心力衰竭（簡稱心衰）是多種原因導致心臟結構和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，而引起的一組復雜的臨床綜合征，主要表現為呼吸困難、疲乏無力及液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。
心衰的發(fā)生發(fā)展是一個復雜的過程，離子異常在這個過程中可能發(fā)揮重要作用，與心衰者的不良預后密切相關，同時影響心衰者的藥物治療。那么，心衰合并高鉀血癥，如何使用降鉀藥物呢？
高鉀血癥的治療藥物主要有鈣劑（穩(wěn)定心肌，緩解鉀離子對心肌的毒性）、促進鉀離子向細胞內轉移的藥物（降低血鉀水平）、促進鉀離子排出體外的藥物（降低體內總鉀含量）等。
如葡萄糖酸鈣、氯化鈣，可直接對抗血鉀過高對細胞膜極化狀況的影響，穩(wěn)定細胞膜電位，使心肌細胞興奮性恢復正常，但不會降低血鉀濃度，可用于高鉀血癥伴或不伴心電圖（ECG）改變者，靜脈鈣劑是一線治療。
注意事項：葡萄糖酸鈣對靜脈刺激性較小，可使用外周靜脈注射，而氯化鈣大劑量注射時可能引起組織壞死，需使用中心靜脈滴注。
《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》（2020年）中指出，常用10%葡萄糖酸鈣溶液10-20ml，稀釋后在心電監(jiān)護下緩慢靜脈注射，不少于5min，如10-20min后心電圖無明顯改善或再次出現異常，可重復使用。
《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》（2020年）中指出，常在心電監(jiān)護下使用10%氯化鈣或葡萄糖酸鈣緩慢靜脈推注，1-3min起效，持續(xù)30-60min。如未見效果，可重復注射。
因鈣離子可加重洋地黃類藥物的心肌毒性，注意使用洋地黃類藥物者慎用。《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》（2020年）中指出，使用洋地黃類制劑者謹慎使用鈣劑，因高鈣血癥可能加重其心肌毒性。
這種情況下，可使用10%葡萄糖酸鈣10ml加入5%葡萄糖溶液100ml中靜脈滴注20-30min，使鈣離子有充分時間在細胞內外均勻分布，防止高鈣血癥。
如葡萄糖 胰島素（葡萄糖胰島素溶液）、碳酸氫鈉，作用時間僅數小時，且不能將鉀離子排出，易出現反彈。
1.葡萄糖 胰島素（葡萄糖胰島素溶液）
可通過促進鉀離子向細胞內轉運而降低血鉀濃度，同時葡萄糖可防止低血糖的出現。
《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》（2020年）中指出，5-10U胰島素 50%葡萄糖50mL緩慢靜脈推注。
《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》（2020年）中指出，建議使用10%葡萄糖液500ml加10IU普通胰島素靜脈滴注，持續(xù)1h以上。若要限制入水量，可將葡萄糖液濃度調高至50%，根據血糖水平調胰島素用量。一般注射后10-20min起效，高峰為30-60min，維持4-6h，可降低血鉀0.6-1.0mmol/L。
注意事項：合并心衰或少尿者，滴注速度宜慢，以避免心功能惡化。用藥過程中密切監(jiān)測血鉀及血糖變化，避免低血糖發(fā)生及血糖劇烈波動。
2.碳酸氫鈉
主要用于合并代謝性酸中毒的高鉀血癥者，其通過H -Na 交換，而促進鉀離子進入細胞內。《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》（2020年）中指出，5%碳酸氫鈉150-250ml靜脈滴注，5-10min內起效，持續(xù)約2h。
注意事項：因鈉離子可能加重慢性腎臟?。–KD）者容量負荷，合并心力衰竭者慎用，同時避免過快過多輸注液體而引起心功能惡化。注意監(jiān)測血氣以避免醫(yī)源性代謝性堿中毒。
1、利尿劑
如袢利尿劑、噻嗪類利尿劑，為排鉀利尿劑，對嚴重CKD者腎臟排鉀作用有限，但對伴低腎素低醛固酮血癥者效果較好。
袢利尿劑適于高鉀血癥伴有容量負荷增加者。聯合袢利尿劑和噻嗪類利尿劑效果更好，但對血容量不足者反而可能降低腎小球濾過率，影響腎功能，并加重高鉀血癥。
注意事項：噻嗪類利尿劑有光敏感結構，可致DNA氧化損傷及環(huán)丁烷嘧啶二聚體的形成，誘發(fā)皮膚光敏感部位的腫瘤。目前國際腫瘤研究機構（IARC）已將氫氯噻嗪分級為“可能對人體有致癌性”。
2018年英國MHRA建議正服用含氫氯噻嗪藥物者關注劑量依賴性的非黑色素瘤皮膚癌（基底細胞癌和鱗狀細胞癌，包括鱗狀細胞唇癌）的風險，特別是在長期使用時。對曾患有皮膚癌并使用氫氯噻嗪者，建議進行定期檢查。
2021年加拿大警示使用利尿劑如氯噻酮、氫氯噻嗪、吲達帕胺會發(fā)生脈絡膜積液伴急性近視和/或急性閉角型青光眼的風險。其眼部疾病的癥狀包括急性發(fā)作的視力下降，視力模糊或眼痛，癥狀通常在用藥后數小時至數周內出現。建議出現這些癥狀者，應盡快停止利尿治療，及時就醫(yī)，同時接受適當的評估，并應考慮治療眼壓升高。
利尿劑有引起高尿酸血癥風險，禁用于痛風者，慎用于高尿酸血癥或有痛風病史者。袢利尿劑呋塞米可引起腎結石和腎鈣質沉著癥。
2.陽離子交換樹脂
目前臨床常用的有聚磺苯乙烯鈉/聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）、聚苯乙烯磺酸鈣（CPS），及新型離子交換聚合物Patiromer。其可有效結合腸液中的鉀離子，減少鉀離子吸收，及促進其從糞便中排出。
