崩漏病證是月經(jīng)病中一個(gè)常見的比較大的病證。對(duì)此我們有著較為深刻的認(rèn)識(shí)，除了上述的資料外，我們將對(duì)其病因病理，及青春期崩漏、圍絕經(jīng)期崩漏的特點(diǎn)作進(jìn)一步論述。

崩漏列入月經(jīng)病中，實(shí)際上已基本明確為無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血。就其出血而言，可以區(qū)分為原發(fā)性功能性子宮出血、繼發(fā)性功能性子宮出血、醫(yī)源性功能性子宮出血等。所謂原發(fā)性功能性子宮出血，是指子宮無(wú)器質(zhì)性病變，而生殖調(diào)節(jié)功能失常，亦即是本處所指的崩漏。所謂繼發(fā)性功能性子宮出血，指子宮的出血癥狀直接由身體其他系統(tǒng)疾病所致，如某些血液病、甲狀腺功能失常等。醫(yī)源性功能性子宮出血病證近年來(lái)也常有所見，多在應(yīng)用激素(如E2、P)或者避孕藥治療頑固性月經(jīng)過多后，由激素應(yīng)用不當(dāng)而致子宮非周期性不規(guī)則出血。也可由飲食不當(dāng)，偏嗜擇食，或某些不良食物刺激性強(qiáng)的物品，以致體內(nèi)陰虛火旺而致子宮出血者。根據(jù)我們多年來(lái)對(duì)無(wú)排卵性功能性崩漏的觀察，我們認(rèn)為本病證的病機(jī)主要在于腎陰虛。陰虛是本病證最主要病變，且與兩個(gè)方面關(guān)系較大。其一是年齡關(guān)系：青春期腎氣初盛，天癸至而未充，因此腎陰虛；圍絕經(jīng)期腎衰天癸竭，腎陰自然虛。其二，是精神心理因素：心、肝、腦皆需腎陰癸水滋養(yǎng)，緊張煩躁等易致火動(dòng)，火動(dòng)

但是在出血期，本病以瘀結(jié)與血熱為主，而瘀結(jié)、血熱是陰虛病變發(fā)展的結(jié)果。

有如下面的病機(jī)示意圖所示。

可見在崩漏的出血時(shí)期，瘀結(jié)占據(jù)血室，致血不歸經(jīng)是矛盾的主要方面，西醫(yī)學(xué)采取刮宮的方法清除膜瘀(即膜樣性血瘀)是最有效的止血方法這一點(diǎn)，是幫助我們深層次地認(rèn)識(shí)到瘀結(jié)為主要病變的客觀證據(jù)。但在臨床癥狀上也的確見到血熱陰虛的存在，運(yùn)用滋陰清熱也的確有一定的止血效果，從而也證實(shí)了崩漏出血期的存在著綜合因素，但腎陰虛癸水不足，始終占有重要地位。崩漏日久，由于陰虛必及其陽(yáng)，再加上大量耗損陰血，陰虛則陽(yáng)更弱，血耗則氣亦不足，所以其病情發(fā)展必然導(dǎo)致陽(yáng)氣的虛衰，由陰崩轉(zhuǎn)為陽(yáng)崩漏，呈現(xiàn)整個(gè)身體的虛衰，這是本病發(fā)展的一般結(jié)果。

