咳嗽是我們兒科門(mén)診最常見(jiàn)的癥狀之一（疫情期間除外，很多時(shí)候被限制接診了）。
當(dāng)我們醫(yī)生說(shuō)「孩子這個(gè)咳嗽不需要吃抗生素和止咳祛痰藥」的時(shí)候，常常會(huì)有一些家長(zhǎng)難以接受，甚至有家長(zhǎng)認(rèn)為“我們總是拿國(guó)際指南說(shuō)事兒，中國(guó)孩子和國(guó)外孩子體質(zhì)不一樣，生活環(huán)境也不一樣，不能按照美國(guó)指南不吃抗生素和止咳祛痰藥?！?/p>
但最近中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組發(fā)布了中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南（2021版），我們來(lái)聊聊大家關(guān)心的一些兒童咳嗽問(wèn)題，看看咱們中國(guó)的指南是怎么說(shuō)的。
對(duì)于家長(zhǎng)而言，咳嗽是討厭的癥狀，但是咳嗽的本質(zhì)是呼吸道對(duì)各種刺激的保護(hù)性反射。所以，咳嗽時(shí)并不是要急于“止咳”，這樣就消除了咳嗽的保護(hù)作用，而是去分析呼吸道究竟受了什么“刺激”。
說(shuō)明：本文只講2周以內(nèi)的咳嗽，這被稱為急性咳嗽，急性咳嗽時(shí)呼吸道往往是因?yàn)槭芰瞬《靖腥镜摹按碳ぁ薄?/p>
No.1
孩子咳嗽要用抗生素嗎？
很多媽媽聽(tīng)到孩子咳嗽，就很焦慮。有的自己在家就給孩子用上抗生素；有的家長(zhǎng)帶孩子看診，對(duì)于醫(yī)生暫時(shí)不用抗生素治療的建議也是非常不放心，擔(dān)心會(huì)拖成肺炎。
到底用不用抗生素，我們來(lái)看看中國(guó)指南怎么說(shuō)？
不推薦常規(guī)用
推薦意見(jiàn)
不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用抗菌藥物治療（1A）。
1A的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度是非常高、非?？尚诺牧?。
醫(yī)生劃重點(diǎn)
孩子咳嗽不推薦常規(guī)使用抗生素。
說(shuō)通俗點(diǎn)兒：抗生素不是治療孩子咳嗽的萬(wàn)能藥，不用一聽(tīng)到孩子咳嗽就盲目用抗生素。
因?yàn)閮和毙钥人酝ǔＪ怯刹《靖腥疽穑ǔ：⒆拥拿庖呦到y(tǒng)能夠消滅這些病毒，讓咳嗽慢慢平復(fù)。
早早給孩子用上頭孢、阿莫西林等抗菌藥物并不能減輕咳嗽和其他癥狀讓孩子舒服一些，也不能讓咳嗽好得快一點(diǎn)，反而會(huì)導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)和誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，也就是說(shuō)，好處沒(méi)多少，壞處一大堆，所以不予常規(guī)推薦。
這些情況可以用
但是，當(dāng)急性咳嗽病程遷延無(wú)好轉(zhuǎn)趨勢(shì)或癥狀加重時(shí)，尤其是合并其他新的情況時(shí)，如反復(fù)發(fā)熱，流涕鼻塞加重等，尤其有基礎(chǔ)疾病（先天性心臟病，過(guò)敏性鼻炎等）的兒童，醫(yī)生可能會(huì)考慮合并有細(xì)菌感染，給孩子開(kāi)抗菌藥物治療。
推薦意見(jiàn)
當(dāng)臨床判斷急性咳嗽患兒需要使用抗菌藥物時(shí)，建議首選口服阿莫西林或阿莫西林-克拉維酸鉀，常規(guī)療程為5~7 d（2C）。
您注意到了嗎？如果懷疑孩子有細(xì)菌感染，指南中推薦使用青霉素類抗菌藥物阿莫西林或者是阿莫西林克拉維酸鉀，而不是頭孢類抗生素或者阿奇霉素。
后兩種藥物因?yàn)榭诜恍枰ぴ?，在門(mén)診使用得非常普遍，但考慮到阿莫西林（或阿莫西林-克拉維酸鉀）抗菌譜相對(duì)較窄，價(jià)格便宜，對(duì)常見(jiàn)呼吸道感染致病菌如肺炎鏈球菌，卡他莫拉菌及B型流感嗜血桿菌敏感有效。
所以推薦阿莫西林或者阿莫西林克拉維酸鉀為首選。
No.2
孩子咳嗽可以吃祛痰藥嗎？
既然不能隨便用抗生素，用點(diǎn)祛痰的藥物讓孩子的痰快點(diǎn)排出來(lái)總是可以的吧？
很可惜理想很豐滿，現(xiàn)實(shí)很骨感。這痰還真不是想祛就能祛。
推薦意見(jiàn)
不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥治療（1A）。
