葉病灶有明顯改變，囊壁更厚了，而且不同區(qū)域厚薄不一，還有血管進入，支氣管穿行，感覺略顯僵硬。在他處沒有變化而此處有進展變化的情況下，我們應該提高警惕，注意是不是會有囊腔型肺癌的可能性。
時間來到2022年4月，復查的胸部CT是如下的表現(xiàn)：
病灶密度不均，基本實性
有胸膜牽拉以及密度雜亂
支氣管似有截斷
病灶表面不平，支氣管截斷（黃色箭頭）、局部毛刺（紫色箭頭）、分葉（磚色箭頭）以及胸膜牽拉（藍色箭頭），看上去妥妥的是一個腫塊！
毛刺與收縮力均明顯
胸膜牽拉、血管進入，膨脹性均明顯
粗大血管進入，內部密度不均，空腔已經(jīng)不明顯
支氣管穿行僵硬
部分區(qū)域仍腫囊腔，但囊壁厚薄不均
薄層顯示支氣管截斷
薄層顯示分葉與胸膜牽拉增厚，也有血管征
整體密度雜亂不均
我的意見：
從影像上看，右下葉的病灶從2020年開始到2021年，再到2022年，是逐漸進展的，最早給的影像2020年時此處也是有異常的。只是因為兩肺多發(fā)病灶，所以以為是慢性炎癥之類。但從進行性進展來講，我覺得首先要考慮是惡性的，囊性型肺癌可能性較大。病理才是最終的確診依據(jù)。我建議可考慮穿刺活檢一下。大不了氣胸，屆時要放根引流管而已，但能確診才能決定后續(xù)治療方案。比如腺癌，存在基因突變的話，可以考慮靶向治療。當然這樣的肺功能，手術估計是吃不消的，不考慮外科干預。以上意見供參考！
感悟：
這個病例還沒有后續(xù)反饋，也不知道有沒有進行穿刺或進一步檢查。但我想通過這個病例，不管最后他是不是肺癌。至少提醒我們醫(yī)生以及患者本人或家屬，即使在慢性良性肺疾病的基礎上，仍不能放松針對病灶變化時肺癌的考慮，又沒有誰規(guī)定慢支肺氣腫的病人，或者結核的病人，或才間質性肺炎的病人，或者其他良性肺疾病的不會患肺癌，反而某些怦下是概率更大呢！