在崩漏病情發(fā)展過程中務(wù)必注意到心肝脾胃的變化。心腎子宮生殖軸功能異常同樣表現(xiàn)在崩漏病證中。腎陰癸水的不足及其消長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)的不良，除腎的因素外，與心有著很大的關(guān)系。我們?cè)?jīng)觀察過青春期中學(xué)生與圍絕經(jīng)期婦女，凡心理緊張，心情煩躁，睡眠過晚、過差者，其發(fā)生崩漏的比例不僅多，而且發(fā)作亦較嚴(yán)重，說(shuō)明心火、心神在本病中的重要性。其次是肝郁，肝體陰用陽(yáng)，為陰中之陽(yáng)臟，最易產(chǎn)生肝郁，肝郁之后得陰虛而易化火，所以郁火也是本病中常易見到的兼夾因素，在圍絕經(jīng)期崩漏中至關(guān)重要。脾胃為后天之天，氣血化生之源，崩漏必耗氣血，營(yíng)血既耗，氣分亦弱，自然影響脾胃，出現(xiàn)脾胃氣虛運(yùn)化不良的狀態(tài)。脾胃者，不僅是氣血生化之源，而且又有統(tǒng)攝血液的功能，因此脾胃氣虛．雖為崩漏出血的結(jié)果，但倒果為因，反過來(lái)又必然影響到子宮沖任的固藏與統(tǒng)攝血液，從而可以加劇出血。是以前將氣虛作為崩漏的主要證型，也是有一定道理的。但我們認(rèn)為除極少數(shù)確實(shí)是由于氣虛而致崩漏，多數(shù)可能是繼發(fā)性的氣虛，屬于倒果為因，只能屬于兼夾的證型。由于在心腎子宮生殖軸功能失調(diào)下所致的肝郁脾虛的病變，常?？梢援a(chǎn)生脂濁、痰濕、血瘀、氣火等病理物質(zhì)，因此在反復(fù)發(fā)作的崩漏患者中，同時(shí)亦出現(xiàn)肥胖、浮腫、多毛、痤瘡等病證，從而使病情的變化更為復(fù)雜。

此外還有一種系腎陰盛，癸水過多所致的崩漏?！陡登嘀髋啤吩?#8220;調(diào)經(jīng)”中說(shuō)：“婦人有先期而經(jīng)來(lái)者，其經(jīng)水甚多，人以為血熱之極也，誰(shuí)知是腎中水火太旺乎?夫火太旺則血熱，水太旺則血多，此有余之病，非不足之癥也。”以往我們對(duì)此缺乏深入的認(rèn)識(shí)，經(jīng)現(xiàn)代微觀檢驗(yàn)我們發(fā)現(xiàn)，過高的雌性激素水平亦影響排卵，亦影響月經(jīng)周期的演變，也可引起火旺的表現(xiàn)，此與陰盛極化火，物極必反的道理有關(guān)，但重點(diǎn)還在陰盛則陽(yáng)不足，子宮內(nèi)膜樣血瘀蘊(yùn)結(jié)更甚，瘀結(jié)占據(jù)血室，程度較重，變化亦較多，所以致血不歸經(jīng)者亦更為明顯，亦更易內(nèi)結(jié)為癥瘕，且易致惡性變。

二、青春期崩漏的辨治特點(diǎn)

青少年的功血，往往是調(diào)節(jié)功能尚不足以協(xié)調(diào)所致，所謂腎氣初盛，天癸既至而未充實(shí)，沖任雖達(dá)通盛但未趨堅(jiān)強(qiáng)，因此本病證的特點(diǎn)在于陰虛瘀熱、陽(yáng)虛瘀濁、脾蘊(yùn)濕阻三者。

1．陰虛瘀熱證崩漏量多，或淋漓不已，色紫紅，、有血塊，并有較大血塊，其出血的特點(diǎn)呈陣發(fā)性，胸悶煩熱，小腹作脹，頭昏腰酸，大便干結(jié)，小便黃少，脈象弦細(xì)帶數(shù)，舌質(zhì)偏紅邊紫，苔色黃膩。治法：滋陰清熱，化瘀止血。具體治療應(yīng)分為二。一是重在止血：同樣以固經(jīng)丸(湯)合加味失笑散，藥用：炙龜甲(先煎)10～15克。炒黃柏6～12克，椿根白皮12克，白芍10克，炒子芩9克，炒五靈脂10克，蒲黃炭(包煎)6～9克，大、小薊各15克，血余炭10克，大黃炭6克，女貞子15克，墨旱蓮15克，另外加服云南白藥，每次0．5克，日服2~3次，一El可服2劑；二是以化瘀為主：出血雖多，但尚未達(dá)到崩中的程度，所以同樣應(yīng)用固經(jīng)丸(湯)合加味失笑散，藥用：炙龜甲6～9克，炒黃柏6～9克，椿根白皮6～10克，赤、白芍各10克，炒五靈脂10克炒蒲黃(包煎)6—9克，茜草15克，大、小薊各15克，花蕊石(先煎)10克，大黃炭6克，益母草15克，另外加服三七粉，每次1．5克，日服2~3次。一日l(shuí)劑。

