李
奎 王爽 陳靜等
李博雅 楊慧霞
北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科
2015年7月中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會制定了“電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識”[1]（簡稱專家共識），受到國內(nèi)圍產(chǎn)同道的廣泛關(guān)注。除電子胎心監(jiān)護(hù)外，其他胎兒監(jiān)測方法的合理應(yīng)用對及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)異常、減少圍產(chǎn)兒并發(fā)癥及死亡同樣起到了重要作用。2014年7月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）制定了產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)指南[2]。下面結(jié)合近期發(fā)表的有關(guān)胎兒監(jiān)測方法的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。
一、產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)方式
1.胎動：妊娠中后期，孕婦感覺胎動減少可能預(yù)示著胎兒會在未來幾天內(nèi)死亡。盡管有多種計(jì)數(shù)胎動的方法，但是理想的胎動計(jì)數(shù)方法仍無定論。ACOG指南中推薦了2種計(jì)數(shù)胎動的方案[2]：（1）產(chǎn)婦側(cè)臥位，2 h內(nèi)感受10次以上胎動即為滿意的胎動；（2）指導(dǎo)產(chǎn)婦每次自數(shù)胎動1 h、每周3次，以確定胎動的基礎(chǔ)水平，當(dāng)胎動達(dá)到或超過基礎(chǔ)水平時(shí)即為滿意的胎動，當(dāng)胎動低于基礎(chǔ)水平時(shí)，則需要進(jìn)一步檢查以評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。
需要指出的是，不是所有的孕婦都必須每天計(jì)數(shù)胎動，但應(yīng)該提醒孕婦當(dāng)其感覺胎動明顯減少時(shí)必須及時(shí)就診。大量研究表明胎動減少與圍產(chǎn)兒不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但是每天計(jì)數(shù)胎動預(yù)防胎死宮內(nèi)發(fā)生的有效性尚不確定。目前尚無證據(jù)支持低危孕婦計(jì)數(shù)胎動可以減少胎死宮內(nèi)的發(fā)生。產(chǎn)婦自數(shù)胎動會在一定程度上增加產(chǎn)前檢查和胎兒監(jiān)護(hù)的頻率，但是研究顯示上述產(chǎn)前監(jiān)護(hù)次數(shù)的增加并未增加產(chǎn)科干預(yù)的概率[3-4]。
2.無應(yīng)激試驗(yàn)（non-stress test，NST）：NST的理論基礎(chǔ)是在無酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下，胎動時(shí)出現(xiàn)胎心率的短暫上升，提示胎兒自主神經(jīng)功能正常。
NST分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型。有關(guān)反應(yīng)型的定義有很多種，最常用的是20 min內(nèi)出現(xiàn)2次或2次以上胎心加速。無反應(yīng)型是指超過40 min沒有足夠的胎心加速。根據(jù)國內(nèi)專家共識[1]的推薦：在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下，NST達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可停止，無須持續(xù)監(jiān)護(hù)滿20 min。無反應(yīng)型最常見的情況是由于胎兒睡眠周期所致，但也有一些是與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制（如酸中毒）有關(guān)。
3.宮縮應(yīng)激試驗(yàn)（contraction stress test，CST）：CST的理論基礎(chǔ)是在宮縮應(yīng)激下可以出現(xiàn)暫時(shí)性胎兒缺氧，對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒，在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重，可能出現(xiàn)晚期減速。CST的解讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速，具體請參見專家共識[1]。
