圖片來源網(wǎng)絡
實習醫(yī)生倒計時第47周：理論聯(lián)系實際。
不止一個人問過類似的問題：醫(yī)學生實習階段的目的與意義是什么？
初到婦一
結束婦科二病區(qū)的實習，轉戰(zhàn)一病區(qū)。
相較于二病區(qū)的15張床位，一組醫(yī)生；一病區(qū)是40張床，三組醫(yī)生。同樣的實習生，由1組醫(yī)生8個實習生的配置，變?yōu)?組醫(yī)生2個實習生。
與我而言，最大的變化就是不再可能將病區(qū)里所有病人的情況都了解的明明白白。
算一筆賬，自己組內(nèi)的13張床，每張床的病史以及檢驗檢查報告平均4分鐘瀏覽完成，那么13床就要52分鐘，基本上已經(jīng)是自己的極限。
后來得知，這周的產(chǎn)科也是忙忙碌碌。我們實習的那周，床位基本上維持在5成滿員的狀態(tài)，少的時候只有12張床。而這周床位基本收滿，要管理的床位是我那時的兩倍余。
如果這周我在產(chǎn)科實習的話，應該也瀏覽不完病區(qū)里的所有床位。
一病區(qū)床位多，換藥、拔引流管、拔深靜脈管的實踐操作的機會也就多；
一病區(qū)電腦多，看病史，開醫(yī)囑便很方便；
一病區(qū)手術多，觀摩手術的機會多……
一病區(qū)的護士老師也很NICE，由于老師們常常是在手術室，所以很多情況下醫(yī)囑的修改會由我們實習生操作。
這個時候，對于醫(yī)囑系統(tǒng)不甚了解的我們，常常會得到護士老師們的指點，我們開完的醫(yī)囑都會請護士老師審核。如果我們有開錯的，護士老師也會給我們指出問題并提出修改意見。
護士老師會很有耐心地解答我的問題，并幫忙解決問題，比如藍色手套在哪里？血糖儀在哪里？血糖儀這么使用？消毒棉球使用完，該去哪拿？無菌紗布沒有，該去哪里取……
這些簡單但繁瑣的問題，若只是解答一遍還能接受?？墒俏覀冎辉谶@里實習兩周的時間，意味著護士老師每兩周會面對新的一批大學生，于是又會重復回答類似的問題，所以說護士老師們真的很好。
我在婦科一病區(qū)的小二組，小二組的工作狀態(tài)挺規(guī)律的，就是一三五手術，二四兩天整理病史材料，多數(shù)病人周末左右出院。
在這還是要和暢暢老師說聲對不起，答應說在婦一要跟著她的，結果沒有她所在的一組。
暢暢老師是我見過的幽默、樂觀、接地氣到爆炸的帶教老師。幽默的暢暢老師，即便是聽她聊天的內(nèi)容就樂得不行；認真的暢暢老師，回答我的問題也是酷到不行，暢暢老師簡直優(yōu)秀的不行。
初到婦一小二組，沒有想到第一天就做到手術到凌晨。
凌晨的手術室
進入手術室是白天，出手術室便是黑夜。
手術到第二天的凌晨，只存在自己的聽說中。
周一的小二組的老師們基本上都睡在了醫(yī)院。當天有5臺手術，其中三臺是腫瘤手術，一臺宮腔鏡和肌瘤手術。
三臺腫瘤手術結束的時候便已經(jīng)是周二凌晨0:30。若不是有三組老師幫助，在另一個房間同時開展宮腔鏡手術與肌瘤手術，當天小二組凌晨兩點半是結束不了的。
我堅持到11點，本想繼續(xù)堅持，想和大家一起撐到結束?？勺约阂呀?jīng)開始打哈欠，雖然自己并不困，精神還挺亢奮的，除了腿的酸脹。
但怕我這偽疲勞狀態(tài)影響臺上的手術老師。畢竟哈欠據(jù)說是會傳染的，于是自己11點的時候，萬般不舍地離開了手術室。
這三臺腫瘤的手術雖都是腫瘤手術，但是每臺都有自己的特點，也再次向我展示個體的差異性。
第一臺本來以為不用淋巴結清掃，但是術中冰凍病理傾向于顆粒細胞腫瘤，按照指南是需要清掃盆腔淋巴結，于是手術時間翻倍，超過了預期。
第二臺手術是宮頸癌，是一個廣泛子宮全切除，就要求沿著子宮膀胱間隙分離，極易損傷泌尿系統(tǒng)，結束補了輸尿管置管，避免術后的并發(fā)癥。
第三臺手術是卵巢癌，可是病人的子宮膀胱間隙由于腫瘤的緣故，血管分布豐富，稍微地鈍性分離，便出血不止。我第一次在腹腔鏡下見到血液像小溪樣潺潺流出，怎么電凝都止不住，后來還是上了縫針。
手術到凌晨，不是常態(tài)，但關鍵時候能頂住壓力，維持自己的狀態(tài)才是真本事。
次日，大家和往常一樣工作。