看到?jīng)]？又是1A的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度。為什么會(huì)這樣呢？
因?yàn)?strong>目前缺乏祛痰藥治療兒童急性咳嗽有效性和安全性的研究報(bào)道。
不同國(guó)家基本都不推薦祛痰藥，歐洲藥品管理局不推薦2歲以下兒童使用祛痰藥，加拿大和比利時(shí)不推薦6歲以下兒童使用。
研究發(fā)現(xiàn)乙酰半胱氨酸和羧甲司坦這兩種祛痰劑治療2歲以上兒童急性呼吸道感染導(dǎo)致的咳嗽，療效有限。
還有研究發(fā)現(xiàn)黏液溶解劑（祛痰藥的高大上的學(xué)名）聯(lián)合抗菌藥物治療兒童細(xì)菌性肺炎，效果和對(duì)照組（抗菌藥物聯(lián)合安慰劑）并沒(méi)有差異。
醫(yī)生劃重點(diǎn)
這句話的意思就是，你寄予高度希望的祛痰藥并沒(méi)有化到痰，作用和安慰劑一樣（吃了也白吃）。
因此不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用祛痰藥，尤其對(duì)2歲以下兒童需更加謹(jǐn)慎，因?yàn)閷?dǎo)致副作用的可能性會(huì)更大。
No.3
孩子咳嗽要吃止咳藥嗎？
那么，止咳藥呢，總得給孩子來(lái)點(diǎn)兒吧？還真是對(duì)不起，又要讓家長(zhǎng)您失望了。
推薦意見(jiàn)
不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用鎮(zhèn)咳藥治療（1A）。
看看，又是1A！
研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)咳藥右美沙芬治療兒童咳嗽的效果并不優(yōu)于蜂蜜和安慰劑。鎮(zhèn)咳藥治療兒童咳嗽不光有效性證據(jù)不足，且可能導(dǎo)致多種不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可引起死亡，所以不推薦常規(guī)使用。
No.4
孩子咳嗽要霧化嗎？
既然止咳藥和祛痰藥都不推薦，那么不給孩子吃藥，做下霧化總可以吧？我們還是看看指南怎么說(shuō)？
不常規(guī)推薦
推薦意見(jiàn)
不推薦急性咳嗽患兒常規(guī)使用支氣管舒張劑治療（1A）；對(duì)于疑似CVA患兒，推薦使用支氣管舒張劑進(jìn)行診斷性治療（1B）。
霧化常用的藥物就是激素類及支氣管舒張劑（萬(wàn)托林/硫酸沙丁胺醇，博利康尼/硫酸特布他林等）。
醫(yī)生劃重點(diǎn)
不推薦常規(guī)使用。
還是1A的證據(jù)等級(jí)與推薦強(qiáng)度。這是因?yàn)橹夤苁鎻垊┎荒芨纳苹純杭毙钥人?，且過(guò)量可能引起手震顫、肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。
但是支氣管舒張劑可以改善大部分咳嗽變應(yīng)性哮喘（CVA）患兒急性發(fā)作時(shí)的咳嗽癥狀，所以只推薦對(duì)疑似咳嗽變應(yīng)性哮喘急性發(fā)作的患兒使用支氣管舒張劑作為診斷性治療。
所以急性咳嗽的孩子如果用上了支氣管舒張劑做霧化，通常是以下兩種情況：
要么孩子已經(jīng)確診咳嗽變應(yīng)性哮喘；要么接診醫(yī)生根據(jù)孩子的情況，認(rèn)為可能是咳嗽變應(yīng)性哮喘。
而不能因一次普通病毒感染導(dǎo)致的咳嗽，就打算使用支氣管舒張劑進(jìn)行診斷性治療。也不能因一次治療有效，就此診斷咳嗽變應(yīng)性哮喘。
看到這里，家長(zhǎng)們又要問(wèn)了。孩子咳嗽時(shí)有這么多不推薦，那么我們就無(wú)所作為嗎？當(dāng)然不是，我們要做的事情多著吶！
脫離吸煙環(huán)境
學(xué)會(huì)正確的護(hù)理，首先就是脫離吸煙環(huán)境！
推薦意見(jiàn)
推薦咳嗽患兒脫離被動(dòng)吸煙環(huán)境（1B）。
1B是強(qiáng)推薦等級(jí)，中等證據(jù)質(zhì)量。如果爸爸媽媽都有吸煙習(xí)慣，11歲以下的孩子大約一半會(huì)經(jīng)?？人?。多項(xiàng)研究表明，吸煙環(huán)境與兒童咳嗽、呼吸道感染、哮喘和喘息都有關(guān)系。所以，為了孩子的呼吸道健康，遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境！
保持耐心觀察、注意并發(fā)癥
孩子咳嗽通常會(huì)咳多久呢？我們?cè)賮?lái)看看指南怎么說(shuō)。
推薦意見(jiàn)
超過(guò)50%的兒童急性呼吸道感染所致咳嗽自然持續(xù)時(shí)間會(huì)超過(guò)10 天，因此必要的觀察和等待很重要。
