關(guān)于先鋒霉素是否皮試及怎樣皮試的問題
青霉素類、頭孢菌素類和其他β酰胺類抗生素制劑品種發(fā)展非常迅速，提供給臨床使用的非常多。因其抗菌譜廣、抗菌力強、對人體細胞基本無害，所以廣泛應用于臨床治療各種感染性疾病。過敏反應是眾所周知的，青霉素類用前須做皮膚過敏試驗（皮試），頭孢菌素和其他β內(nèi)酰胺類抗生素則無相關(guān)規(guī)定，給臨床工作帶來不便。 資料來源 :醫(yī) 學 教 育網(wǎng)
1．國內(nèi)現(xiàn)狀
關(guān)于頭孢菌素類藥物使用前是否須做皮試，長期以來始終存在著爭議 [醫(yī)學教育網(wǎng)整理發(fā)布]。過去藥品說明書內(nèi)容中往往以 “如若過敏請禁止使用”而把問題推給處方人。經(jīng)國家藥監(jiān)局批準的頭孢類藥品說明書有關(guān)皮試的規(guī)定和警示語[1]談及的22個包括不同廠家生產(chǎn)的頭孢菌素無一直接要求用藥前須做皮試。本院對《新編藥物學》(第15版)常用的28種和《臨床用藥須知》(2000年版二部) 17種頭孢菌素和其他β內(nèi)酰胺類抗生素資料的統(tǒng)計（另一文章）顯示：除頭孢美唑在“注意”項內(nèi)注有“最好能在用前進行皮試（皮試液濃度300μg/ml）”外，均未提及用前皮試問題[1,2]。
國內(nèi)各醫(yī)院在這方面的實際操作情況存在差異，有的做，有的不做。而前者所用的皮試液也不盡相同，包括：青霉素G鈉、價格便宜的一代頭孢唑啉、頭孢拉定代替或處方中的頭孢菌素藥物。目前北京地區(qū)大部分醫(yī)院都實施后者。 [醫(yī)學教育網(wǎng)整理發(fā)布]
2．再次討論的必要性
首先，醫(yī)療改革模式要求以病人為中心。臨床上，頭孢類抗生素皮試后的陽性率比較低，給患者增加了麻煩和痛苦。若出現(xiàn)陽性，花費幾十元錢做一次不能使用的藥物皮試，增加了患者的經(jīng)濟負擔。 [醫(yī)學教育網(wǎng)整理發(fā)布]
其次，從醫(yī)護工作考慮，頭孢類藥物使用量很大，皮試給護理工作帶來不小的工作量，即使皮試結(jié)果陰性也不能完全杜絕用藥后的不良反應的發(fā)生。因此，許多醫(yī)護人員希望免除皮試，從而調(diào)整護理操作，真正做到人文關(guān)懷，把護理的時間和精力全效地放到患者身上。一些醫(yī)護人員誤認為：皮試結(jié)果陰性，就意味著沒有多大的危險和問題了。忽略了密切觀察用藥后反應，一旦出現(xiàn)了不良反應甚至嚴重的過敏性休克，因缺乏充分的思想準備而容易延誤搶救時機。
第三，使用頭孢類抗生素發(fā)生過敏性休克的病例可見報道。盧道奮[3]報道：患兒1歲先鋒必0.3g vgtt 5min內(nèi)出現(xiàn)全身發(fā)紺，四肢發(fā)涼、昏厥、呼吸心跳停止，處休克狀態(tài)；林江濤[4]報道：男性18歲先鋒必2g vgtt 5min后突發(fā)胸悶、心慌、呼吸急促，全身皮膚瘙癢，面部潮紅，四肢有風團，繼而頭暈、眼花、意識模糊、煩噪、血壓下降；周穎[5]等報道：男性62歲既往心肌梗死、高血壓、心臟搭橋術(shù)后。因肺部感染使用西力欣2.25g vgtt 2min后出現(xiàn)憋氣、咳嗽、痰多、聲音嘶啞，顏面出現(xiàn)風團，眼瞼水腫，球結(jié)膜水腫，四肢紫紺，言語不清，昏迷，呼吸停止，血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡；郭代紅[6]等報道：對全軍5年由抗感染藥物引起595份ADR報告中出現(xiàn)ADRS癥狀，如過敏性休克、肝腎損害、血液學改變，甚至死亡的藥物，其中頭孢類占有一定比例；李嘉靜[7]報道頭孢呋肟鈉致過敏性休克死亡3例。另外，北京地區(qū)也發(fā)生過多起因藥物過敏引發(fā)的醫(yī)療糾紛。