4.胎兒生物物理評分（biophysical profile，BPP）：BPP包括NST聯(lián)合實(shí)時(shí)超聲的4項(xiàng)觀察指標(biāo)（包括胎兒呼吸運(yùn)動、胎兒運(yùn)動、肌張力和羊水量），共5部分。每一項(xiàng)評分2分（出現(xiàn)）或0分（不出現(xiàn)），8分或10分為正常，6分是可疑，4分以下為異常。
無論總分多少，當(dāng)出現(xiàn)羊水過少時(shí)，都應(yīng)該進(jìn)一步評估。羊水過少的診斷方法包括羊水最大平面深度≤2 cm（不包括臍帶及胎兒肢體）或羊水指數(shù)≤5 cm。研究顯示，與羊水指數(shù)相比，應(yīng)用羊水最大平面深度診斷羊水過少，可以減少不必要的產(chǎn)科干預(yù)，且不增加不良妊娠結(jié)局[5-6]。
處理羊水過少，首先應(yīng)評估是否存在胎膜早破，如已破膜，則羊水量減少不能反映胎盤功能減退[2]。建議單純持續(xù)性羊水過少（羊水最大平面深度≤2 cm）的孕婦于36~37孕周終止妊娠。對于不足36孕周、胎膜完整的羊水過少孕婦，應(yīng)結(jié)合孕周及母胎狀態(tài)決定是否終止妊娠；如果暫不終止妊娠，應(yīng)監(jiān)測羊水量、NST和胎兒生長情況。如胎膜已破，則不需要監(jiān)測羊水量。
5.改良生物物理評分（modified biophysical profile，又稱改良BPP）：孕中晚期，羊水量反映了胎兒尿量。胎盤功能減退會導(dǎo)致胎兒腎灌注減少，從而導(dǎo)致羊水過少，因此可以用羊水量評估胎盤功能。
改良BPP包括NST（反映短期內(nèi)胎兒酸堿平衡狀態(tài)）和羊水量的評估（反映較長時(shí)間內(nèi)胎盤功能）。當(dāng)NST為反應(yīng)型且羊水最大平面深度＞2 cm時(shí)，改良BPP為正常，否則為異常?；谥袊嫶蟮姆置淙巳?，改良BPP較BPP有更強(qiáng)的實(shí)用性。
6.臍動脈多普勒血流速度：發(fā)育正常的胎兒與生長受限胎兒的臍動脈血流波形不同，前者臍動脈以舒張期高速血流為特征，而后者臍動脈舒張期血流速度減低。部分嚴(yán)重的生長受限胎兒臍動脈舒張期血流消失甚至反流，圍產(chǎn)兒死亡率顯著增加。異常的血流速度波形在組織學(xué)上與胎盤三級絨毛小動脈閉塞有關(guān)，在功能上與胎兒缺氧、酸中毒、圍產(chǎn)兒死亡有關(guān)。臍動脈多普勒血流速度的測量指標(biāo)包括臍動脈收縮壓與舒張壓比值（systolic to diastolic ratio，S/D）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）及搏動指數(shù)（pulsatility index，PI）。異常血流定義為舒張末期血流反向或消失。
目前，尚無證據(jù)顯示臍動脈多普勒血流速度對正常發(fā)育胎兒健康狀態(tài)的評估價(jià)值。但是高質(zhì)量的證據(jù)顯示，對于宮內(nèi)生長受限的胎兒，臍動脈血流速度測量聯(lián)合NST或BPP監(jiān)測可改善胎兒預(yù)后[7-8]。
目前尚無隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）能明確終止妊娠的時(shí)機(jī)與臍動脈多普勒血流參數(shù)之間的關(guān)系，故無法對合并胎兒生長受限的孕婦進(jìn)行指導(dǎo)。ACOG指南[7]推薦：如舒張末期血流消失，推薦34孕周后終止妊娠；如舒張末期血流反流，推薦32孕周后終止妊娠（如果母胎狀態(tài)允許，盡量完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟）；如S/D值升高（如＞第95百分位數(shù)），但舒張期血流存在，推薦37孕周后終止妊娠。其他血流參數(shù)的評估，如大腦中動脈和心前區(qū)靜脈系統(tǒng)，尚未證實(shí)能夠改善圍產(chǎn)兒預(yù)后。
