1．急性期藥物治療
在痛風急性期以抗炎鎮(zhèn)痛治療為主。急性發(fā)作期藥物的選擇，ACR指南推薦一線藥物為NSAIDs、秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素，中國指南推薦一線藥物為NSAIDs和秋水仙堿，在臨床中選擇NSAIDs類藥物較多。目前認為藥物的使用時機比藥物種類更重要，且越早越好，最好在發(fā)作24小時內(nèi)應用，NSAIDs類藥物應足量應用。秋水仙堿目前不再推薦傳統(tǒng)的大劑量用法，而建議小劑量應用，即急性發(fā)作后給予負荷量1mg，1h后再次給予0.5mg，12h后可給至0.5mg tid。對于反復發(fā)作的患者，可考慮使用激素，外用及內(nèi)服NSAIDs，也可選用抗TNF抑制劑，IL-1受體拮抗劑，曲馬多，青鵬膏等。
2．降尿酸藥物治療
關于降尿酸藥物的應用時機應注意：對于第一次急性痛風發(fā)作的患者不臨時加降尿酸藥，一旦加上，再次發(fā)作不停藥，這一點各國指南的觀點是一致的。傳統(tǒng)觀點認為尚未接受降尿酸治療的患者急性發(fā)作期，應以鎮(zhèn)痛抗炎為主，不應臨時加用降尿酸藥物。而2012年ACR指南首次提出痛風急性發(fā)作期，如已用抗炎藥物，則可開始降尿酸藥物治療，前提是在充分鎮(zhèn)痛情況下，有RCT研究證實痛風急性期在吲哚美辛治療基礎上，加用別嘌醇治療不影響疼痛的緩解。對于無間歇期的慢性痛風，應在抗炎鎮(zhèn)痛治療的同時加降尿酸藥物治療。
降尿酸藥物治療的藥物選擇：降尿酸藥物治療開始前應測定24小時尿尿酸情況，確定患者的尿酸代謝情況，指導藥物選擇。對于尿酸排泄不良型及多數(shù)痛風早中期，以促尿酸排泄為主；對于尿酸合成過多型及多數(shù)痛風中晚期，以抑制尿酸合成為主。對于嚴重痛風石性痛風，可選用尿酸氧化酶或多種藥聯(lián)合治療。對于有高血壓等合并癥者可選擇有“一箭雙雕”效果的藥物。
根據(jù)降尿酸機制不同將降尿酸藥物分為三類：（1）促尿酸排泄藥物：苯溴馬龍、碳酸氫鈉、丙磺舒、維生素C、氯沙坦、非諾貝特、RDEA-594、RDEA684、鹵芬酯、替尼酸和茚基氧乙酸、Arholofenate；（2）抑制尿酸合成藥物：別嘌醇、非布索坦、阿托伐他汀、BCX4208；
（3）促進尿酸分解：尿酸氧化酶普瑞凱希。
在現(xiàn)有的促尿酸排泄藥物中，應首選苯溴馬隆，主要原因有以下幾個方面：（1）療效確切：其療效明顯好于丙磺舒，其達標率分別為92%和65%；并且其療效也優(yōu)于別嘌醇（標準量）：達標率分別為52%和26%。（2）藥物副作用低：對腎功能要求低，Ccr＞25ml/min,而丙磺舒要求Ccr＞80ml/min。（3）藥物相互作用少：僅水揚酸鹽和苯磺唑酮使苯溴馬隆排尿酸減弱。第二代促尿酸排泄藥尿酸轉運蛋白1抑制劑RDEA-594，目前尚未上市，其與苯溴馬隆作用方式相似，其突出特點是無肝毒性。
別嘌醇是抑制尿酸合成的常用藥物，應從小劑量開始，緩慢增加劑量，起始量不應超過100mg/d，中重度慢性腎病患者應從更小量（50mg/d）開始，無過敏反應者可逐漸加量至300mg/d以上。對于腎功能不全的患者，應相應減少劑量，Ccr＜60ml/min，應減量，推薦50～100mg/d， Ccr＜15ml/min時禁用。關于別嘌醇的應用尤其應關注其不良反應，約有5%的患者可出現(xiàn)嚴重超敏反應綜合征（stevens-Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥等），其死亡率20%～25%。而發(fā)生超敏反應危險因素有腎功能不全、噻嗪類利尿劑、HLA- B*5801陽性。HLA-B*5801基因陽性率在亞裔6%-12%,白人僅為2%，因此2012年ACR建議：亞裔用別嘌醇前，應快速檢測HLA- B*5801，陽性者禁用，有條件時在用藥前先檢測基因 (2008年臺灣已實施)。
另一種黃嘌呤氧化酶抑制劑——非布司他——在2009 FDA批準上市，2013年我國國內(nèi)引入，EULAR和ACR已將其列為一線降尿酸藥物。與別嘌醇相比，非布司他有明顯的優(yōu)勢：無嘌呤樣骨架，尤其適用于別嘌醇過敏者，很少發(fā)生致死性過敏綜合癥；同時抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶，抑制尿酸生成作用更強，痛風石減小更明顯；輕中度肝或腎損害不需調(diào)量，腎功不全者更安全，停藥后維持血尿酸正常時間長等等，對于不適合別嘌醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好。但不適于嚴重肝損害(肝代謝) 、冠心病和心衰患者。
對于難治性痛風，可考慮兩種降尿酸藥物的聯(lián)合應用，一般選擇一種促尿酸排泄藥物加一種抑制尿酸生成藥物，不建議同類藥物聯(lián)合使用。
對于有合并癥的患者，可應用“一箭雙雕”的促尿酸排泄藥物。降壓藥物氯沙坦可通過抑制近曲小管對尿酸重吸收，增高尿酸排泄率30%；非諾貝特在降甘油三酯的同時，可促進尿酸排泄而使血尿酸下降15％～30%；鹵芬酯和Arholofenate在降糖降脂同時，可促尿酸排泄而使血尿。
來源：北醫(yī)三院手牽手博客站
