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產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)
    

      產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的目的是為了預(yù)防胎兒死亡。以胎兒心率模式為基礎(chǔ)的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)在臨床上已應(yīng)用近30年。最近更多，實(shí)時(shí)超聲和多普勒血流測定應(yīng)用于評估胎兒健康狀態(tài)。產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)技術(shù)現(xiàn)已常規(guī)用于評估原先患有合并癥（如I型糖尿?。┮约昂髞戆l(fā)展為并發(fā)癥（如胎兒宮內(nèi)生長受限）孕婦的胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)。本文將論述與現(xiàn)代最好科學(xué)證據(jù)一致的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的適應(yīng)癥和技術(shù)并概述了處理指南。

 

背景
 

胎心反應(yīng)的生理機(jī)能和胎兒行為狀態(tài)的改變
    

        無論在人類還是動(dòng)物身上，胎兒心率的模式，活動(dòng)水平和肌張力程度對低氧血癥和酸血癥都是敏感的。低氧血癥導(dǎo)致的胎兒血流再分配可能導(dǎo)致腎灌注減少和羊水過少。監(jiān)測技術(shù)，如胎心宮縮描記、實(shí)時(shí)超聲和孕婦感覺胎動(dòng)能夠鑒別胎兒是缺氧，或者胎盤功能不全程度的加重及酸血癥?？梢商菏軗p的識別能為我們提供導(dǎo)致胎兒死亡漸進(jìn)的代謝性酸中毒前干預(yù)的時(shí)機(jī)，然而，急性災(zāi)難性胎兒狀態(tài)的變化，如發(fā)生胎盤早剝或意外的臍帶脫垂，通過各種胎兒狀態(tài)測試通常不能預(yù)測，因此，胎兒死于此類事件是無法預(yù)防的。
     人類正常臍血流血?dú)鈪?shù)范圍值是根據(jù)最終證實(shí)胎兒健康的孕婦孕期臍帶穿刺術(shù)所測得的數(shù)值，臍帶血?dú)鈪?shù)隨著孕齡的不同而變化。根據(jù)所發(fā)表的研究報(bào)告可以推測胎兒從健康至異常低氧血癥和酸血癥程度的各種指數(shù)，但其精確值尚不明確。在一項(xiàng)調(diào)查研究中，胎兒在臍帶穿刺術(shù)前直接地完成胎兒生理物理評分（BPP）。胎兒無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）呈無反應(yīng)時(shí)，其臍靜脈血pH值7.28 ± 0.11，胎動(dòng)停止時(shí)臍血流pH值在較低同水平；異常胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)臍血流pH值7.16 ± 0.08。因此，可以推測胎心率某些可衡量的方面和行為及胎兒代謝紊亂的證據(jù)之間具有合理的相關(guān)性。
    然而，當(dāng)異常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)結(jié)果與低氧血癥或酸血癥的證據(jù)相比較時(shí)，酸堿失衡的程度范圍從輕度到重度。此外，除了酸堿失衡和氧合狀態(tài)外的其它因素（如早產(chǎn)兒，胎兒睡眠-覺醒周期，產(chǎn)婦用藥情況和胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常）可能對生物物理參數(shù)帶來不利影響。最后，無論是胎兒宮內(nèi)缺氧的程度或者持續(xù)時(shí)間和酸血癥是造成新生兒短期或長期不良結(jié)局的必要條件已被確切的確定。

 

產(chǎn)前胎兒監(jiān)測技術(shù)
      數(shù)個(gè)胎兒產(chǎn)前監(jiān)測技術(shù)（試驗(yàn)）都在使用，包括胎動(dòng)評估，NST，宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST），生物物理評分（BPP），改良的BPP，和臍動(dòng)脈多普勒血流測定。

 

胎動(dòng)評估
   胎兒死亡前孕婦常感覺胎動(dòng)減少，但并不是一定會(huì)有，某些病例經(jīng)過數(shù)天胎兒才死亡。該觀察通過孕婦(胎動(dòng)計(jì)數(shù))對胎動(dòng)評估提供的基本原理作為一種產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的手段。
   盡管幾種計(jì)數(shù)方案已使用，但是胎動(dòng)的最佳次數(shù)和計(jì)數(shù)理想的持續(xù)時(shí)間都沒有定義，因此，已報(bào)道的許多方法均可接受。其中一種方法，孕婦側(cè)躺并計(jì)數(shù)明顯的胎動(dòng)。2個(gè)小時(shí)內(nèi)感覺10次明顯的胎動(dòng)認(rèn)為是安全的，一旦10次胎動(dòng)已感到了，胎動(dòng)計(jì)數(shù)就可不必再繼續(xù)。另一種方法是，告知孕婦每周三次，每次1個(gè)小時(shí)計(jì)數(shù)胎動(dòng)。如果每次胎動(dòng)的計(jì)數(shù)等于或超過上次的基數(shù)時(shí)就認(rèn)為胎兒是安全的。可確的胎動(dòng)次數(shù)不足情況下，建議進(jìn)一步胎兒評估。