7.產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的應(yīng)用：正常結(jié)果的產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，其可靠性很高，假陰性率（正常產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的胎兒在1周內(nèi)發(fā)生胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)）很低。大樣本臨床數(shù)據(jù)顯示，在校正致死性先天畸形及不可預(yù)測的胎死宮內(nèi)后，死胎的發(fā)生率在NST、CST、BBP、改良BBP組分別為0.19%、0.03%、0.03%、0.08%。 基于以上數(shù)據(jù)，NST的陰性預(yù)測值是99.8%，CST、BPP、改良BBP的陰性預(yù)測值均為99.9%。胎兒臍動脈血流速度測定主要用于監(jiān)護(hù)生長受限胎兒。在對214例發(fā)生胎兒生長受限的產(chǎn)婦進(jìn)行臍動脈多普勒血流速度監(jiān)測的臨床試驗(yàn)中，沒有發(fā)生胎死宮內(nèi)[9]（陰性預(yù)測值為100%），但該研究病例數(shù)較少。需要注意的是，這些監(jiān)測手段不能預(yù)測母胎狀況急劇變化所致的死胎，如胎盤早剝和臍帶扭轉(zhuǎn)。
開始產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的時(shí)間應(yīng)結(jié)合胎兒存活能力、死胎風(fēng)險(xiǎn)、母體疾病的嚴(yán)重程度、因監(jiān)護(hù)假陽性結(jié)果行醫(yī)源性終止妊娠后早產(chǎn)兒潛在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)等來決定。ACOG建議[2]高危產(chǎn)婦開始產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的時(shí)間應(yīng)不早于32孕周。然而，對于有多種合并癥，尤其是極高危的孕婦（如慢性高血壓合并胎兒生長受限者），產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)可開始于終止妊娠可使胎兒獲益的孕周。如孕周過小、無終止妊娠計(jì)劃時(shí)，不建議進(jìn)行產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)，因?yàn)楸O(jiān)護(hù)結(jié)果不影響臨床處理。
目前對于產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的頻率方面，尚缺乏大樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果。一般來講，若監(jiān)護(hù)的指征未持續(xù)存在（如一過性的胎動減少、胎心監(jiān)護(hù)正常且沒有其他合并癥的妊娠），則不需要重復(fù)監(jiān)護(hù)。當(dāng)孕婦或胎兒異常狀態(tài)持續(xù)存在時(shí)，需要復(fù)查直至分娩。如果產(chǎn)婦病情穩(wěn)定且監(jiān)護(hù)滿意，產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)頻率推薦為每周1次；但是對于特定的高危情況，一些專家建議增加監(jiān)護(hù)頻率。對大多數(shù)有胎兒生長受限的孕婦，每3~4周進(jìn)行1次超聲檢查即可充分評估胎兒狀況。由于超聲本身存在誤差，不推薦以＜2周/次的頻率復(fù)查超聲。一旦母胎狀態(tài)發(fā)生變化，需要積極評估包括胎動、胎心監(jiān)護(hù)、羊水量、臍血流等指標(biāo)。
異常產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)的處理，則需根據(jù)具體情況而定。如為產(chǎn)婦狀態(tài)急性改變（如糖尿病酮癥酸中毒、肺炎急性缺氧）所致的監(jiān)護(hù)異常，且會隨著產(chǎn)婦病情好轉(zhuǎn)而改善，則應(yīng)該積極治療原發(fā)病，同時(shí)再次評估胎兒情況。當(dāng)異常監(jiān)護(hù)結(jié)果并不是由急性或潛在進(jìn)行性惡化的孕婦疾病引起時(shí)，應(yīng)該對胎兒進(jìn)行逐項(xiàng)檢查。由于產(chǎn)前胎兒監(jiān)護(hù)假陽性率高、陽性預(yù)測值低，異常的監(jiān)護(hù)結(jié)果常需進(jìn)一步復(fù)查，或結(jié)合孕周、母胎情況決定是否終止妊娠。聯(lián)合多種胎兒監(jiān)護(hù)方法可以提高陰性預(yù)測值，避免單一監(jiān)護(hù)方法結(jié)果異常導(dǎo)致不必要的人為干預(yù)。當(dāng)產(chǎn)婦主訴胎動減少時(shí)，應(yīng)行NST、CST、BPP或改良BPP進(jìn)一步評估；NST或改良BPP結(jié)果異常者，通常需行CST或BPP。對產(chǎn)前監(jiān)護(hù)異常者，若無陰道分娩禁忌證，推薦嘗試引產(chǎn)，產(chǎn)程中持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)[2]。
