陰虛與血瘀及養(yǎng)陰和活血的相關性分析

李航   楊少山
《中醫(yī)雜志》2010年10期刊

    陰虛和血瘀是臨床常見的兩種病機，但有關陰虛血瘀的機理及其治法的研究則比較少見，《內經》及后世醫(yī)家亦少專篇論述，在衛(wèi)生部組織統(tǒng)編的《中醫(yī)基礎理論》(第5版)教材中，關于血瘀的致病因素僅提出氣滯、氣虛、外傷可以致瘀，并無陰虛致瘀的論述。近年出版的規(guī)劃教材中方始提及，但論述亦較簡單，未被引起重視。因此對陰虛血瘀這一病機及其滋陰活血法進行深入研究，對于發(fā)展中醫(yī)理論以及指導臨床具有重要的意義。
1  陰液不足與瘀血形成的關系
1.1  陰液損傷是產生瘀血的重要因素   血脈中的血液是由營氣與津液組成的，即《靈樞?決氣篇》所說:“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”。陰津為血液的組成成分，有助于血液的流暢，水津充沛，血始能行，津虧不足以載血，血行澀滯則易形成血瘀。正如周學海所說:“血猶舟也，津液者水也”(《讀醫(yī)隨筆》)。在中醫(yī)學中對腸道津液不足而引起大便不通者，有“無水舟停”之說，而血脈中津液不足所引起的血行不暢也可稱之為“無水舟停”，因其道理是相同的。
    造成津液不足的原因很多，如在熱性病中，邪熱極易灼傷津液，造成血脈中津液不足，而致血行不暢，從而形成熱瘀之證。在許多內科雜病或外科、婦科疾病中，由于臟腑功能的異常，化生津液和血液的能力下降，或虛熱內生而過度耗傷了陰液，或因其它原因而引起陰液消耗，均可導致脈絡中血液不足，致使血行不暢而導致瘀血的形成，如“干血癆”的形成，就與氣血津液虧損，血行瘀滯有關。在邪熱亢盛時，血液會受到煎熬而濃縮，進而凝聚成瘀，故有“伏火郁蒸血液，血被煎熬成瘀”之說。特別是在溫病血分證中，熱瘀交結是其主要病理之一。曾有學者進行動物實驗結果表明，在用細菌、病毒或內毒素等引起動物發(fā)熱后，隨著模型動物體溫上升和津液耗損，血液粘稠度亦隨之增高、血流緩慢，血栓長度和干重、濕重均明顯高于正常組，白陶土部分凝血活酶時間(KPTT)、凝血酶原時問(PI')縮短，血漿纖維蛋白原含量升高，表現(xiàn)出瘀血證的特征。在內科雜病的熱瘀病證中，其瘀血的形成也與熱盛有關。
    另外，邪熱熾盛最易造成絡脈損傷，而在發(fā)生出血的同時，陰液也有相應的耗傷。絡損血溢，留而成瘀，即所謂“離經之血為血瘀”。此時，瘀血內阻，新血不循常道，絡傷難復，又可使出血加重，出血與瘀血為因果密切關聯(lián)。這類瘀血多發(fā)生于熱性病的營血分病和內科的血證、婦科的血熱崩漏等病證中。
1.2  陰液不足對其他形成瘀血病理因素的影響    瘀血的形成有多種因素，陰液不足，除可作為一個重要因素而導致血瘀外，還可作為一個病理環(huán)節(jié)對不同類型瘀血的形成發(fā)展產生影響。各種形成瘀血證的因素是相互聯(lián)系，不可分割的。如陰傷可致瘀血，而瘀血形成后“舊血不去，新血難生”，又會加重陰血虧損；瘀熱易造成陰血虧損，而陰血虧損會因“水不制火”而加重邪熱，熱盛陰傷可致絡損，而絡損導致出血、瘀血，同時，瘀血形成后也易造成絡損難復，出血難愈，亦會進一步加重陰傷。瘀血形成后又可致氣機升降失常，氣失宣暢，津液不能正常敷布，而致津傷陰虧更甚。陰傷還可致臟腑化生陰液及“行氣血”功能失調，

