膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是退變性骨關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜炎癥以及繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主要病理變化，以疼痛、腫脹、僵硬和功能障礙為主要臨床表現(xiàn)。
KOA 病情纏綿，反復(fù)發(fā)作，與年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、居住環(huán)境等因素密切相關(guān)，特別是與骨關(guān)節(jié)衰老關(guān)系密切，社會(huì)老年化加劇促使該病的發(fā)病率逐年升高。
一、流行病學(xué)
我國(guó) 55歲以上的人群中60%有 KOA影像學(xué)改變，65 歲以上的老年人 KOA的發(fā)病率達(dá)85%。
中國(guó) KOA患病率為18%，其中男性患病率11%，女性患病率 19%。骨關(guān)節(jié)炎引起的老年人膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛導(dǎo)致身體殘疾，并且增加死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。
隨著人口老齡化和肥胖癥增加，KOA的患病率持續(xù)上升。
二、危險(xiǎn)因素
其中，超重和膝關(guān)節(jié)損傷是 KOA 發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）升高是 KOA患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
三、診斷
（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.臨床表現(xiàn)
①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；
②年齡≥50歲；
③晨僵≤30 min；
④活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）；
⑤X線片（站立位或負(fù)重位）顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。
符合上述5條中的任意2條即可診斷。
2.影像學(xué)分級(jí)
X線分級(jí)
0 級(jí)：無改變，正常；
Ⅰ級(jí)：可疑骨贅，關(guān)節(jié)間隙正常；
Ⅱ 級(jí)：明確骨贅，關(guān)節(jié)間隙疑似變窄；
Ⅲ 級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明確變窄，有硬化性改變；
Ⅳ 級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，有嚴(yán)重硬化性改變及明顯畸形。
MRI分級(jí)
０級(jí)：正常關(guān)節(jié)軟骨，軟骨均勻變薄但表面光滑；
Ⅰ級(jí)：軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性低信號(hào)區(qū)，軟骨表面光滑；
Ⅱ級(jí)：軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50%；
Ⅲ級(jí)：軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達(dá)全層厚度的50%以上，但未完全脫落；
Ⅳ級(jí)：軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露，有或無軟骨下骨信號(hào)改變。
與OA相關(guān)的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。(a)側(cè)位x線和(b ) T2*WI。
在髕骨上極可見一個(gè)大的骨贅。有多個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨化代表游離體(箭頭)，在MRI上顯示低信號(hào)。
3.實(shí)驗(yàn)室檢查
關(guān)節(jié)滑液檢測(cè)有助于排除其他關(guān)節(jié)疾病。
4.鑒別診斷
KOA 應(yīng)相鑒別疾病有：
（二）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
診斷要點(diǎn)
包括患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，采用美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1995年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
辨證分型
本共識(shí)將KOA 分為３ 期，分別是急性發(fā)作期、緩解期和慢性持續(xù)期；
根據(jù)臨床表現(xiàn)分為 ６ 種證型：風(fēng)寒濕痹證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、氣滯血瘀證、痰濕內(nèi)蘊(yùn)證、脾腎虧虛證和腎精虧虛證 。
KOA診斷流程
推薦意見
KOA的發(fā)病率高，且有明顯的危險(xiǎn)因素，建議對(duì)高危人群加強(qiáng)宣教，避免KOA的發(fā)生和發(fā)展。
四、中西醫(yī)結(jié)合治療
（一）急性發(fā)作期
主要癥狀
多為發(fā)病早期，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)；
X線顯示關(guān)節(jié)增生退變不明顯，部分患者M(jìn)RI可提示關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液。
西醫(yī)治療
外用和口服非甾體抗炎藥（NSAIDs）， 外用NSAIDs 安全有效，選擇口服使用NSAIDs 應(yīng)以最低有效劑量，并且短療程使用；
注意其引發(fā)胃腸道癥狀、腎功能損害、影響血小板功能和增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于有胃腸道不良反應(yīng)的患者推薦聯(lián)合使用環(huán)氧合酶-2 和質(zhì)子泵抑制劑 。高?；?5 歲以上患者不推薦口服使用NSAIDs，應(yīng)外用NSAIDs。
中醫(yī)治療
此期從筋痹論治，治宜祛風(fēng)除濕通絡(luò)為主，結(jié)合不同證型調(diào)整。
（二）緩解期
主要癥狀
此期關(guān)節(jié)疼痛腫脹減輕，平地行走趨向正常，上下樓梯困難；
