咳嗽是門診常見主訴，在社區(qū)人群中，慢性咳嗽患病率約為10%，國內(nèi)呼吸?？崎T診慢性咳嗽患者可占1/3甚至更高，其病因復雜，增加了臨床醫(yī)生的診治難度。本文針對不同類型的咳嗽進行分析和總結。
咳嗽伴鼻塞、流清涕、打噴嚏等鼻部癥狀，干咳或咳少量白黏痰或黃膿痰
這種咳嗽往往是呼吸道感染引起的急性咳嗽，既可以累及上呼吸道，也可影響氣管與支氣管，分別發(fā)展為普通感冒和急性氣管-支氣管炎，具有自限性，癥狀一般持續(xù) 2~3周。
減充血劑（偽麻黃堿等）與第一代抗組胺藥（氯苯那敏）聯(lián)合應用能明顯緩解咳嗽癥狀，但應注意不良反應，兒童處方需謹慎。
咳嗽劇烈者，推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物組成的復方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒。
咳嗽劇烈而頻繁，無痰，影響睡眠和休息
面對這樣的患者，可適當給予鎮(zhèn)咳治療。鎮(zhèn)咳藥分為中樞性和外周性鎮(zhèn)咳藥，常用右美沙芬、噴托維林、那可丁、苯丙哌林。
（1）中樞性鎮(zhèn)咳藥
右美沙芬是目前臨床應用最廣的鎮(zhèn)咳藥，作用與可待因相似，但無鎮(zhèn)痛和催眠作用，治療劑量對呼吸中樞無抑制作用，亦無成癮性。成人每次15~30 mg，3次/d。
噴托維林作用強度是可待因的1/3，同時具有抗驚厥和解痙作用。青光眼及心功能不全者應慎用。成人口服每次25 mg，3次/d。
（2）外周性鎮(zhèn)咳藥
那可丁作用與可待因相當，無依賴性，對呼吸中樞無抑制作用，適用于不同原因引起的咳嗽。成人口服每次15~30 mg，3~4次/d。
苯丙哌林是非麻醉性鎮(zhèn)咳藥，作用為可待因的2~4倍。可抑制外周傳入神經(jīng)，亦可抑制咳嗽中樞。成人口服每次20~40 mg，3次/d。
咳嗽有痰而不易咳出
這類咳嗽使用祛痰劑或黏痰溶解劑可在一定程度上緩解咳嗽癥狀。
（1）愈創(chuàng)木酚甘油醚是FDA唯一批準的祛痰藥物，可降低痰液黏稠度，并有一定的支氣管舒張作用。常與抗組胺藥物、鎮(zhèn)咳藥物、減充血劑配伍使用。成人口服200~400 mg/次，3~4次/d。
（2）桃金娘油能促進氣道和鼻竇黏膜纖毛運動，可用于急、慢性支氣管炎和鼻竇炎等。成人口服300 mg/次，2~3次/d。宜于餐前半小時，涼開水送服，禁用熱開水。
（3）氨溴索和溴己新均是黏液溶解劑，氨溴索是溴己新在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物，使分泌物黏滯度下降，還可促進纖毛運動和增強抗菌藥物在呼吸道的濃度。
氨溴索：成人口服30 mg/次，3次/d；溴己新：成人口服8~16 mg/次，3次/d。
鼻塞、流涕等癥狀緩解后，咳嗽癥狀仍反復，常見刺激性干咳或咳少量白色黏液痰
這種咳嗽通常是感染后咳嗽（PIC），患者近期有明確的呼吸道感染病史，咳嗽持續(xù)3~8周。
（1）PIC常為自限性，多能自行緩解。
（2）部分咳嗽癥狀明顯的患者可短期應用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑（如復方甲氧那明，2粒，3次/d，療程7~14 d）。
咳嗽伴反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等典型反流癥狀
這類患者往往是胃食管反流性咳嗽（GERC），一般不需要鎮(zhèn)咳治療，主要是針對病因治療。
（1）調(diào)整生活方式：控制飲食、減重、抬高床頭及避免睡前進食，避免過飽，避免進食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運動。
（2）推薦抑酸藥物，首選質子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（如雷尼替?。?。PPI效果更佳（如奧美拉唑20~40mg，2次/d），需餐前半小時或1 h服用，療程至少8周；可在抑酸的基礎上聯(lián)用促胃動力藥（如莫沙必利5mg，2次/d），建議餐前服用。
（3）對抑酸治療無效的難治性GERC患者，可使用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑加巴噴丁與巴氯芬，需注意不良反應。
加巴噴丁常見的不良反應為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如乏力、嗜睡、頭暈。推薦從初始低劑量300mg/d開始，效果不佳時逐漸遞增劑量，最大劑量可達1800mg/d。
巴氯芬聯(lián)合PPI可顯著改善難治性GERC患者的咳嗽癥狀及咳嗽敏感性。但不良反應略高于加巴噴丁，推薦從10mg/次開始，每天3次逐漸增加劑量至20mg/次，每天3次，療程8周。
咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、變應性咳嗽
這幾類慢性咳嗽以刺激性咳嗽為主，冷空氣、灰塵、油煙等易誘發(fā)咳嗽。
咳嗽變異性哮喘（CVA）：
治療：吸入ICS聯(lián)合支氣管舒張劑（如β2受體激動劑）的復方制劑，如布地奈德/福莫特羅（160/4.5μg，2次/d），氟替卡松/沙美特羅（50/250μg，2次/d）或單用ICS治療。治療時間8周以上，部分患者需長期治療或按需間歇治療。
若癥狀較重或對ICS治療反應不佳，可短期口服糖皮質激素治療（10~20 mg/d，3~5 d）。
若ICS治療無效，使用白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10mg，1次/d）治療能夠減輕患者癥狀、改善生活質量并減緩氣道炎癥。
嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）：
治療：首選ICS治療（如丙酸氟替卡松吸入氣霧劑250μg，2次/d），持續(xù)應用8周以上。初始治療可聯(lián)合口服潑尼松10~20mg/d，持續(xù)3~5 d。
變應性咳嗽（AC）：
治療：避免誘因，吸入ICS（如丙酸氟替卡松吸入氣霧劑250μg，2次/d）或抗組胺藥物治療4周以上，初期可短期口服小劑量糖皮質激素（潑尼松10~20mg/d，3~5 d）。
咳嗽表現(xiàn)不典型
此時，應注意是否伴有危重癥疾病的可能，如氣胸、氣管支氣管異物、肺水腫、急性心肌梗死、新型冠狀病毒肺炎等，這些致命性病因引起的急性咳嗽在臨床上相對少見，并非引起急性咳嗽的主要病因，且多合并其他全身癥狀，重點是要早期識別、早期治療，以免延誤病情，甚至危及生命。
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撰寫 | 關0027
編輯 | 愛磕cp的年糕
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