 

宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（CST）
      CST是基于胎心率對宮縮的反應(yīng)，其依賴于子宮收縮時(shí)胎兒的氧合作用將暫時(shí)惡化的前提。未達(dá)最佳氧合的胎兒，斷斷續(xù)續(xù)氧合惡化的結(jié)果導(dǎo)致胎兒晚期減速的胎心率圖形。某些伴隨著羊水過少的病例，因臍帶受壓子宮收縮也可能刺激或加重可變異減速的圖形。
     孕婦側(cè)臥位時(shí)，胎兒的心率和子宮收縮同時(shí)記錄在胎兒外監(jiān)護(hù)儀上。如果10分鐘內(nèi)存在至少3次自發(fā)性宮縮，并且每次持續(xù)40秒或以上，不必行子宮刺激。如果10分鐘內(nèi)少于3次持續(xù)40秒的宮縮時(shí)，應(yīng)予刺激乳頭或靜脈注射稀釋的縮宮素引發(fā)宮縮。
      乳頭刺激通常是成功誘導(dǎo)子宮收縮的方法，并認(rèn)可完成該試驗(yàn)大約使用縮宮素靜滴一半的時(shí)間能起效。一側(cè)乳頭刺激技術(shù)，是指導(dǎo)孕婦通過衣服磨擦一側(cè)乳頭2分鐘或直到子宮收縮開始。如果到時(shí)子宮收縮頻率未能達(dá)到要求（如以上定義），停止刺激并在5分鐘后重新開始。如果乳頭刺激不成功，或更愿意接受縮宮素，靜脈滴注稀釋的縮宮素，開始以0.5mu/min速率并且每20分鐘增加一倍滴速，直到獲得滿意的宮縮。
CST的解讀是根據(jù)是否存在胎心率的晚期減速，定義是宮縮的高峰后減速到達(dá)谷底并且通常持續(xù)至宮縮結(jié)束后。CST的結(jié)果分為以下幾類：

   CST的相對禁忌癥通常包括增加早產(chǎn)和分娩，子宮破裂或子宮出血的風(fēng)險(xiǎn)。包括如下：

 

無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）
       NST是基于沒有酸中毒或神經(jīng)抑制的胎兒隨著胎動(dòng)胎心率瞬時(shí)加速的前提，心率反應(yīng)被認(rèn)為是正常胎兒自主神經(jīng)功能的一個(gè)很好指標(biāo)。缺乏反應(yīng)通常和胎兒睡眠周期最相關(guān)，但是可能因?yàn)橹袠猩窠?jīng)抑制所致，包括胎兒酸中毒。
       孕婦側(cè)臥位時(shí)，胎心率用外界聲換能器監(jiān)測。理想的情況下，孕婦近期內(nèi)無吸煙，因?yàn)榭赡軙?huì)影響測試結(jié)果。觀察胎心率加速曲線的峰（但是沒有必要保持）基線上至少每分鐘15次，并且從基線到基線持續(xù)至少15秒，考慮到胎兒睡醒周期的變化，可能需要繼續(xù)監(jiān)測40分鐘或更長的時(shí)間。聲刺激無酸中毒的胎兒可能引出胎心加速，似乎是有效的預(yù)測了胎兒的健康。這樣的刺激有利于安全地減少酸中毒胎兒無損害檢測的整體測試時(shí)間。進(jìn)行聲刺激時(shí)，一個(gè)人工喉（理想地是市場上可買到以此為目的設(shè)計(jì)的）定位在孕婦腹部并刺激1-2秒鐘，可重復(fù)三次并逐漸延長持續(xù)時(shí)間至3秒鐘以誘發(fā)胎心率的加速。
       無應(yīng)激試驗(yàn)的結(jié)果分為有反應(yīng)和無反應(yīng)兩類。各種反應(yīng)的定義已在使用。其中使用最普遍的定義認(rèn)為不管孕婦是否覺察有胎動(dòng)，如果20分鐘內(nèi)有2次或2次以上的胎心率加速（如前面所定義），則NST是有反應(yīng)的（正常）。無反應(yīng)NST是缺少足夠的胎心率加速超過一個(gè)40分鐘的間期。未受損早產(chǎn)胎兒的NST通常是無反應(yīng)的表現(xiàn)：妊娠24-28周，高達(dá)50%的NST可能無反應(yīng)，從妊娠28-32周，15%的NST是無反應(yīng)。
      高達(dá)50%的NST中可觀察到變異減速。如果變異減速不重復(fù)或短暫的（<30秒），表明即無胎兒受損也不需要產(chǎn)科干預(yù)。重復(fù)變異減速（20分鐘內(nèi)至少3次），即使是輕度的，也與因不可靠的產(chǎn)時(shí)胎心率圖形增加剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。NST期間胎心率減速持續(xù)1分鐘或更長時(shí)間明顯增加因胎心率圖形不可靠和胎兒死亡兩者需行剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