關(guān)于青少年崩漏，我們的體會(huì)有兩點(diǎn)。一是，雖然亦以陰虛瘀熱為其主要證型。在治療上也當(dāng)以固經(jīng)丸合加味失笑散，但必須更加強(qiáng)調(diào)滋養(yǎng)腎陰癸水的重要性，二至丸是較為常用的方藥，亦符合青春期以肝腎為主的特色。我們?cè)委熞焕啻浩诒缆┎±?，自初潮兩年后，即患崩漏而偏于漏證，歷三年不已，迭經(jīng)清熱、化瘀補(bǔ)氣、溫腎固澀等法均未獲良效，后來(lái)囑長(zhǎng)期服用二至地黃丸(湯)合烏雞白鳳丸半年余，不僅控制了出血，而且逐步地恢復(fù)了月經(jīng)周期。二是，青春期崩漏除大出血時(shí)必須止血外，一般不宜過用止?jié)乃幬?，相反要加入一定的化瘀排?jīng)的藥物，如五靈脂、蒲黃、荊芥、益母草等。

2．陽(yáng)虛瘀濁證崩漏日久，量多，或淋漓不止，色淡紅，質(zhì)稀或有血塊，頭昏腰酸，形寒肢冷，面色咣白，納欠神疲，心慌心悸，舌質(zhì)淡，苔色白膩，根部略厚，脈象細(xì)弱。治當(dāng)補(bǔ)腎助陽(yáng)，化瘀固沖，方仍可用參芪膠艾湯。但必須照顧到青春期的特點(diǎn)，首先要加強(qiáng)補(bǔ)腎助陽(yáng)、益氣養(yǎng)血的作用，可隨證加入杜仲、寄生、鹿角膠、補(bǔ)骨脂、黃芪、熟地等品；其次亦可加較強(qiáng)的收縮子宮的藥物，即化瘀止血之品，如益母草、馬齒莧、荊芥、補(bǔ)骨脂等。另外，可兼服三七粉，以紅參湯吞服之，以加強(qiáng)助陽(yáng)益氣之功，控制出血。總之，陽(yáng)虛氣弱夾有血瘀者，應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)腎化瘀以控制出血，但如血瘀較輕或血瘀不明顯者，就不能應(yīng)用化瘀藥物，相反要加入止血類的藥物，如九炭、十灰之類。

3．脾虛濕濁證一般亦多見于崩漏較久的患者。出血量多，色淡紅，有血塊，或夾有黏膩如白帶狀物，頭昏心悸，面乏華色，神疲乏力，脘腹痞脹，納食較差，大便時(shí)溏，脈象細(xì)弱，舌質(zhì)淡，苔白膩。治宜益氣健脾，利濕化濁，以歸脾湯加減。對(duì)青春崩漏見此證者，用藥時(shí)特別要注意，第一亦要加入炒川斷、寄生、補(bǔ)骨脂等品，以補(bǔ)腎助長(zhǎng)發(fā)育；第二亦必須加入炒蒲黃、大小薊、荊芥等品，在利濕化濁中仍然要貫穿化瘀以調(diào)之的原則。但前提在于有效地益氣補(bǔ)脾、理氣運(yùn)脾后加入之。

對(duì)青春期崩漏控制出血后的固本復(fù)舊，存在兩種認(rèn)識(shí)，一是補(bǔ)腎養(yǎng)血，助長(zhǎng)發(fā)育，順其自然，不必強(qiáng)調(diào)調(diào)周與促排卵；另一是務(wù)必調(diào)整月經(jīng)周期，促發(fā)排卵，才能鞏固療效，防止再度崩漏。我們認(rèn)為，對(duì)初潮2。3年內(nèi)者，應(yīng)按補(bǔ)腎養(yǎng)血，助長(zhǎng)發(fā)育論治；對(duì)已屬青春后期的患者，初潮3～4年后，應(yīng)該運(yùn)用補(bǔ)腎調(diào)周的方法，以恢復(fù)排卵功能，達(dá)到真正控制出血的目的。

三、圍絕經(jīng)期崩漏的辨治特點(diǎn)