二、產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)測
1.產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)：電子胎心監(jiān)護(hù)已成為我國產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)的重要方式，其目的是通過監(jiān)測胎兒心率變化及早發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧，預(yù)測新生兒酸中毒，降低新生兒驚厥和腦性癱瘓（簡稱腦癱）發(fā)生率及分娩期死亡率，以指導(dǎo)產(chǎn)科干預(yù)。
專家共識[1]中對產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的指征和頻率推薦使用2008年由美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）、ACOG和美國母胎醫(yī)學(xué)會（Society for Maternal–Fetal Medicine，SMFM）共同組成的工作組所提出的產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)的三級評價(jià)系統(tǒng)[10]。
電子胎心監(jiān)護(hù)的優(yōu)勢在于其對預(yù)測胎兒正常酸堿平衡有極高的靈敏度；缺陷在于對胎兒酸中毒和神經(jīng)系統(tǒng)損傷的預(yù)測缺乏特異性。來自Cochrane數(shù)據(jù)庫的系統(tǒng)綜述[11]發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)能夠減少50%以上的新生兒驚厥，但對新生兒腦癱和死亡率并沒有明顯改善，并且增加了剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)率。但是目前在我國，它仍是對胎兒產(chǎn)時(shí)狀態(tài)進(jìn)行評估的重要手段。
2.產(chǎn)時(shí)胎兒心電圖ST段分析[ST-analysis of fetal electrocardiogram（ECG），STAN]聯(lián)合電子胎心監(jiān)護(hù)：產(chǎn)程中持續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)確實(shí)在一定程度上增加了剖宮產(chǎn)和陰道助產(chǎn)率，但缺乏可減少新生兒腦癱發(fā)生的證據(jù)。產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)的三級評價(jià)系統(tǒng)確實(shí)指導(dǎo)了臨床，但是對于Ⅱ類監(jiān)護(hù)（產(chǎn)程中最常見的類型）的處理相對模糊。為此，許多臨床研究將產(chǎn)時(shí)胎兒監(jiān)護(hù)的焦點(diǎn)落到了STAN上，特別是2015年8月發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的RCT[12]，試圖將STAN聯(lián)合電子胎心監(jiān)護(hù)作為產(chǎn)時(shí)胎兒的監(jiān)護(hù)手段，與傳統(tǒng)電子胎心監(jiān)護(hù)比較，以期改變新生兒預(yù)后結(jié)局。
STAN的理念是基于胎兒心電圖的ST段改變與胎兒心肌缺氧有關(guān)。與胎兒窘迫相關(guān)的胎兒心電圖改變有以下2種[13]：（1）T波振幅增加（表現(xiàn)為T/QRS比值增加）；（2）雙相ST段。T波振幅增加以及T/QRS比值增加都與兒茶酚胺分泌增加、β腎上腺素受體激活、心肌糖原分解及代謝性酸中毒有關(guān)。雙相ST段與以下2種情形有關(guān)：（1）胎兒心臟暴露在缺氧應(yīng)激狀態(tài)下時(shí)，沒有時(shí)間對缺氧做出反應(yīng)；（2）當(dāng)處于慢性應(yīng)激的情況下，胎兒心臟對于缺氧的儲備應(yīng)答能力降低。胎兒心電圖的雙相ST段改變與心肌功能紊亂、感染、畸形有關(guān)。