 

生物物理評分（BPP）
    BPP包括NST聯(lián)合由實(shí)時(shí)超聲觀察的4個(gè)指標(biāo)，因此BPP包括5部分：
    1.無應(yīng)激試驗(yàn)（如果所有4個(gè)超聲指標(biāo)都是正常的，本指標(biāo)可以省略不影響測試的有效結(jié)果）
    2.胎兒呼吸樣運(yùn)動(dòng)（30分鐘內(nèi)胎兒一次或多次有節(jié)律的持續(xù)30秒或更長的呼吸運(yùn)動(dòng)）
    3.胎動(dòng)（30分鐘內(nèi)三次或更多的軀干或肢體的運(yùn)動(dòng)）
    4.胎肌張力（30分鐘內(nèi)1次或更多次肢體伸展后恢復(fù)到屈曲，或手指攤開后合攏）。
    5.羊水量的測定（單個(gè)羊水池縱深大于2cm認(rèn)為羊水充足）
  

       5個(gè)部分每項(xiàng)賦值2分（正常或如前定義所述）或0分（異常，缺乏或不足）。綜合評分8分或10分是正常，6分是可疑，小于或等于4分不正常。在羊水過少（最大羊水池深度小于或等于2cm）情況下，不管總體的評分?jǐn)?shù)都需要進(jìn)一步評估。

 

改良的生物物理評分
      孕中晚期的胎兒，羊水量反應(yīng)胎兒尿液生成，胎盤功能減退結(jié)果可能是胎兒腎血流灌注減少，導(dǎo)致羊水過少。因此羊水量評估能夠長期用于對子宮胎盤功能的評估，該觀察已發(fā)展成稱為“改良的BPP”作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的主要手段。改良的BPP聯(lián)合NST（選擇聲刺激）作為短期胎兒酸堿狀態(tài)指標(biāo)；羊水指數(shù)（AFI）是將腹部分為四個(gè)象限，測量各象限羊水池不包括臍帶最大深度之和，作為長期胎盤功能的指標(biāo)。AFI大于5cm通常認(rèn)為羊水量充足，因此，如果NST有反應(yīng)及AFI大于5cm，認(rèn)為改良的BPP是正常；如果NST無反應(yīng)或AFI等于或小于5cm，那么改良的BPP異常。

 

臍動(dòng)脈多普勒血流測定
   多普勒超聲是用于評估血管阻抗的血液動(dòng)力學(xué)一種無創(chuàng)技術(shù)。臍動(dòng)脈多普勒血流測定采納作為胎兒監(jiān)測使用的技術(shù)，是以觀察到臍動(dòng)脈血流速度波形在正常發(fā)育的胎兒中不同于宮內(nèi)生長受限胎兒的波形為基礎(chǔ)。具體來說，正常發(fā)育的胎兒臍帶血流速度波形是高舒張期血流量，而宮內(nèi)生長受限的胎兒，臍動(dòng)脈舒張血流量是減少的。在一些極度宮內(nèi)生長受限的病例中，舒張期血流量是缺失甚至是反向的，這種妊娠的圍產(chǎn)兒死亡率相當(dāng)高。異常血流速度波形在組織病理學(xué)上和胎盤三級絨毛的小動(dòng)脈阻塞相關(guān)，功能上與胎兒缺氧和酸中毒相關(guān)，以及與圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率相關(guān)。常用的測量流速指數(shù)，以收縮期峰值頻移（S），舒張末期峰值頻移（D）和心動(dòng)周期的平均峰值頻移（A）的特征，包括以下方面：

       臍動(dòng)脈多普勒血流測定的隨機(jī)研究通常將異常血流定義為舒張末期血流缺少，或血流指數(shù)大于平均孕周的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。為了最大限度解釋說明，應(yīng)評估多個(gè)波形，壁濾波設(shè)置低至（代表性地＜150Hz）足以避免掩蓋舒張期血流。

 

 

▲是否有令人信服的證據(jù)表明任何形式的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測可以降低胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)或改善圍產(chǎn)兒預(yù)后呢？
      