X線顯示關(guān)節(jié)稍有退變，MRI 提示軟骨退變或有損傷，病理改變出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨損傷。
西醫(yī)治療
類固醇皮質(zhì)激素
具有顯著的抗炎和止痛作用。中、重度疼痛患者可進(jìn)行短期關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇皮質(zhì)激素。
在治療前后進(jìn)行影像學(xué)檢查，以觀察是否對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成損害。
關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)
比較常見的膝關(guān)節(jié)手術(shù)治療方式，可清理膝關(guān)節(jié)的半月板碎片、增生滑膜和游離體。
但也有報(bào)道，在患者因半月板撕裂接受關(guān)節(jié)鏡半月板部分切除術(shù)后，加快了關(guān)節(jié)置換的進(jìn)程。
中醫(yī)治療
此期從骨痹論治，治宜益氣活血、化痰通絡(luò)為主，結(jié)合不同證型調(diào)整。
（三）慢性持續(xù)期
主要癥狀
臨床表現(xiàn)為行走或上下樓梯時(shí)膝關(guān)節(jié)時(shí)有隱痛，酸軟乏力，休息后稍有好轉(zhuǎn)，且病程較長(zhǎng)；
X線顯示關(guān)節(jié)退變、周圍骨贅增生、關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙不對(duì)稱，MRI提示軟骨下骨增生硬化、骨質(zhì)疏松、軟骨面密度不均勻。
出現(xiàn)軟骨損傷、骨質(zhì)增生和骨質(zhì)疏松病變的三聯(lián)征。
西醫(yī)治療
膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)
脛骨高位截骨術(shù)通過糾正脛骨內(nèi)翻畸形，把下肢力線適當(dāng)轉(zhuǎn)移到外側(cè)間室，減低內(nèi)側(cè)間室的壓強(qiáng)，有效減少軟骨的磨損，緩解疼痛。
膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
分為部分關(guān)節(jié)置換術(shù)和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。
對(duì)于關(guān)節(jié)破壞范圍局限在單間室的膝關(guān)節(jié)，采用單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，盡可能保留膝關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，以獲得更好的功能恢復(fù)。
全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于保守治療后仍有持續(xù)重度疼痛、關(guān)節(jié)功能明顯受限、生命質(zhì)量下降，并且影像學(xué)具有終末期改變的KOA 患者。
中醫(yī)治療
此期從痿痹論治，治宜補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)為主。
推薦意見
急性發(fā)作期
推薦聯(lián)合使用中醫(yī)藥與西醫(yī)治療方法，盡快消除關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能障礙.
緩解期
可首先考慮使用中醫(yī)藥療方調(diào)整關(guān)節(jié)周圍肌肉和軟組織功能狀態(tài)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)維持適量的西藥應(yīng)用；
對(duì)于創(chuàng)傷性半月板撕裂患者推薦進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)。
慢性持續(xù)期
以中醫(yī)療方為主，調(diào)整全身狀況，同時(shí)使用西醫(yī)對(duì)癥治療；
影像學(xué)具有終末期改變的KOA 患者，中西醫(yī)結(jié)合治療后仍有持續(xù)重度疼痛患者，考慮手術(shù)治療。
推薦健康教育和功能鍛煉作為基礎(chǔ)治療手段，在３個(gè)時(shí)期都需要開展。
KOA 治療流程
五、康復(fù)
在KOA 患者進(jìn)入平穩(wěn)期后，除了服用藥外，還可進(jìn)行：
推薦意見
強(qiáng)烈推薦應(yīng)用太極拳、筋骨平衡操等運(yùn)動(dòng)療法預(yù)防和治療KOA，通過運(yùn)動(dòng)療法減輕體質(zhì)量，將對(duì)KOA 患者產(chǎn)生更大的恢復(fù)效果。
推薦應(yīng)用理療、針刺、灸法、中藥敷貼等KOA 康復(fù)治療手段。
使用上述康復(fù)治療的同時(shí)，盡量做到每3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行1次評(píng)估，定期調(diào)整個(gè)性化治療方案。
六、預(yù)防
1.向患者宣講 KOA 疾病的發(fā)生、發(fā)展的危險(xiǎn)因素和自我管理的知識(shí)，鼓勵(lì)患者改變或適當(dāng)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，積極控制體質(zhì)量。
2.養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，在平時(shí)生活和工作中減少膝關(guān)節(jié)負(fù)重。
3.掌握正確的運(yùn)動(dòng)方法，避免劇烈活動(dòng)，如久立、久行、長(zhǎng)跑、反復(fù)蹲起、跪姿活動(dòng)、抬舉重物等，并且在運(yùn)動(dòng)時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)保護(hù)，如佩戴護(hù)膝、使用手杖等。
4.注意四季氣候變化，避免膝關(guān)節(jié)受到風(fēng)寒濕刺激。
5.選擇合適的鞋和鞋墊，減少震動(dòng)對(duì)膝關(guān)節(jié)的影響。
推薦意見
提前預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷對(duì)于KOA 的防治十分關(guān)鍵。
推薦KOA潛在患者、已確診患者接受健康教育，增強(qiáng)患者健康用膝理念；
養(yǎng)成良好的生活和工作習(xí)慣，定期檢查，及時(shí)更新治療方案。
原文獻(xiàn)
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