3．β內(nèi)酰胺類抗生素發(fā)生過敏反應的原因
3．1青霉素類和頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類抗生素均含有β內(nèi)酰胺母核，這種化學結(jié)構(gòu)就與過敏反應有關(guān)，其結(jié)構(gòu)上的差異又造成過敏反應發(fā)生率和嚴重程度有很大的不同[8]。青霉素類是β內(nèi)酰胺駢合一個五元噻唑環(huán)是個半抗原物質(zhì)，與體內(nèi)蛋白質(zhì)共價鏈結(jié)合后形成青霉噻唑抗原決定簇，這個抗原決定簇的特異性區(qū)域涉及到整個青霉素分子還包括某些側(cè)鏈，由于其母核穩(wěn)定性較差，青霉素容易發(fā)生重排、分解和聚合反應，所形成的高分子產(chǎn)物與過敏性休克有更為密切的關(guān)系。頭孢菌素類的母核是β內(nèi)酰胺駢合六元噻唑環(huán)較為穩(wěn)定，不易形成聚合性產(chǎn)物。它是一種單價半抗原，只能與其特異性抗體形成單價結(jié)合，這種單價結(jié)合并不容易引起變態(tài)反應。青霉素變態(tài)反應的發(fā)生是抗原與抗體多價結(jié)合的結(jié)果，多價結(jié)合后發(fā)生橋聯(lián)反應使組胺釋放，導致速發(fā)型過敏反應發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計青霉素類藥物血清病型反應發(fā)生率為1%~7%，過敏性休克為0.004%~0.04%，所以青霉素用前必須做皮試，頭孢類過敏反應發(fā)生率低約為0.001%~0.1%，過敏反應幾率非常小，又以皮疹為多（但我院急診科曾遇一例頭孢他定過敏性休克患者，反而對青霉素不過敏），頭孢類的不良反應和過敏性休克發(fā)生率不比大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類多。對青霉素過敏的病人應用頭孢菌素時臨床發(fā)生過敏反應者達5%~7%[9]，如做過敏反應測定時則青霉素過敏病人對頭孢菌素過敏者達20%。基于共同的β內(nèi)酰胺環(huán)，它們之間有交叉過敏反應。藥典中明確規(guī)定：使用青霉素類藥物之前要進行皮試，皮試結(jié)果陽性則禁用；而無頭孢類藥物進行皮試的規(guī)定；對青霉素過敏病人應根據(jù)病情權(quán)衡利弊使用頭孢菌素類藥物；有青霉素過敏性休克或即刻反應者，不宜再選用頭孢菌素；青霉素過敏患者僅表現(xiàn)皮疹反應，而病情又確屬需要應用頭孢菌素時，可進一步做頭孢菌素皮試。
3．2頭孢菌素類過敏不但與β內(nèi)酰胺環(huán)有關(guān)，還與頭孢菌素上的側(cè)鏈有關(guān)。一般來講頭孢菌素的側(cè)鏈較青霉素的側(cè)鏈復雜，由于空間位阻，將β內(nèi)酰胺包裹在里面不易暴露出來，所以對青霉素過敏，對頭孢類不一定過敏。又因側(cè)鏈的不同，各種頭孢菌素類藥物之間也并非完全交叉過敏。側(cè)鏈結(jié)構(gòu)越相似，交叉過敏的可能性也就越大。