      有一個(gè)缺乏證據(jù)的隨機(jī)對照試驗(yàn)，產(chǎn)前胎兒監(jiān)測降低胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)，另外，一個(gè)綜合的報(bào)告中指出產(chǎn)前胎兒監(jiān)測被分類為“可能無效或有害”的一種保健，盡管其價(jià)值未經(jīng)證實(shí)，產(chǎn)前胎兒監(jiān)測在發(fā)達(dá)國家廣泛的整合于臨床實(shí)踐。因此，明確評估產(chǎn)前胎兒監(jiān)測（這將需要隨機(jī)分配產(chǎn)前保健包含有一些產(chǎn)前胎兒監(jiān)測方法的孕婦，對照行產(chǎn)前保健而沒有任何產(chǎn)前胎兒監(jiān)測方法的孕婦）目前在美國產(chǎn)科臨床實(shí)踐中普遍的情況下是不大可能進(jìn)行的。缺乏明確的相關(guān)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，仍然保持在詳盡和大部分停留在觀察的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的價(jià)值被證明，產(chǎn)前胎兒監(jiān)測與胎兒死亡率一致的低于來自同單位同時(shí)期的妊娠婦女和妊娠伴有相似的并發(fā)癥因素，這些因素被目前產(chǎn)前監(jiān)測應(yīng)用技術(shù)出現(xiàn)前處理（歷史性的控制）的兩組無胎兒監(jiān)測的胎兒死亡率（可能較低危）。但是，產(chǎn)前監(jiān)測的知覺利益可能受到整體人群中不良胎兒結(jié)局低發(fā)生率的影響，不管試驗(yàn)的性能不良結(jié)局較低的發(fā)生率，更可能獲得良好結(jié)局。

 

▲產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的適應(yīng)癥是什么？
   

       由于產(chǎn)前胎兒監(jiān)測結(jié)果尚未證實(shí)可以改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，種種跡象表明產(chǎn)前監(jiān)測有一定的相對性。一般情況下，產(chǎn)前監(jiān)測已應(yīng)用于那些產(chǎn)前胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的妊娠患者中。因此，可能適應(yīng)的情況包括以下：

--抗磷脂抗體綜合癥
--甲狀腺功能亢進(jìn)（控制不佳）
--血紅蛋白?。ㄑt蛋白SS，SC，或S-地中海貧血）
--紫紺型心臟病
--系統(tǒng)性紅斑狼瘡
--慢性腎病
--I型糖尿病
--高血壓病

--妊娠期高血壓
--胎動(dòng)減少
--羊水過少
--羊水過多
--胎兒宮內(nèi)生長受限
--過期妊娠
--同種免疫（中度至重度）
--前胎死亡（原因不明或有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）
--多胎妊娠（有著顯著的增長差異）

 

▲產(chǎn)前胎兒監(jiān)測應(yīng)該在什么時(shí)候開始呢？
   

        選擇適當(dāng)?shù)脑兄苓M(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)測是依賴于平衡幾方面的考慮，包括新生兒存活的預(yù)測，孕婦合并癥的嚴(yán)重程度，胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，以及來自假陽性檢測結(jié)果可能造成醫(yī)源性早產(chǎn)的并發(fā)癥。最后重要的考慮是一個(gè)大試驗(yàn)中心的經(jīng)驗(yàn)闡明，其中60%因一個(gè)異常產(chǎn)前檢測結(jié)果而分娩的胎兒，沒有短期或長期胎兒受損的證據(jù)。理論模型和大規(guī)模的臨床研究兩者都證實(shí)在孕32-34周開始胎兒監(jiān)測對于大多數(shù)有風(fēng)險(xiǎn)的孕婦是合適的，但是對多胎妊娠或令人擔(dān)憂的高風(fēng)險(xiǎn)患者（如慢性高血壓伴胎兒宮內(nèi)生長受限），產(chǎn)前胎兒監(jiān)測可早至孕26-28周開始。

 

▲多少是監(jiān)測合適的頻率？
  

       進(jìn)行胎兒監(jiān)測的頻率取決于數(shù)個(gè)因素，包括臨床判斷。如果監(jiān)測指征不是長期的（如，一次的胎動(dòng)減少接著是可靠的胎心率試驗(yàn)，另外沒有妊娠并發(fā)癥者）那么就不需要重復(fù)。如果臨床有持續(xù)監(jiān)測的條件，應(yīng)定期重復(fù)監(jiān)測胎兒健康狀況直至分娩。如果孕婦內(nèi)科合并癥穩(wěn)定且CST陰性，通常1周內(nèi)重復(fù)CST。其它胎兒安危的監(jiān)測（如NST，BPP，或改良的BPP）通常是每周復(fù)查，但存在某些高危情況下，如過期妊娠、I型糖尿病、胎兒宮內(nèi)生長受限或妊娠期高血壓，一些研究者實(shí)施每周兩次NST，BPP或改良的BPP監(jiān)測。孕婦任何醫(yī)療狀況有意義的惡化需要對胎兒再評估，如任何胎動(dòng)急性的減少，不管最后一次檢測已經(jīng)過去的多少時(shí)間。

 

 