《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》（2020年）中指出，聚磺苯乙烯可口服或作為灌腸劑，能有效結合腸液中的鉀離子?？诜?5-30g/次，1-2次/d，如不能口服可予灌腸，劑量為30g，1-2次/d。
注意事項：易引起便秘，并有腸梗阻及腸穿孔風險。藥物中所含鈉離子與血鉀離子交換后進入體內，心衰者可能因此誘發(fā)病情加重，需注意。
3.新型鉀離子結合劑
可用于伴或不伴CKD的心衰者的高鉀血癥治療或維持，也可用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）、醛固酮受體拮抗劑（MRAs）使用所致的高鉀血癥，并提高RAASi、MRAs的耐受劑量。
如環(huán)硅酸鋯鈉（SZC/ZS-9），其是一種無機的、不可吸收的硅酸鋯聚合物，可在全腸道內通過置換鈉/氫離子而高選擇性結合鉀離子，而減少腸道內鉀離子吸收及促進其排泄，進而快速有效地降低血鉀濃度。
《中國心力衰竭患者離子管理專家共識》（2020年）中指出，ZS-9口服后1h即可觀察到血鉀水平下降，血鉀降至正常范圍的中位時間為2.2h；用藥一年期間，88%者血鉀水平≤5.1mmol/L，99%者≤5.5mmol/L。糾正高鉀推薦起始劑量10g，3次/d，持續(xù)48h。維持階段，達到正常血鉀水平后，應確定其預防高鉀血癥復發(fā)的最低有效劑量，建議起始5g，1次/d，按需調劑量。
注意事項：不良反應有低鉀血癥、水腫（體液過多、體液潴留、全身性水腫、血容量過多、局部水腫、外周水腫、外周腫脹）。因起效緩慢，不應用于危及生命的高鉀血癥的緊急治療。
圖：作用于胃腸道的口服降鉀藥物的比較
心衰治療藥物主要有ACEI、ARB、ARNI（沙庫巴曲纈沙坦）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRAs）、伊伐布雷定、洋地黃類藥物、改善能量代謝的藥物、血管擴張劑、正性肌力藥物（β腎上腺素能激動劑、磷酸二酯酶抑制劑、鈣離子增敏劑）、抗血小板藥物、抗凝劑等。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑（RAASi）包括ACEI/ARB、沙庫巴曲-纈沙坦，醛固酮受體拮抗劑（MRAs）如醛固酮、依普利酮，可引起腎臟排鉀減少，這些藥物尤其是聯用時，易引起高鉀血癥。洋地黃類藥物如地高辛可引起細胞內鉀外移而致高鉀血癥。
使用RAASi、MRAs期間應注意定期監(jiān)測血鉀以避免高鉀血癥，高危者飲食及用藥要適當限制鉀的攝入量，特別是晚期CKD和鉀排泄障礙者。肌酐>2.5mg/dl或腎小球濾過率（eGFR）<30ml·min-1·1.73m-2、血鉀>5.0mmol/L慎用MRAs。肌酐>3mg/dl、血鉀>5.0mmol/L慎用RAASi。
RAAS抑制劑是心力衰竭者的一線治療藥物，對高鉀的高危人群CKD合并心力衰竭者，建議RAAS抑制劑或ARNI（血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）聯用新型降鉀藥物，以避免嚴重高鉀血癥的發(fā)生。
某些非心血管藥物會影響腎臟的鉀排泄，心衰者應謹慎使用，包括非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素A、他克莫司）、唑類抗真菌藥物等。
參考文獻：
1心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2019,11(7):1-67
2舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識[J].臨床心血管病雜志,2020,36(1):1-10
3中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122
4中國心力衰竭患者離子管理專家共識[J].中華心力衰竭和心肌病雜志,2020,4(1):16-27
5中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識[J].中華腎臟病雜志,2020,36(10):781-789
6英國警示氫氯噻嗪非黑色素瘤皮膚癌風險[J].中國醫(yī)藥導刊,2019,21(1):64
72021年藥物警戒快訊第4期（總第216期）-加拿大警示使用利尿劑會發(fā)生脈絡膜積液伴急性近視和/或急性閉角型青光眼的風險
8Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC). Thiazide,thiazide-like diuretics and combinations-Choroidal effusion. PRACrecommendations on signals, Adopted at the 9-12 March 2020 PRACmeeting. Amsterdam (The Netherlands): European Medicines Agency,2020. (accessed 2021 Jan 11)
9Krieg PH, Schipper I. Drug-induced ciliary body oedema: A newtheory[J].Eye (Lond) 1996;10 (Pt 1):121-6
10利尿劑治療高血壓的中國專家共識[J].中華高血壓雜志,2011,19(3):214-220
11高血壓合理用藥指南（第2版）[J].中國醫(yī)學前沿雜志,2017,9(7):28-107
12朱依諄等.藥理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:179-192
13崔向麗等.常見可致藥源性尿路結石的藥物[J].藥品評價,2012,9(23):38-41