從而臟腑功能失調，也必然會影響到陰液的化生和氣血運行，以致血行不利而進一步加重血瘓。血液的運行依賴于氣的推動作用，故有“氣能行血’之氣機暢達則血脈流通，氣機阻塞則血行遲緩，血脈痕滯，易形成血瘀，而瘀血形成后，必然更影響氣機之運行。
    在疾病過程中，氣虛無力行血或陽虛無力推動血行，亦易致血瘀。津能化氣，津液不足也是導致氣虛的重要原因，故《靈樞?本神》說:“陰虛則無氣”，可見氣血津液密切相關，陰液是氣血盛衰和氣血正常運行的重要物質基礎。動物實驗表明熱瘀氣脫狀態(tài)的家兔常有陰竭或陰虧的病理變化，使用具有益氣養(yǎng)陰作用的生脈注射液，可以加強解除血細胞聚集的作用。此外，還有一些致瘀機制也常與陰虛有關，如寒凝血疵也可存在陰血虧損，仲景當歸四逆湯證之類便是。濕熱病因濕、痰致瘀者，因痰飲系津液所化，生痰致瘀或化熱后也可往往伴有陰液不足。
2  陰液不足導致瘀血的病機特點

2.1  因虛致實，實中有虛是其重要的病理特點   在疾病的發(fā)展過程中陰液不足而導致瘀血的形成，是一個由虛致實的病理變化過程。陰液不足屬虛，瘀血內阻屬實，前者為因，后者為果。瘀血雖屬實證，但其形成卻緣于陰虛，故其證屬實中有虛，即在病變過程中同時具有陰虛和邪實兩個方面病理變化，瘀血形成后則可進一步加重陰虛。前已述及，瘀血是一種病理產物，其形成往往與陰液不足有關，而它形成后又會對形成瘀血的其他病理環(huán)節(jié)發(fā)生影響，如一旦瘀血形成又可加重陰虛，同時也會加重臟腑的損傷、氣血的虛衰，所以表現(xiàn)為虛實互為因果，進一步導致了虛實錯雜的病變態(tài)勢。
2.2  病及營血，臟器受損是其重要的病理基礎    熱病及內科雜病中邪熱傳營人血，津液營血耗傷是形成血瘀證的重要病理基礎。因為邪熱陷人營分可直接灼傷陰液，致血脈涸澀，而形成瘀血。正如葉天士說:“營分受熱，則血液受劫”。熱陷營分一方面熱灼血液而致血行不暢，另一方面熱耗陰津，血易凝滯，故此際極易形成瘀熱之證。我們曾用家兔耳靜脈注人大腸桿菌內毒素，或加用地塞米松肌肉注射制作的溫病營分證模型，除了有血小板聚集率明顯上升、體外血栓增加，組織纖溶酶原激活物(t一PA)活性下降而纖溶酶原激活物抑制物(PAI)活性增加等表現(xiàn)外，通過臟器組織病理形態(tài)學觀察，可見瘀血、出血、微血栓形成以及細胞變性或壞死等病變，提示營分證存在熱瘀。
    如屬邪熱人血，熱毒熾盛損傷血脈，血液耗傷亦更為嚴重，故最易形成陰虛瘀熱之證。筆者曾采用內毒素制成的溫病血分證模型，通過病理學、血液學、微循環(huán)學及生化等方法對其檢測，證明有廣泛性血管內凝血、血液低凝和纖溶增強、血粘度增高、微循環(huán)障礙及線粒體、溶酶體和微粒體等細胞器的損傷，并有過氧化脂質增多。這亦證明了邪入血分后有虛實相夾的瘀血變化。內科雜病中出現(xiàn)熱毒血瘀證也往往與邪熱影響到營血分，熱與瘀相搏有密切的關系。   

3  養(yǎng)陰和活血的關系
由于陰虛是導致血瘀的重要因素，因此，養(yǎng)陰亦是治療血瘀證的重要治法，因為通過養(yǎng)陰可以促使血行通暢、瘀血消散。其作用主要有以下幾方面：