      大多數(shù)情況下，正常的監(jiān)測結(jié)果都是非常有保障的，因反應(yīng)了產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的假陰性率，即定義為正常監(jiān)測結(jié)果1周內(nèi)發(fā)生的死產(chǎn)率。死產(chǎn)率，糾正致命的先天性異常和不可預(yù)知的死亡原因后，最大一組病例NST（5,861例）是1.9‰，對CST(12,656例)是0.3‰，BPP（44,828例）是0.8‰，及改良的BPP（54,617例）是0.8‰。根據(jù)上述數(shù)據(jù)，NST的陰性預(yù)測值是99.8%，CST、BPP和改良的BPP的陰性預(yù)測值則大于99.9%。盡管臍動(dòng)脈多普勒血流測定沒有大樣本的相似數(shù)值，一個(gè)隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)中，214名合并有胎兒宮內(nèi)生長受限的孕婦使用臍動(dòng)脈多普勒血流測定作為產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的主要手段，沒有發(fā)生死產(chǎn)（其陰性預(yù)測值是100%）。這些監(jiān)測試驗(yàn)的低假陰性率取決于對孕婦臨床狀況任何惡化癥狀合適的反應(yīng)，包括重新監(jiān)測胎兒狀況。如前所述，這些監(jiān)測手段不能預(yù)測那些母胎發(fā)生急劇變化的胎兒，如胎盤早剝或臍帶脫垂。另外，近來正常的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測結(jié)果不應(yīng)排除產(chǎn)時(shí)使用胎兒監(jiān)測。

 

 

       臨產(chǎn)整個(gè)過程中經(jīng)常考慮一個(gè)異常胎兒監(jiān)測的結(jié)果，斟酌監(jiān)測結(jié)果的本質(zhì)有無假陽性。某些內(nèi)科急癥（如糖尿病酮癥酸中毒，低血氧癥肺炎）可能導(dǎo)致異常胎兒監(jiān)測結(jié)果，通常隨著孕婦情況的改善胎兒的監(jiān)測將變?yōu)檎?。在這種情況下，穩(wěn)定孕婦病情再重新監(jiān)測胎兒可能更為合適。
       一個(gè)異常監(jiān)測結(jié)果但不伴隨孕婦任何日益惡化狀況的臨床證據(jù)病例中，胎兒情況調(diào)查研究的系列方法應(yīng)開始進(jìn)行。這樣的方法通常展出所有常用的產(chǎn)前試驗(yàn)(見上述)有利于獲得高陰性預(yù)測值，使根據(jù)假陽性不必要分娩的可能性降低到最小。假陽性率與假陰性率形成對照，通常不是用死產(chǎn)的結(jié)果來計(jì)算的，這是因?yàn)榇蠖鄶?shù)產(chǎn)前監(jiān)測在公正的評價(jià)其敏感性和特異性前就已在臨床實(shí)踐中采用。臨床上，異常的監(jiān)測結(jié)果通常接著行另一個(gè)監(jiān)測或進(jìn)行分娩，掩蓋了陽性測試結(jié)果和隨后死產(chǎn)危險(xiǎn)之間的關(guān)系。因此，缺乏公正的評價(jià)，產(chǎn)前監(jiān)測的陽性預(yù)測值已使用代理標(biāo)志物估算，如當(dāng)主要檢查結(jié)果是陽性時(shí)隨訪試驗(yàn)結(jié)果屬陽性率。舉例來說，高達(dá)90%的NST無反應(yīng)后跟隨著CST陰性結(jié)果，根據(jù)這種方法，NST的陽性預(yù)測值僅10%。以另一種方式胎兒監(jiān)測的假陽性率被估算是計(jì)算出異常試驗(yàn)結(jié)果的發(fā)生率，迅速分娩并且不伴有胎兒受損的證據(jù)，其表現(xiàn)通過無反應(yīng)產(chǎn)時(shí)胎心率，胎糞污染的羊水，5分鐘阿氏評分小于7分或胎兒出生體重低于孕齡第10百分位數(shù)。通過后一種定義，一個(gè)大型系列試驗(yàn)的方案：異常改良BBP是跟隨假陽性60%的完整BBP（陽性預(yù)測值=40%）。另一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生的盲試研究結(jié)果，CST的陽性預(yù)測值不到35%。
       因此，面對異常監(jiān)測結(jié)果應(yīng)根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行調(diào)整。孕婦自訴胎動(dòng)減少時(shí)應(yīng)通過NST，CST，BPP，或改良的BPP給予評估；這些結(jié)果若正常，通常足以排除迫在眉睫的胎兒危險(xiǎn)。無反應(yīng)NST或異常的BPP通常應(yīng)接著跟蹤另外的監(jiān)測（CST或BPP全項(xiàng)）。CST陽性建議NST無反應(yīng)是缺氧引起酸中毒的結(jié)果；而CST陰性意味著NST無反應(yīng)是因其他原因，如胎兒不成熟，孕婦服某些藥物或藥物治療，胎兒處于睡眠周期，或既往存在的神經(jīng)損傷。許多情況下，CST陽性結(jié)果表示應(yīng)當(dāng)分娩，然而，NST無反應(yīng)合并CST陽性常常伴隨著嚴(yán)重的胎兒畸形，只要可能對異?，F(xiàn)象通過超聲檢查證實(shí)。事實(shí)上，對可疑的胎兒窘迫只要條件許可在干預(yù)前應(yīng)該先評價(jià)嚴(yán)重胎兒解剖結(jié)構(gòu)異常。
       BPP評分6分是有爭議的；足月的胎兒，這個(gè)評分要求立即終止妊娠，而對于未足月的胎兒，應(yīng)該在24小時(shí)內(nèi)復(fù)查BPP。在此期間，對小于34孕周的孕婦應(yīng)予以使用糖皮質(zhì)激素。重復(fù)試驗(yàn)可疑的評分者應(yīng)當(dāng)要終止妊娠或繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)測。BPP評分4分通常表明應(yīng)終止妊娠，即使在極早的孕周，處理應(yīng)遵循個(gè)體化。BPP評分小于4分時(shí)，應(yīng)即刻終止妊娠。無論總體評分多少，羊水過少都需要進(jìn)一步評估。
      沒有產(chǎn)科禁忌癥的情況下，監(jiān)測結(jié)果異常的胎兒通?？梢試L試引產(chǎn)，在分娩過程中應(yīng)連續(xù)監(jiān)測胎心率和宮縮。