3．3過敏反應的發(fā)生與患者自身的過敏性體質(zhì)密切相關(guān)。這是一種特異性反應，每個機體對同一藥物的反應是不一樣的，與機體的致敏狀態(tài)、病理狀態(tài)以及合并用藥等諸多因素有關(guān)。對于某一個體當時抗菌藥物使用過多，注射給藥過多，其他種類用藥過多，使藥物過敏反應機會就多?？诜^孢類藥物相對過敏反應較少。
3．4還與生產(chǎn)過程中混入的雜質(zhì)蛋白及其聚合物的多少有關(guān)。因此，不同品種、不同規(guī)格、不同生產(chǎn)廠家的頭孢菌素類藥物致敏性也不可能完全相同。聚合物雜質(zhì)很少，藥品質(zhì)量很純凈，就可以不做皮試，某些外國公司生產(chǎn)的青霉素就可以免做皮試。
4．討論
頭孢類抗生素使用前做皮試問題關(guān)系到患者的切身利益甚至生命安全，因此，應引起廣大醫(yī)藥工作者的足夠重視。筆者將使用頭孢類β內(nèi)酰胺類抗生素的注意事項歸納如下：
4．1雖除頭孢美唑外，頭孢菌素類藥物用藥前做皮試未列為常規(guī)，但用藥前醫(yī)護藥衛(wèi)生工作者應仔細詢問患者是否為過敏性體質(zhì)，內(nèi)容包括藥物過敏史、食物過敏史及過敏性疾病史、直系親屬父母、親兄弟姐妹家族過敏史。如果是過敏性體質(zhì)，用前須做頭孢菌素皮試，并要以處方所開的頭孢菌素藥物配液使用同一品種、同一生產(chǎn)廠家、同一批號新鮮配制。皮試液的濃度可為300ug/ml~500ug/ml。因為頭孢菌素的致敏性弱于青霉素。皮試藥量不宜太少，皮試方法及結(jié)果判斷可參照青霉素的方法。
4．2青霉素類和β內(nèi)酰胺酶抑制劑及其二者的復方制劑，不管是注射還是口服，要以青霉素G鈉配制皮試液做皮試。頭孢菌素和β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑，應對二者都不過敏方可使用。頭霉素類、碳青霉烯類可參考頭孢菌素類實施，單環(huán)菌酰胺用前可不做皮試，除非有過過敏性休克（即刻反應）者則為禁用。
4．3若皮試反應陰性，則可在臨床嚴密監(jiān)護下使用。若對某些頭孢確實過敏，原則上不宜再使用該類頭孢，而盡量選用化學結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過敏反應的發(fā)生，而且用前應該做皮試。在皮試觀察20min期間以及用藥期間，應嚴密監(jiān)測用藥后的反應，并預先做好各種搶救準備工作。給藥途徑以靜滴為好，不要靜推。注射完畢也要留觀30min，隨時詢問患者有無異樣感，如胸悶、瘙癢、面部發(fā)麻、發(fā)熱等。囑咐患者不要在家自行注射或在沒有搶救設(shè)施的衛(wèi)生所注射。不得隨意到藥店購買，一定取得執(zhí)業(yè)藥師的指導。一旦發(fā)生意外必須就地搶救，分秒必爭，立即肌注0.1%腎上腺素0.5~1ml。緊接著開辟靜脈通道，靜滴腎上腺素，癥狀不緩解可30min重復一次。若心跳停止也可做心內(nèi)注射。同時靜滴大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松400mg或地塞米松10mg，補足血容量，以多巴胺升壓、強心，吸氧，人工呼吸，必要時做氣管插管或切開。給予鹽酸苯海拉明、鹽酸異丙嗪抗組胺藥等。
4．4減少藥物相互配伍，靜滴環(huán)境清潔，靜滴速度適中，藥品貯存和使用過程中盡量低溫、避光、干燥、密封，在有效期內(nèi)盡早用完，以減少過敏反應的發(fā)生。
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