STAN適應(yīng)證包括：＞36孕周、胎膜已破、沒有使用胎兒頭皮電極的禁忌證、在開始使用STAN時(shí)處于第一產(chǎn)程且沒有主動或不自主用力。由于ST段分析是與孕周相關(guān)的，所以僅用于存在產(chǎn)時(shí)缺氧風(fēng)險(xiǎn)的足月胎兒。由于該方法需要胎膜已破和一個(gè)胎兒頭皮電極，所以孕婦伴活動性單純皰疹病毒感染、人類免疫缺陷病毒感染、肝炎等情況是STAN的禁忌證。利用STAN系統(tǒng)收集胎兒心電圖數(shù)據(jù)時(shí)，必須是在一個(gè)相對穩(wěn)定的產(chǎn)時(shí)環(huán)境下，這樣才能獲得準(zhǔn)確的T/QRS比值的基線，以用于之后的比較，所以STAN的應(yīng)用必須始于第一產(chǎn)程。
STAN評價(jià)系統(tǒng)包括電子胎心監(jiān)護(hù)及ST段事件2個(gè)方面[12,14]。其中的胎心監(jiān)護(hù)分類主要是基于2008年NICHD的指南[10]，這與我國目前推出的電子胎心監(jiān)護(hù)三級系統(tǒng)[1]基本一致。如表1所示，綠、黃、紅區(qū)與我國電子胎心監(jiān)護(hù)三級系統(tǒng)中的Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類監(jiān)護(hù)基本對應(yīng)，區(qū)別主要在于：綠區(qū)的變異減速和紅區(qū)的變異消失在電子胎心監(jiān)護(hù)三級系統(tǒng)中為Ⅱ類監(jiān)護(hù)。在應(yīng)用STAN評價(jià)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)先將胎心監(jiān)護(hù)進(jìn)行分區(qū)，然后根據(jù)有無ST段事件進(jìn)行處理。ST段事件的定義是： T/QRS比值及基線升高或出現(xiàn)2次雙相ST段。在第一產(chǎn)程中，當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)為黃區(qū)，實(shí)施宮內(nèi)復(fù)蘇措施后仍未轉(zhuǎn)成綠區(qū)，如出現(xiàn)ST段事件，建議在60 min內(nèi)分娩。在第二產(chǎn)程中，當(dāng)胎心監(jiān)護(hù)為黃區(qū)，若出現(xiàn)ST段事件，建議在30 min內(nèi)分娩。期待治療指繼續(xù)觀察無須特殊處理。
自1993年發(fā)表首個(gè)關(guān)于STAN應(yīng)用的RCT[15]至今，有關(guān)產(chǎn)時(shí)持續(xù)STAN聯(lián)合產(chǎn)時(shí)電子胎心監(jiān)護(hù)與傳統(tǒng)的產(chǎn)時(shí)持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)相比，是否可以改善母兒結(jié)局，已發(fā)表了6項(xiàng)RCT研究[10,16-19]。見表2。
表2中6項(xiàng)RCT結(jié)果大相徑庭，這可能與入組標(biāo)準(zhǔn)不同（是否將異常胎心監(jiān)護(hù)，即3類胎心監(jiān)護(hù)納入研究對象）、ST段事件判別方法不同（通過肉眼識別或計(jì)算機(jī)軟件自動識別）、胎心監(jiān)護(hù)及ST段分析解讀不同、酸中毒的檢測方法不同（檢測血液中的堿剩余比檢測細(xì)胞外液中的堿剩余偏高）、是否在應(yīng)用ST段前監(jiān)測了胎兒基線狀態(tài)（在產(chǎn)程的早期盡早開始ST段分析）有關(guān)。另外，近期發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的RCT還特別提出了一些條款[12]，也使得其很難與之前的RCT結(jié)果進(jìn)行比較。例如，在此項(xiàng)試驗(yàn)中特別指出：產(chǎn)科的干預(yù)不能僅僅依賴于ST段事件，如果臨床醫(yī)生基于胎心監(jiān)護(hù)或臨床數(shù)據(jù)懷疑胎兒缺氧，即使沒有ST段事件發(fā)生，也應(yīng)給予相應(yīng)臨床干預(yù)。條款還指出：在產(chǎn)婦發(fā)熱時(shí)，胎兒可能對缺氧反應(yīng)表現(xiàn)遲鈍，而不出現(xiàn)ST段事件，所以當(dāng)產(chǎn)婦體溫＞38 ℃時(shí)，應(yīng)根據(jù)胎心監(jiān)護(hù)和臨床情況進(jìn)行處理。
關(guān)于STAN不良事件的報(bào)道包括產(chǎn)婦大腿電極附著處起水泡，胎兒ECG電極附著處裂傷、出血、感染，新生兒敗血癥等。但上述不良事件的發(fā)生率均很低[12]。
根據(jù)目前的研究可以認(rèn)為，STAN有效地降低了陰道助產(chǎn)率，但是對改善新生兒酸中毒的有效性尚有爭議。如果期望將STAN用于臨床，則需要更多高級證據(jù)的支持。