 

 

      大型的明確的隨機(jī)試驗(yàn)比較產(chǎn)前胎兒監(jiān)測一項(xiàng)技術(shù)尚未進(jìn)行，因此，在大多數(shù)臨床情況下，單一的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測方法不能認(rèn)為是優(yōu)越于其它的方法。
       如前所述，某些臨床情況下，CST被認(rèn)為是相對禁忌的（增加早產(chǎn)臨產(chǎn)和分娩，子宮破裂和子宮出血的風(fēng)險(xiǎn)），盡管有些情況下，這些監(jiān)測提供的信息的價(jià)值要超過其潛在的風(fēng)險(xiǎn)。

 

      羊水量使用超聲評估。羊水過少的廣泛定義是B超檢查羊水池深度小于2cm或另一種方法是羊水指數(shù)小于等于5cm，然而，從臨床的觀點(diǎn)，使用AFI作為干預(yù)的理想切割值還有待于建立。確定何時(shí)處理羊水過少依靠幾個(gè)因素，包括孕周，孕婦與胎兒的情況如胎兒健康的其它數(shù)據(jù)的測定，目前測量的AFI值。由于胎膜早破可導(dǎo)致羊水量減少，應(yīng)評估胎膜是否已破。
      在過期妊娠中羊水過少是常見的，并伴隨著胎糞污染以及因胎心率不可靠而行剖宮產(chǎn)終止妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，羊水過少已作為過期妊娠分娩的指征，盡管這種方法在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后的有效性還沒有被隨機(jī)調(diào)查研究來證實(shí)。
      足月妊娠并發(fā)羊水過少，終止妊娠是最佳處理。然而處理應(yīng)個(gè)體化，在某些情況下，終止妊娠可以安全地推遲（如，無合并癥的羊水指數(shù)為5cm，但其他胎兒檢測可靠而且宮頸未成熟的妊娠37周孕婦）。
      早產(chǎn)胎兒的處理取決于孕婦和胎兒的狀況，期待治療是最佳的處理方法（如，胎膜早破的早產(chǎn)或存在胎兒畸形）。一旦診斷羊水過少，如果繼續(xù)妊娠，應(yīng)當(dāng)隨訪羊水量和評估胎兒生長。如果羊水過少持續(xù)存在，應(yīng)密切監(jiān)測孕婦情況和持續(xù)的產(chǎn)前胎兒監(jiān)測以指導(dǎo)進(jìn)一步治療。如果羊水過少是因胎膜早破所致，后續(xù)的羊水量評估通?？砂踩暮雎?。

 