房間、麻醉與病理
雖然手術記錄單上的參與人員只有數(shù)個，但手術的順利開展的背后有著更多的部門以及人員的支持。
醫(yī)療資源是有限，手術房間的數(shù)量是固定的。除去每天固定的計劃手術，還有各種突發(fā)情況。
對于急診手術占用了計劃手術的房間，醫(yī)生們會戲稱“房間被搶了”；
對于沒了手術間的醫(yī)生來說，他們會自嘲“無家可歸”；
沒有手術間的醫(yī)生選擇到別人的手術間觀摩別的手術，會調(diào)侃“自己被收留”
……
周一剛報道，便聽說三班老師還在手術室急診手術，占著房間。手術記錄上顯示的是6點開始的手術。
最初聽說腹腔鏡下腹膜布滿結節(jié)，懷疑是卵巢癌轉移，如果是這情況的話，手術時間會大大延長，房間是空不出來，會影響到后續(xù)的手術安排。最后術中診斷是卵巢囊腫破裂及播散，最終當天的手術開始時間比平時晚了兩個多小時。
當天，還聽說隔壁甲狀腺術后，出現(xiàn)壓迫氣道的并發(fā)癥，氣管塌陷，需要手術室急氣管插管，搶占了泌尿外科的手術室。
我也曾幫遞過剖宮產(chǎn)急診手術的條子，只是當時不知道占了哪個科室的手術室。
現(xiàn)在想來，急診手術應該是手術室最討厭的情況，但也是最考驗手術室協(xié)調(diào)能力的時候。
現(xiàn)代外科手術的進步依賴很多其他技術的進步，麻醉技術絕對是現(xiàn)代外科手術的奠基石之一。
瑞金的麻醉科有這樣的口號：“只要外科醫(yī)生敢開，我們就敢麻”、“麻醉無禁忌”。強大的麻醉團隊是手術順利開展的后盾。
可要是麻醉機器壞了，麻醉師以及臺上的手術醫(yī)生真的是“巧婦難為無米之炊”。
這種稀罕的情況，周一的我也碰到。麻醉機器始終自檢不過關，啟動不了。
在這里，就不得不提醫(yī)療器械的自檢這一步驟。無論是CT、MRI等影像設備，還是麻醉劑、超聲刀等手術器械。都會有自檢這個步驟，這個自檢嚴苛到什么程度呢？
據(jù)說達芬奇手術機器人的手術刀只能安裝使用10次，意味著如果你安裝手術刀后，啟動達芬奇手術機器人，即便沒有任何操作，也算作使用了一次。10次安裝使用后，第11次使用的時候，機器就不能自檢通過，便啟動不了。
工程師給出的理由是，即便手術刀外觀正常，也不能排除10次使用后，手術刀內(nèi)部結構會有磨損和損壞。
麻醉機壞了之后，運來了個老式的麻醉機，手術順利開始。
后來聽說那個麻醉機自檢通不過，是某個管道連接有些松。
病理學是每個醫(yī)學生必修的科目，但是病理學科室并不是醫(yī)學生眼中的熱門科室。可病理的重要性對于癌癥的診斷，每個臨床醫(yī)生都清楚。
以卵巢癌手術為例，雖然病人的癥狀以及疾病的生物學行為都可以提示分型。但最終的診斷是需要病理的支持。
“病理是診斷的金標準”這句話體現(xiàn)了病理的重要性，但也是病理老師最討厭的一句話。
與手術最為密切的便是術中冰凍病理。將手術中的標本在冰凍機中快速冰凍切片，用于快速診斷，病理分型。給手術中的臨床醫(yī)生診斷參考，決定手術的范圍和術式。
如果手術過程中冰凍機壞了呢？送不了快速冰凍病理的呢？
雖然很難想象，但當天還是真的發(fā)生。
下午5點多，冰凍室打電話說：當天兩臺冰凍機損壞，做不了冰凍。此時還有臺卵巢癌手術沒有開始。
急得手術室的醫(yī)生聯(lián)系冰凍室、聯(lián)系醫(yī)務處。甚至開始考慮改變手術術式。
“本來的淋巴結清掃手術改為腹腔鏡探查，而改變的原因是冰凍室的硬件問題”，我想病人家屬應該挺難接受這個原因吧。
冰凍室也在積極搶修設備，最終7點半設備恢復正常。冰凍室的醫(yī)生也主動加班，保證了當天冰凍切片的順利進行。
一臺手術的順利開展，涉及方方面面。任何一個環(huán)節(jié)出問題，對于最終手術的結局都會有很大的影響。
誰離開了誰都不行。
進修醫(yī)生與下鄉(xiāng)醫(yī)生
在瑞金醫(yī)院，胸牌的顏色不同，其所代表的意義是不同的。
實習生的胸牌是藍色的，進修醫(yī)生的胸牌是綠色的。
這是我最初對于進修醫(yī)生的認識。
這周婦二的魏老師、婦一的鑫鑫老師，結束了在瑞金為期一年的進修學習，離開瑞金回到自己本來的工作崗位。