圍絕經(jīng)期功血，是因卵巢功能退化而導(dǎo)致的，即在前人所謂腎氣衰、天癸竭的衰退過程中發(fā)生。其辨證論治大致如上所述。但圍絕經(jīng)期者，由于心理的穩(wěn)定性差，整體體質(zhì)的下降，故在辨治中必須注意心肝郁火偏多，脾胃虛弱者亦不少，而上熱下寒加味失笑散。但圍絕經(jīng)期患此者，必須注意兩大特點(diǎn)，其一是安定心神，于上方加入鉤藤12克，蓮子心5克，青龍齒(先煎)10克，合歡皮9克；其二是和脾胃，上方加入太子參15克，陳皮6克，廣木香6克，因?yàn)樾母螝庥粽撸赜绊懫⑽?，即前人見肝傳脾，?dāng)先實(shí)脾之意也。    

2．脾胃虛弱證崩漏日久量多，色淡紅，或有血塊，或則淋漓不已，色淡紅無(wú)血塊，亦或有紫血塊，伴有頭昏心悸，面乏華色，神疲乏力，納欠腹脹，大便易溏，或者面浮足腫，氣短易汗，脈象細(xì)弱或細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩。治當(dāng)益氣健脾，養(yǎng)血止血，以歸脾湯加減，夾血瘀者合加味失笑散。但圍絕經(jīng)期患者亦當(dāng)照顧到以下兩個(gè)方面，其一是疏肝解郁，常須加入炒荊芥、白芍，或者炒柴胡、鉤藤等品；其二是安定心神，常須加入合歡皮、紫貝齒(先煎)i0克，炒棗仁等品。在脾胃虛弱病證中，務(wù)必注意到肝熱脾寒的情況，有時(shí)候，需要用鉤藤、丹皮合干姜或炮姜同用，寒熱夾雜的情況在圍絕經(jīng)期患者中常見。

3．上熱下寒證崩漏量多色紅有血塊，或淋漓不已，色紫紅有小血塊，一面可見頭昏頭疼，煩熱口渴，一面又可見腰酸小腹有冷感，大硬稍溏，尿頻，脈象細(xì)弦舌質(zhì)偏紅，苔黃根白偏膩，舌質(zhì)紫瘀。上熱者，心肝之熱也，下寒者，腎陽(yáng)偏虛也，故其治療當(dāng)分兩種情況：下寒較輕者，即從血熱夾瘀論治，仍以固經(jīng)丸(湯)合加味失笑散，但需加入炮姜，或者肉桂，或者艾葉一味；下寒較重者，必須與上熱合治，可在清熱化瘀的固經(jīng)丸合加味失笑散方藥中，加入川斷12克、炒白術(shù)10克、炮姜3克、肉桂(后下3克以治之，以適應(yīng)圍絕經(jīng)期病情錯(cuò)雜的要求。此外，下寒者，雖屬腎陽(yáng)偏虛，但常反映在血分之中，故我們認(rèn)為，應(yīng)選用震靈丹治之。震靈丹不僅化瘀止血．偏于止血，而且溫下作用亦十分明顯，其中有赤石脂、白石脂、余糧等石類溫澀之品．而且溫澀下焦之石類藥物并用有調(diào)治奇經(jīng)的作用。

崩漏控制后，除對(duì)圍絕經(jīng)期早期或部分中期患者需運(yùn)用調(diào)周法，恢復(fù)月經(jīng)周期和恢復(fù)排卵功能外，對(duì)圍絕經(jīng)期晚期或中期者已不適用調(diào)周法來(lái)固本復(fù)舊，其固本復(fù)舊的重點(diǎn)應(yīng)轉(zhuǎn)為調(diào)理脾胃與心肝，因脾胃為后天之本，先天已衰需賴水谷以滋養(yǎng)，而調(diào)理心肝者，在于穩(wěn)定心理，舒暢情懷，防其發(fā)作，以鞏固療效。

此外，在青春期或圍絕經(jīng)期崩漏中的確有部分患者屬于腎陰癸水過盛者。對(duì)這樣的患者，不僅要盡快控制出血，而且要防止其結(jié)為瘕瘕。一般來(lái)講，清熱滋陰可選用清經(jīng)散、知柏地黃湯以治之，同時(shí)加入化瘀止血之品，務(wù)在于止血，必要時(shí)應(yīng)采取綜合措施以止血。

在整個(gè)崩漏的辨治中，臨床體會(huì)中所列出的青春期、圍絕經(jīng)期的治療特點(diǎn)，亦需在辨證論治的前提下應(yīng)用。