▲多普勒血流測定的作用是什么？
      

       至少有三個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)對妊娠合并癥患者可疑胎兒宮內(nèi)生長受限評估了臍動(dòng)脈多普勒血流測定在產(chǎn)前胎兒監(jiān)測中作為一種技術(shù)的功效。其中最早和最大的試驗(yàn)，214名孕婦指派行臍動(dòng)脈多普勒血流測定作為胎兒監(jiān)測的主要技術(shù)，212名孕婦配給胎兒監(jiān)護(hù)（NST）?？傮w而言，多普勒組明顯地很少接受產(chǎn)科干預(yù)，包括產(chǎn)前住院，引產(chǎn)和因不可靠的胎兒狀態(tài)而緊急剖宮產(chǎn)。平均來說，多普勒組的孕婦接受產(chǎn)前胎兒檢測不那么頻敏（4次）少于胎兒監(jiān)護(hù)組的孕婦（8次）。其他的圍產(chǎn)結(jié)局，如分娩時(shí)的孕周、出生體重、Apgar評分和剖宮產(chǎn)率在兩組之間沒有差別。
       后來的試驗(yàn)支持多普勒組孕婦較少產(chǎn)前監(jiān)測的頻率和較短住院時(shí)間的結(jié)果。然而產(chǎn)科的干預(yù)率，如產(chǎn)前住院和引產(chǎn)在多普勒組并不低，圍產(chǎn)兒的結(jié)局沒有改善。總而言之，現(xiàn)有的證據(jù)表明懷疑胎兒宮內(nèi)生長受限的孕婦采用臍動(dòng)脈多普勒血流測定作為基本的產(chǎn)前監(jiān)測至少能獲得相等于（可能更好）以NST為基本產(chǎn)前監(jiān)測的胎兒和新生兒結(jié)局的結(jié)果。另外，使用多普勒組降低了產(chǎn)前監(jiān)測的頻率和某些方面的產(chǎn)科干預(yù)。如果使用臍動(dòng)脈多普勒血流測定，關(guān)于分娩時(shí)機(jī)的決定應(yīng)根據(jù)組合的信息，來自多普勒超聲和其他胎兒健康檢查信息，如羊水量評估，NST，CST和BPP，以及仔細(xì)監(jiān)測到的孕婦狀況。
       已證明臍動(dòng)脈血流測定除監(jiān)測疑有胎兒宮內(nèi)生長受限的孕婦外，監(jiān)測如過期妊娠、糖尿病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂抗體等其他的孕婦沒有益處。已證明多普勒超聲作為對普通產(chǎn)科人群中探測胎兒受損的篩查試驗(yàn)沒有價(jià)值，不推薦以此目的而使用。除了臍動(dòng)脈外，還可以評估胎兒的主要血管血流量。多項(xiàng)調(diào)查研究觀察到臍動(dòng)脈流動(dòng)阻力增加（S/D比值升高）和大腦中動(dòng)脈流動(dòng)阻力下降（降低的S/D比值）之間相關(guān)聯(lián)，這種現(xiàn)象現(xiàn)已歸因于“腦保護(hù)效應(yīng)”對胎兒低氧血癥的適應(yīng)。有人提出大腦中動(dòng)脈S/D比值與臍動(dòng)脈S/D比值的比作為預(yù)測胎兒受損有用的指標(biāo)，然而，關(guān)于大腦中動(dòng)脈血流測定唯一的隨機(jī)臨床試驗(yàn)沒有證明評估這些參數(shù)的任何臨床意義。另外，本實(shí)驗(yàn)中的孕婦指派做大腦中動(dòng)脈比率或臍動(dòng)脈多普勒血流，或兩者兼而有之的標(biāo)準(zhǔn)的胎兒評價(jià)加評估，比那些配給標(biāo)準(zhǔn)胎兒評價(jià)而沒有大腦中動(dòng)脈評估的孕婦，在規(guī)范的胎兒測試后分娩平均提早5.7天。由此表明在臨床實(shí)踐中聯(lián)合多普勒大腦中動(dòng)脈血流測定可能增加了不必要的干預(yù)，因此目前大腦中動(dòng)脈多普勒血流測定應(yīng)考慮為研究階段。

 

▲所有的孕婦是否都需要每天胎動(dòng)評估？

 

