有這樣一群人，他們與時(shí)間賽跑，跟死神搶人，奉獻(xiàn)自己，平凡而又偉大，他們就是“醫(yī)生”。 2020年8月19日是第三個(gè)“中國醫(yī)師節(jié)”，在“中國醫(yī)師節(jié)”來臨之時(shí)，我們來聽聽一個(gè)醫(yī)生與患者并肩作戰(zhàn)的抗癌故事。
癌癥，也許就像它的英文單詞"Cancer"一樣，如螃蟹一般在人類的體內(nèi)肆無忌憚，橫行霸道。當(dāng)遭遇一次次疾病進(jìn)展時(shí)，海平對我說，“我愿意和你一起做精準(zhǔn)醫(yī)療的嘗試！”即使在絕境中，他仍然相信科學(xué)的力量。
在覓健的平臺(tái)上，我們見過很多患者分享自己的抗癌故事，今天科普君給大家?guī)淼墓适拢瑏碜员本﹨f(xié)和醫(yī)院胸外科醫(yī)生梁乃新的自述，講述他與一位肺癌患者并肩作戰(zhàn)的抗癌經(jīng)歷。
“把我交給您了！”
第一次見到海平是在2017年，他身材瘦小、彬彬有禮，40歲左右，正在歷經(jīng)肺部多發(fā)病灶、胸膜廣泛轉(zhuǎn)移的侵襲。然而，按照協(xié)和醫(yī)院的診斷標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生不能在沒有準(zhǔn)確沒有確切的病理診斷前就下定論。
PET-CT檢查結(jié)果明確是肺部的腫瘤后，擺在海平面前的有三種病理檢測技術(shù)：支氣管鏡檢、經(jīng)皮肺穿刺檢測和胸外科的胸腔鏡活檢。由于病灶處于較深的位置，在和介入科會(huì)診后，認(rèn)為原發(fā)病灶位置深，而胸膜可疑轉(zhuǎn)移灶又太薄，穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)大而陰性可能性也大，因此MDT多學(xué)科會(huì)診后，推薦給海平做胸腔鏡的活檢。因此也就是在胸外科，我第一次見到了海平。
那時(shí)，晚期患者能夠接受做穿刺活檢的患者并不多，更別說是需要微創(chuàng)手術(shù)的胸腔鏡診斷。聽完我解釋過的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)和經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的區(qū)別后，海平平靜的一句“把我交給您了”，讓我產(chǎn)生了從未有過的責(zé)任感和敬佩感。
很快胸腔鏡的病理報(bào)告出來了，海平是肺腺癌晚期，同時(shí)分子基因檢測結(jié)果顯示ALK基因融合突變陽性，我們看到了希望！
精準(zhǔn)治療理念指導(dǎo)下的第一次選擇
在靶向治療未出現(xiàn)之前，癌癥的治療方式局限在傳統(tǒng)的手術(shù)和放化療中，而這些治療方式的有效率也僅有20%。但精準(zhǔn)醫(yī)療的治療理念告訴我們，在明確癌癥的分子分型后，靶向治療將為患者帶來更長時(shí)間的生存獲益。
ALK突變在臨床中一直被稱作“鉆石突變”，因?yàn)檫@類突變的發(fā)生率大約只有4%-7%，同時(shí)針對ALK突變的靶向藥更新迭代之快，對于ALK突變基因突變的肺癌患者來說，不用擔(dān)心“無藥可用”。暫舍放化療，我建議海平選擇靶向藥物。而在2017年，針對ALK突變可選的藥物只有一代藥克唑替尼。
克唑替尼的首選治療維持了一年，在這期間海平仍堅(jiān)持上班，按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。常規(guī)的復(fù)查手段，如血液檢查、生化檢測、CT和骨掃描可以在短時(shí)間內(nèi)監(jiān)測患者的身體狀況，但對于癌癥治療這樣長時(shí)間的疾病管理則需要更先進(jìn)的檢測手段。在堅(jiān)持常規(guī)復(fù)查的同時(shí)，我們也在檢測海平的血液中循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），它不僅能提前預(yù)知癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，更能告訴我們產(chǎn)生耐藥的原因。
腫瘤一次次反撲
好在“檢測刀”總能找到治療的切入點(diǎn)
一年后，突發(fā)的胸水進(jìn)展讓我們措手不及，而借助血液NGS檢測，我們知道海平疾病進(jìn)展的原因是因?yàn)槟退幫蛔兊某霈F(xiàn)。在ctDNA中，我們發(fā)現(xiàn)了F1174L和G1269A的錯(cuò)義突變，這時(shí)能精準(zhǔn)打擊克唑替尼耐藥突變的藥物阿來替尼已經(jīng)在中國上市，沒有多余的考慮，面對這次的進(jìn)展我建議海平選擇阿來替尼。
果不其然，胸水得到了有效的控制。相比克唑替尼，阿來替尼的藥物副作用更小，且整體的疼痛感很少，海平的身體狀況也逐漸恢復(fù)，繼續(xù)回到工作單位上班。既治療了腫瘤也保證了患者的生活狀態(tài)，阿來替尼良好的療效給我們帶來了很多信心。
靶向治療期間，海平?jīng)]有再進(jìn)行任何的輔助治療，堅(jiān)持服用靶向藥物，讓病情又緩解了一年。
在阿來替尼的臨床試驗(yàn)中，患者一線使用阿來替尼的中位PFS(無進(jìn)展生存期)達(dá)到了34.8個(gè)月（將近3年）。即使在二線治療中，阿來替尼可以把患者的無進(jìn)展生存期再提高10.9個(gè)月。
癌癥，也許就像它的英文單詞"Cancer"一樣，如螃蟹一般在人類的體內(nèi)肆無忌憚，橫行霸道。