(1)養(yǎng)陰行血，增水行舟  陰液是血液的組成部分，水津充沛，血始能行。津虧不足以載血，血行澀滯則易形成血瘀。傳統(tǒng)上，在中醫(yī)學中對腸道津液不足而引起大便不通者，有“無水舟?！敝f，而血脈中津液不足所引起的血行不暢也可稱之為“無水舟?！?，因實質是一樣的。熱性疾病過程當中，由于陰液耗傷，必致血液粘稠，運行不暢，而養(yǎng)陰有增水行血之效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰藥物多含粘液質，并有多種糖類、氨基酸、維生素、水電解質、微量元素等營養(yǎng)物質，故不但可以直接補充熱傷陰血過程中的各種營養(yǎng)物質的消耗，而且能糾正津傷耗血所致的電解質紊亂，從而有效的補充血容量，改變其瘀滯的狀態(tài)。

(2)養(yǎng)陰藥本身有消散瘀結、促進血行作用  古人對養(yǎng)陰藥物消散瘀結，促進血行的作用早有認識。性味甘寒的養(yǎng)陰藥，如玄參能“通小便血滯”((本草綱目》)、“直走血分而通血脈”((本草正義》)，(本經)曰:生地有“逐血痹”之功，麥冬“主心腹結氣”。(神農本草經》還記載芍藥“除血痹”。動物實驗結果也表明，養(yǎng)陰方(由麥冬、石解、玉竹、玄參組成，下同)有明顯的抑制體外血栓形成的作用。萬氏在考察清熱解毒、活血化瘀、理氣及滋養(yǎng)陰液法對體外血栓形成的抑制作用時發(fā)現(xiàn)，對血栓形成抑制作用最強的是生地、玄參、麥冬，其次才是活血化瘀、理氣及清熱解毒之品，這均說明養(yǎng)陰生津方藥對血瘀證具有良好的作用。另外，性味咸寒而質地重濁的介類之品如鱉甲、龜甲、牡蠣等，咸以入腎，質重故善治下焦，具有較強的滋養(yǎng)下焦肝腎真陰之功效，如(本草蒙荃》提出:龜甲“專補陰衰，善滋腎損”。介類藥物雖為重濁之品，滋陰之力頗強，但某些甲類藥如鱉甲、牡礪等，同時又具有破滯散結之功，如《本草新篇》說:“鱉甲善能攻堅，又不損氣，陰陽上下有痞滯不除者皆宜用之”，《湯液本草》說“牡礪，足少陰，咸味軟堅之劑”，現(xiàn)代藥理研究也證實牡蠣多糖具有降血脂、抗凝血、抗血栓等功效。

