患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，2天后出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽，痰中帶血絲，并伴有右胸扯痛，牽連后背肩胛處，于10月23日就診于遂寧市第一人民醫(yī)院，行胸部CT、肺部穿刺活檢及快速石蠟切片，診斷為“小細胞肺癌”?？淘\：咳嗽，痰中帶血（痰血混合），寐差，惡夢多，夢中驚逃奔跑，半夜2點~3點驚醒，食納可，二便調(diào)，舌苔白膩，寸尺皆沉。
個人史：患者從事鑄造工作30余年，長期接觸熱氣，灰塵，石棉，有吸煙飲酒史30余年。
輔助檢查：遂寧市第一人民醫(yī)院：胸部CT平掃（2022-10-23）：右肺下葉見腫塊影，直徑約4.5cm，部分氣管變窄，考慮肺Ca；氣管隆突下見結(jié)節(jié)，短徑約1.7cm，考慮腫大淋巴結(jié)；右側(cè)胸腔少量積液。
快速石蠟切片報告（2022-10-25）：右肺下葉A、B、C穿刺組織查見異型細胞，結(jié)合形態(tài)及免疫組化結(jié)果符合小細胞癌。
診斷：肺癌
辨證：上熱下寒，虛實錯雜，脾胃虛寒
治法：發(fā)越郁陽，清熱潤肺，溫中健脾，調(diào)和陰陽
方劑：麻黃升麻湯
藥物：生白術(shù)6g，麻黃12g（先煎），桂枝6g，酒黃芩12g，天冬6g，當歸15g，生甘草6g，茯苓6g，干姜6g，生石膏6g，升麻20g，玉竹12g，鹽知母12g，酒白芍6g
6劑，每日1劑，日3次，麻黃先煎45分鐘，去上沫，久煎60分鐘，飯后服用。
二診（2022-12-04）：患者未行西醫(yī)治療（疫情因素），自述服完中藥后痰中帶血消失，胸痛減，左寸沉，右寸起。效不更方，原方再進3劑，再予葶藶瓜蔞桔梗丹皮湯治療。先服葶藶瓜蔞桔梗丹皮湯，再服麻黃升麻湯。
炒葶藶子30g，麩炒枳實15g，酒白芍15g，牡丹皮15g，桔梗30g
3劑，1日1劑，久煎60分鐘，日3次，飯后服用。
三診（2023-01-04）、四診（2023-01-15）均用麻黃升麻湯和葶藶瓜蔞桔梗丹皮湯加減治療，現(xiàn)已無胸痛，無咳血，睡眠好轉(zhuǎn)，惡夢消失，舌可，右寸起，左脈弦。
程按：陳老云：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行氣血，血氣不行，百病乃變化而生”（《素問·調(diào)經(jīng)論》），其中“經(jīng)”是指其十二正經(jīng)，“隧”是指其連接臟腑間的管道。經(jīng)隧通暢，榮衛(wèi)無阻，經(jīng)隧受阻，即呈病態(tài)，甚至死亡。因此，陳老在《內(nèi)經(jīng)》基礎上提出“五臟宜通”的治療大法。
本案患者長期接觸熱氣、灰塵、石棉，吸煙飲酒30余年，這些物質(zhì)通過呼吸、飲食進入人體，久不去成有形之邪。
足厥陰肝經(jīng)“布胸脅”、“從肝別貫膈，上注肺”，肺部有形之邪使肝經(jīng)與肺經(jīng)的順接受阻，致十二經(jīng)脈之營衛(wèi)氣血不能正常環(huán)行，從而使氣血津液循行易受阻，或可伴有氣血津液外泄和虧損的情況，故患者胸痛、咳嗽、痰中帶血、惡夢多、半夜2~3點易驚醒。
錢天來云：“厥陰為含陽之體，陽氣藏于至陰之中，乃陰極之處”，寸尺皆沉，為陽氣內(nèi)陷，陰液受損之象，咳痰血，為虛熱上浮，血溢脈外；舌苔白膩為脾胃有寒。此患者病機復雜，故選用麻黃升麻湯，合寒熱補瀉之藥，各行其事。
《本經(jīng)》云麻黃“破癥堅積聚”，升麻“解百毒”，故二藥合用以消癥通滯解毒，引陽邪透達肌表；當歸、桂枝、芍藥、甘草通利血脈、緩急止痛；黃芩、石膏清肺去熱；玉竹、天冬、知母滋陰潤燥；干姜、甘草、茯苓、白術(shù)溫中健脾；桂枝、白芍調(diào)和陰陽；諸藥合用，使經(jīng)脈通，熱毒去，津液充，中氣安，上下通，陰陽合，使厥陰之證解，恢復血管、三焦營衛(wèi)環(huán)流之路，故6劑痰血止，胸痛減。
二、三、四診，在麻黃升麻湯基礎上予以葶藶瓜蔞桔梗丹皮湯治療，現(xiàn)已無胸痛，未見咳血，睡眠好轉(zhuǎn)，惡夢消失，余冀望能通此方調(diào)治肺臟結(jié)，療效尚待觀察。
李按：肺癌一病以咳嗽、胸悶、氣短、胸痛、咯血為主要表現(xiàn)形式，此類患者一般具有寒熱虛實錯雜的特點，臨證治療有諸多難點，涼血止血會克伐中陽，宣肺止咳會拔泄腎根，溫中運脾又會燥傷肺陰。
我們在臨床觀察，此類患者多有寸尺脈不足，陰陽俱虛、中焦痞隔之象，正如程郊倩曰：肺既以胃虛無稟，菀而生熱，而下部陰亡復不能滋潤肝木，以致肝火乘金注肺而成肺痿。膏芩蕤冬清上焦之熱，姜術(shù)苓甘補中焦之虛，芍藥知母滋下焦之燥，更佐麻升歸桂引清涼之氣而直達乎榮與衛(wèi)，使在上之燥氣一除，則水母得源，而津回降下，腎氣亦滋矣。由此可觀仲景制方之妙！
注：葶藶瓜蔞桔梗丹皮湯為白云閣版?zhèn)撍a肺臟結(jié)實證之方，其內(nèi)容后續(xù)再行討論。