一年之后，海平遭遇了第二次進(jìn)展。
胸水和腋窩淋巴結(jié)的進(jìn)展雙重來襲，讓海平逐漸虛弱，兇惡的腫瘤再次來襲時(shí)，帶來了幾乎所有能帶來的耐藥突變（包括ALK-F1174L,ALK-G1269A,ALK-L1196M,ALK-V1180L），同時(shí)還出現(xiàn)了骨轉(zhuǎn)移。
遭遇困境，這一次精準(zhǔn)醫(yī)療的路還能繼續(xù)走下去嗎？海平說，”我愿意和你一起做精準(zhǔn)醫(yī)療的嘗試！“我們?nèi)缤⒓缱鲬?zhàn)的戰(zhàn)友，再一次拿起了科學(xué)的武器。恩莎替尼的出現(xiàn)，又為海平帶來了6個(gè)月的轉(zhuǎn)機(jī)。
即使在絕境中，他仍選擇相信科學(xué)的力量。我在感謝和欽佩這位戰(zhàn)友的同時(shí)，隱隱覺得，腫瘤的反撲也許會(huì)來的更兇猛。
短短3個(gè)月后，疼痛、消瘦、憋氣，血液和胸水的NGS的峰值告訴我們，恩莎替尼已經(jīng)獨(dú)木難支，所有的伴隨突變都突然瘋狂起來，這一次我們還有什么藥物可以選擇？
如果我能早點(diǎn)拿到海平的NGS檢測報(bào)告
在ALK基因突變肺癌患者的治療中，很少有患者會(huì)用到三線、四線藥物。但真實(shí)世界讓我們知道，癌癥產(chǎn)生耐藥突變的原因會(huì)更復(fù)雜。在不同時(shí)間、不同部位、不同組織的檢測會(huì)有不同的結(jié)果。
疾病的全程管理理念指導(dǎo)醫(yī)生，從診斷到治療，我們要學(xué)會(huì)運(yùn)用”手術(shù)刀、”檢測刀“、和“藥物刀”這三把刀。對于像海平這樣的晚期患者，”檢測刀“已經(jīng)給出了耐藥的原因，”藥物刀“告訴我們只能繼續(xù)選擇針對突變的靶向藥物治療。而這時(shí)，我們能選的藥物只有布加替尼。
3周后海平發(fā)來信息“疼痛緩解，憋氣緩解，飯量增加，一切向好，隨時(shí)和您匯報(bào)”，但就在一個(gè)月后，意外到來了。海平的妻子發(fā)來信息告知我，海平正在醫(yī)院搶救，原因是嚴(yán)重的腎衰竭。因?yàn)橐咔榈脑?，我沒能見到海平的最后一面。
但更讓我意外的是，20天后我們收到了海平的NGS檢測報(bào)告，結(jié)果讓我震驚同時(shí)也感到深深的遺憾。耐藥指標(biāo)接近于零，所有的伴隨突變都大幅下降，但是出現(xiàn)嚴(yán)重的腎衰竭！這樣的腎衰竭，更大的可能性，不是腫瘤的快速進(jìn)展，而是藥物迅速起效，產(chǎn)生的溶瘤綜合征。
一切都來得太突然，一切也太過真實(shí)。
如果我們能早點(diǎn)收到這份報(bào)告，我們可能對病情進(jìn)行更加準(zhǔn)確的判斷，可能給出有效的治療，可能給出一起繼續(xù)檢查的理由，海平如果能扛過急性腎臟衰竭的打擊，有可能迎來腫瘤的新一輪穩(wěn)定期~然而，沒有如果。
故事看完，科普君有幾點(diǎn)想和大家分享。
1.從傳統(tǒng)的手術(shù)、放化療到精準(zhǔn)的靶向、免疫治療，人類對抗癌癥的腳步從未停止過。而在抗擊癌癥的過程中，我們感受到疾病的殘酷，同時(shí)也在接收身邊人給予的溫暖和力量。
梁醫(yī)生和海平如同出生入死的戰(zhàn)友，相互鼓勵(lì)，相互信任，一次又一次勇敢的面對癌癥的挑戰(zhàn)。雖然也有灰心的時(shí)候，但始終沒有放棄的念頭。
2.在采訪中梁醫(yī)生談到，他和海平的每次交談能都感受到海平對生命的期待、對科學(xué)的尊重。海平把治療當(dāng)作一場人生經(jīng)歷和修煉，積極樂觀的態(tài)度讓他深感作為一位醫(yī)生的責(zé)任感和使命感。一位理性的患者，會(huì)和醫(yī)生一起戰(zhàn)斗，把治療的決策托付給科學(xué)。
3.在20世紀(jì)80年代以前，大多數(shù)臨床醫(yī)師的職業(yè)生涯開始于跟著上級醫(yī)師查房，進(jìn)步于看專家寫的書和聽專家講的課。臨床實(shí)踐大多以經(jīng)驗(yàn)和推論為基礎(chǔ)，臨床醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療決策的信息來源于教科書上提供的知識(shí)與信息，上級和同行醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和個(gè)人臨床醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。
隨著科學(xué)和醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，依靠傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)診療在臨床中遇到的瓶頸越來越多，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)是臨床的需求，也是患者的需求。從分子層面了解病因，動(dòng)態(tài)檢測了解耐藥原因，還可以檢測出未知突變，指導(dǎo)醫(yī)生精準(zhǔn)治療。
醫(yī)生需要不斷的修煉自己的業(yè)務(wù)能力，作為患者，也需要理解先進(jìn)的治療理念，更要堅(jiān)信科學(xué)的力量，一同戰(zhàn)勝癌癥。
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