       胎動(dòng)計(jì)數(shù)評估實(shí)際上能否降低死產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在尚不明確?，F(xiàn)僅有兩個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)解決這個(gè)問題。第一個(gè)試驗(yàn)是高風(fēng)險(xiǎn)（39%）和低風(fēng)險(xiǎn)（61%）混合人群的3,111名孕32周后的丹麥孕婦中進(jìn)行，隨機(jī)分配到試驗(yàn)組（計(jì)數(shù)組）或?qū)φ战M。試驗(yàn)組的孕婦要求計(jì)數(shù)胎動(dòng)，一周三次，每次1個(gè)小時(shí)，如果感覺胎動(dòng)少于以前的胎動(dòng)次數(shù)要及時(shí)至醫(yī)院就診。對照組的孕婦沒有進(jìn)行特別的胎動(dòng)計(jì)數(shù)指導(dǎo)，但是在產(chǎn)前檢查時(shí)會(huì)問及胎動(dòng)次數(shù)。計(jì)數(shù)組的1,583名孕婦中，3名孕婦經(jīng)歷正常結(jié)構(gòu)體重大于1,500g嬰兒的死產(chǎn)，而對照組的1,569名孕婦中有12位孕婦發(fā)生死產(chǎn)（P<0.05）。指派到計(jì)數(shù)組的婦女，80%很好地履行計(jì)數(shù)方案，4%的孕婦評估胎動(dòng)減少。陰道手術(shù)產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率在兩組間沒有明顯的差異性。
       第二個(gè)隨機(jī)研究評估孕28-32周分配的68,000名孕婦，一組按照計(jì)數(shù)政策（正常胎動(dòng)定義為10個(gè)小時(shí)內(nèi)感覺到10次胎動(dòng)）數(shù)胎動(dòng)，或另一組沒有特殊計(jì)數(shù)胎動(dòng)要求的常規(guī)產(chǎn)檢（62）。試驗(yàn)組中孕婦連續(xù)2天10個(gè)小時(shí)內(nèi)小于10次要反饋給醫(yī)護(hù)人員，謹(jǐn)慎的進(jìn)行進(jìn)一步評估。試驗(yàn)組的總體胎兒死亡率是低的但兩組之間沒有顯著差異（試驗(yàn)組是2.9/1,000，對照組是2.7/1,000）。試驗(yàn)組更多的孕婦（7%對5%）進(jìn)行胎心率監(jiān)測，更多的孕婦（5%對4%）產(chǎn)前住院。然而引產(chǎn)和選擇性剖宮產(chǎn)率在兩組間沒有明顯差異。需要指出的是在試驗(yàn)組中，伴有感胎動(dòng)減少孕婦中僅有46%告知她們的醫(yī)護(hù)人員。經(jīng)歷過死產(chǎn)的婦女當(dāng)胎動(dòng)減少時(shí)記錄胎動(dòng)和報(bào)告兩者的順應(yīng)性更低。
       胎動(dòng)評估的正規(guī)計(jì)劃將降低胎兒死亡缺乏一致的證據(jù)，另外，添加胎動(dòng)評估對既定的規(guī)律的胎兒監(jiān)測項(xiàng)目是否有利尚未核定。兩個(gè)胎動(dòng)評估的隨機(jī)研究之一表明胎動(dòng)計(jì)數(shù)可能降低死產(chǎn)，而另一個(gè)試驗(yàn)并沒有證明。正規(guī)的胎動(dòng)評估可能小范圍的增加產(chǎn)前檢查和胎兒評估的次數(shù)。然而，在隨機(jī)試驗(yàn)中表明這種監(jiān)測的增加并沒有導(dǎo)致較高的干預(yù)率。

 

 

 

▲有死產(chǎn)高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦應(yīng)進(jìn)行NST，CST，BPP，或改良的BPP產(chǎn)前胎兒監(jiān)測。
▲有死產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加的大部分妊娠在孕32-34周時(shí)開始進(jìn)行產(chǎn)前監(jiān)測是合適的，而多胎妊娠或明確惡化的高風(fēng)       險(xiǎn)的狀況時(shí)，產(chǎn)前監(jiān)測可早至孕26-28周開始。
▲當(dāng)臨床情況促使監(jiān)測要持續(xù)時(shí)，胎兒健康的試驗(yàn)應(yīng)定期復(fù)查（根據(jù)使用的監(jiān)測方法和存在的某些高風(fēng)險(xiǎn)情     況來決定每周一次還是每周兩次監(jiān)測）直至分娩。任何孕婦醫(yī)療狀況的明顯惡化或任何急性胎動(dòng)減少需要     對胎兒進(jìn)行重新評估，不管上次監(jiān)測的時(shí)間間隔有多久。
▲異常的NST或改良的BPP通常應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步評估CST或完整的BPP。隨后的處理應(yīng)根據(jù)CST或BPP的結(jié)         果，孕周，羊水過少的程度（如果已評估）及孕婦的合并癥來判斷。
▲羊水過少，定義為B超檢查羊水池深度等于或小于2cm或羊水指數(shù)小于5cm，需要（根據(jù)羊水過少的程           度、孕齡和孕產(chǎn)婦臨床情況）選擇分娩或密切監(jiān)測母兒情況。
▲無產(chǎn)科禁忌癥的情況下，異常監(jiān)測結(jié)果的胎兒通?？梢試L試持續(xù)監(jiān)測胎心和宮縮時(shí)引產(chǎn)。如果出現(xiàn)持續(xù)的    晚期減速，通常選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。
▲最近，認(rèn)為正常產(chǎn)前胎兒監(jiān)測結(jié)果不排除產(chǎn)時(shí)使用胎兒監(jiān)測。
▲已發(fā)現(xiàn)臍動(dòng)脈多普勒血流測定僅對胎兒宮內(nèi)生長受限的妊娠并發(fā)癥有益。如果使用本裝置，關(guān)于分娩時(shí)機(jī)     應(yīng)組合使用多普勒超聲檢查和其它胎兒健康試驗(yàn)與仔細(xì)監(jiān)測孕婦狀況做出決定。
▲大腦中動(dòng)脈多普勒血流測定認(rèn)為是種產(chǎn)前胎兒監(jiān)測的研究方法。

 

產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的2008年與2010年的ACOG指南譯文我們將陸續(xù)刊登，請大家關(guān)注。

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