建議醫(yī)務(wù)工作者在接診咳嗽兒童時(shí)，需要對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行有關(guān)咳嗽自然病程的教育（2B）。
急性呼吸道感染（感冒）是引起孩子咳嗽最常見(jiàn)的原因，研究報(bào)道6歲以下的孩子平均每年上呼吸道感染達(dá)6~8次之多。
很多家長(zhǎng)以為感冒導(dǎo)致的咳嗽持續(xù)也就1周左右，但是研究發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院就診的急性呼吸道感染兒童，超過(guò)一半的孩子咳嗽超過(guò)了10 天，10%的兒童咳嗽超過(guò)25 天。
盡管不同的研究數(shù)據(jù)可能略有不同，但是可以肯定的是，孩子感冒導(dǎo)致的咳嗽大部分會(huì)超過(guò)7天，甚至有一部分會(huì)超過(guò)兩周。所以家長(zhǎng)們需要的是耐心。
不過(guò)，在等待的時(shí)候，我們?nèi)匀挥幸患匾氖虑榭梢宰?，那就?strong>觀察孩子有沒(méi)有其他讓人擔(dān)心的情況，例如：
中耳炎：孩子原來(lái)不發(fā)熱的或者已經(jīng)退熱的，又出現(xiàn)發(fā)熱，甚至伴耳朵痛。
鼻竇炎：孩子的鼻部癥狀持續(xù)超過(guò)10日且沒(méi)有改善；或者孩子反復(fù)發(fā)熱，體溫≥39℃、一般狀況差、流膿涕3-4日；或者孩子恢復(fù)過(guò)程中癥狀加重：流涕或咳嗽加重，新發(fā)或再次發(fā)熱。
支氣管炎或者肺炎：感冒癥狀幾日后的新發(fā)發(fā)熱，或者咳嗽呈持續(xù)性加劇，甚至出現(xiàn)氣促。
大概12%的兒童在14 天內(nèi)出現(xiàn)了一種或多種并發(fā)癥，如中耳炎、鼻竇炎、支氣管炎或肺炎。如果有這些擔(dān)心，及時(shí)看醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療是非常重要的。
No.5
家長(zhǎng)可以怎么做？
孩子出現(xiàn)急性咳嗽，時(shí)間還沒(méi)有超過(guò)2周時(shí)，家長(zhǎng)要做的不是趕緊用上抗生素或者祛痰止咳藥。因?yàn)檫@些藥物沒(méi)有證明對(duì)于普通感冒導(dǎo)致的咳嗽有幫助，反而有各種副作用。
家長(zhǎng)要做的是耐心等待和密切觀察，因?yàn)楦忻皩?dǎo)致的咳嗽可能會(huì)持續(xù)2周或者更久，有一部分孩子會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。
如果孩子出現(xiàn)了讓你擔(dān)心的情況，也不要自行給孩子用藥，而是需要及時(shí)看醫(yī)生，醫(yī)生需要根據(jù)病情判斷可能的原因，再?zèng)Q定使用什么藥物。
如果下次孩子咳嗽時(shí)，您帶孩子就診，醫(yī)生在問(wèn)了關(guān)于病情的一大堆問(wèn)題并細(xì)心檢查后，什么藥也沒(méi)開(kāi)，只是讓您觀察。這時(shí)您一定不要埋怨醫(yī)生不重視孩子的病情，您很可能遇上了一位非常循證，重視孩子用藥安全的好醫(yī)生。這種醫(yī)生值得珍惜！
如果孩子的咳嗽反反復(fù)復(fù)超過(guò)4周，那就屬于慢性咳嗽了。引起慢性咳嗽的原因就更復(fù)雜了，更不是隨便用抗生素或者止咳藥就可以搞定的，這需要專業(yè)醫(yī)生像福爾摩斯一樣去查找原因，再進(jìn)行針對(duì)性治療。這么燒腦的活兒，就交給專業(yè)醫(yī)生去做吧。
拓展閱讀
參考文獻(xiàn)：
1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)臨床藥理學(xué)組，國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)兒童呼吸專業(yè)委員會(huì)，中華兒科雜志編輯委員會(huì)；【標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南】中國(guó)兒童咳嗽診斷與治療臨床實(shí)踐指南（2021版）；中華兒科雜志2021,59(9) :720-729
2. up to date；兒童普通感冒的臨床特征及診斷
3. up to date；兒童急性細(xì)菌性鼻-鼻竇炎：臨床特點(diǎn)和診斷
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