現(xiàn)代研究表明，養(yǎng)陰藥有直接消散血凝作用。具體機理有以下幾方面：一是改善凝血機制，如養(yǎng)陰藥不僅可以減少血小板的消耗和破壞，還可促進血小板的生成這樣不但可以減少由血小板破壞而激發(fā)的內源性凝血活性物質的釋放，避免血液高凝狀態(tài)的發(fā)生，同時也可防止因血小板大量減少而出現(xiàn)的低凝狀態(tài) ;二是改善血液流變學指標，糾正血液粘度，增強紅細胞變形能力等。綜上所述，養(yǎng)陰方藥可從祛邪與扶正兩方面，達到調整免疫、改善血行，從而有助于血瘀證的治療。
(3)濡潤脈道，保護血絡  絡脈失養(yǎng)可導致瘀血的形成。絡脈失養(yǎng)實際上代表了血管內皮細胞保護及損傷的兩個方面，血管病變的過程正是血管內皮細胞、血管平滑肌細胞保護損傷機制的矯枉失衡過程。 現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，細菌、病毒、螺旋體等感染，高熱、敗血癥時的細菌內毒素等在一定的條件下皆可使血管內皮細胞發(fā)生損傷，使其下面的膠原暴露，從而啟動內源性凝血系統(tǒng)，引起DIC。這與血絡受傷致瘀的傳統(tǒng)認識是一致的。萬氏研究表明，養(yǎng)陰方能使大腸桿菌內毒素性熱瘀模型家兔6一keto一PGFla含量顯著升高，并能增高該熱瘀模型家兔組織型纖溶酶原激活物(tPA)活性，抑制組織型纖溶酶原激活抑制物(PAI)活性，血漿脂質過氧化物(LPO)產生增加，可致動脈內皮細胞損傷剝落，形成血栓。此外的實驗研究還發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰生津方能有效地促進體外培養(yǎng)的血管內皮細胞的增殖，降低培養(yǎng)液中自由基的濃度，提高SOD的含量，起到保護血管內皮細胞的作用。
(4)滋養(yǎng)臟腑，調節(jié)血行，則統(tǒng)攝有權  在外感熱病后期尤易引起臟腑陰液虧損、還可導致臟腑組織器官的實質結構的損害和功能失調，進而使人體氣血的正常運行發(fā)生障礙，形成血瘀證候。熱邪深入營血，耗氣傷津，劫奪營陰，臟腑經絡得不到氣血的濡養(yǎng)，特別是影響到心肝、脾、肺等重要臟器，則心不能主血脈，肝藏血的調節(jié)血量功能失司，脾統(tǒng)血無權，肺朝百脈失職，即會影響到血液的正常運行，使臟腑對血液的輸布與統(tǒng)攝發(fā)生障礙，而成血瘀之變。
    葉天士說“溫邪上受，首先犯肺”，故外感熱病過程中，肺臟的陰津最易受損，一旦熱邪久留不解，肺津損傷嚴重，則可影響肺朝百脈，主行氣血的功能而導致血瘀。正如何廉臣所說:“肺津已受熱傷，則氣不流行，血必凝滯”。楊氏進行的動物實驗證實，將大腸桿菌內毒素注入實驗家兔耳緣靜脈，結果動物出現(xiàn)高熱、眼球結膜和耳部血管明顯充血、心跳快、呼吸急促、拒食，蜷縮、反應遲鈍等熱毒亢盛表現(xiàn)。心、腦、肝、肺、腎等臟器光鏡觀察，均有廣泛高度瘀血，充血、血漿及紅、白細胞r積、微血栓及混合血栓形成、炎性細胞浸潤、細胞變性、壞死等病變。   
    養(yǎng)陰生津法可以增液生津，使津液充沛，則血液化生有源，血液充足，又可濡養(yǎng)臟腑，臟腑得以濡養(yǎng)，才可以發(fā)揮正常的生理功能。心血充沛，就可以正常發(fā)揮主血脈的功能;脾臟得到血液的溫養(yǎng)，既可化生精微，以補充血液，又可統(tǒng)攝有權;肝血足，則疏泄如常，血液就可以正常運行;肺臟受血，則可以正常發(fā)揮朝百脈的功能;腎中精氣足，又可化生陰血，濡養(yǎng)各臟，諸臟受到腎中精氣的培養(yǎng)，就可以調節(jié)血液的運行，改變血液的運行狀態(tài)，從而整體發(fā)揮祛除血瘀的作用。臨床治療具有血瘀證的心、腦血管疾病時根據(jù)病情常在治療方中選用麥冬、何首烏、女貞子、黃精、白芍、生地、川石解等，取得良效，亦證明了養(yǎng)陰生津藥具有滋養(yǎng)臟腑、軟化血管、通利血脈的作用。
   (5)針對病原，以補藥之體為瀉藥之用  養(yǎng)陰生津方藥除具有滋養(yǎng)陰液作用，并通過這一作用產生化瘀的效果外，不少養(yǎng)陰藥物，藥性寒涼，可以清解熱毒以祛除致瘀之因。研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)陰生津藥物能調節(jié)和增強巨噬細胞的吞噬功能，增強血清抗體的產生，從而證實養(yǎng)陰生津藥的清熱解毒作用是通過抑制病原體、對抗中和內毒索，調節(jié)機體對病原體侵入產生的反應，提高機體免疫力，加速對毒素的清除，從而實現(xiàn)毒清熱解、毒去瘀化、邪去正復的目的，即溫病學治療中所說的養(yǎng)陰生津藥物可以以補藥之體為瀉藥之用。如玄參在試管內有明顯的抗內毒素作用，麥冬對白色葡萄球菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等有較廣泛抑菌作用。由增液湯研制而成的增液養(yǎng)陰注射液具有杭炎、解熱作用。另有動物實驗表明，養(yǎng)陰方藥具有一定降低熱瘀模型家兔發(fā)熱效應的作用。這也就是吳鞠通所說的“以補陰之品，為退熱之用”的道理。