由于種種原因，沒有機會和他們細聊。
但我想，他們不同于我們，我還是學生。
我沒有任何包袱，我資歷最低，啥都不知道，什么都值得我去學。被老師批評也沒啥，反正自己確實菜。
而對于他們，遠離家人一年，來到陌生的地方。可能經(jīng)歷水土不服，經(jīng)歷比原單位更加辛苦的工作，以及接受再次回到學生時代的不適應。
這些都需要勇氣。
不知道最后自己在工作崗位上摸爬滾打幾年后，還會不會有再教育的渴望。
希望自己那時候不會有混日子的念頭，
祝愿他們回去能將瑞金學到的技術服務給更多的人
婦科一病區(qū)的李老師這周下鄉(xiāng)，到大理去支持當?shù)氐膵D產(chǎn)科建設。
幫助落后地區(qū)的醫(yī)療建設，是身為三甲公立醫(yī)院的擔當。
對于瑞金的一員來說，無論是護士，還是醫(yī)生。下鄉(xiāng)本身便是對自己的考驗，脫離了瑞金這樣的硬件平臺后，如何開展治療與手術。
每個下鄉(xiāng)醫(yī)生都自帶上海醫(yī)生的光環(huán)，承載著很多患者的希望，壓力自然不小。
我很久前有過想去西藏、新疆這些偏遠地區(qū)，支持當?shù)蒯t(yī)療建設的想法，后來由于種種現(xiàn)實原因的考慮，我將這天真的想法塵封。
李老師的下鄉(xiāng)重燃我的念頭，或許這種方式也可以實現(xiàn)自己過去的愿望。
進修和下鄉(xiāng)，來和去。
目的都是一樣的，將好的醫(yī)療資源分享給更多的人，讓更多的人受益。
“健康中國”戰(zhàn)略的踐行離不來進修醫(yī)生和下鄉(xiāng)醫(yī)生個體們的努力。
下肢靜脈栓塞
周四早查房的時候，91床的病人左右兩條腿不一樣粗，左腿比右腿粗，小腿尤其明顯。
這個場景似曾相識，兩年前，姨夫肝癌治療過程中也出現(xiàn)了兩腿不一樣粗細。
那時候，自己醫(yī)學知識還很淺薄。心里想著，“如果是肝癌導致的白蛋白下降，血液膠體滲透壓下降所致的水腫，也應該是左右對稱的呀?！?/span>
“可為什么是單側腿水腫呢？”
當時，姨夫腿疼的走不了路，后來醫(yī)生說是由于腰椎間盤突出導致的。于是姨夫從當?shù)蒯t(yī)院到浙江治療，后來也沒有效果。
姨夫去世后的一年，才知道可能是由于下肢靜脈栓塞。
91床便是由于長期臥床，腫瘤導致的高齡以及歲數(shù)大的緣故，髂靜脈、腘靜脈出現(xiàn)了栓子，可能是血栓，也可能是癌栓。造成了靜脈回流不暢，于是單側下肢腫脹。
幸運的是，91床是在瑞金醫(yī)院。于是啟動了整個VTE流程，全組的醫(yī)生高度重視。絕對臥床，使用抗凝劑，家屬談話。一系列措施后，病情沒有惡化。
不幸的是，我知道得太晚，如果早三年我經(jīng)歷這一切的話，或許姨夫后來就不會被疼痛所困擾著。
呼吸性堿中毒
我第一次在產(chǎn)科觀摩順產(chǎn)的時候，陳老師曾對產(chǎn)婦一直說：“要又深又慢的呼吸，不要大口喘氣，要想象自己在跑長跑，不然手會麻，會沒有力氣”。
我當時覺得呼吸方式和沒力氣有什么聯(lián)系呢？
順產(chǎn)結束后，我問了方方姐。方方姐讓我翻書。
“過度通氣多導致的呼吸性堿中毒會導致低鉀血癥，而低鉀血癥可引起肌肉軟弱無力和麻痹?！倍@些內(nèi)容在教科書中只是一句話。
而對于呼吸性堿中毒的處理，也很簡單：“用紙袋罩于患者口鼻使其再吸入呼出的氣體以維持血漿中碳酸的濃度?！币彩菚系囊痪湓?。
可當時的我沒有想到，五周后的我會真正經(jīng)歷一場呼吸性堿中毒，并且參與治療中。
56床手術后疼痛，患者實在忍不住，家屬多次來辦公室。當天晚上辦公室只有我和一班老師值班。
止疼藥杜冷丁只有一支，所以習慣上會在患者入睡前約10點左右肌肉注射，止疼效果維持四個小時，患者會有一個比較好的休息。
可是56床疼得不行，8點半的時候便肌注。
止疼藥注射后，患者確實不疼，但是出現(xiàn)了下肢麻木的癥狀。
最初覺得可能是麻藥的緣故，后來癥狀一直沒有緩解，患者家屬一直來辦公室，我也被留在了床邊安撫。
我觀察到患者的呼吸頻率最高達到了40次每分鐘，于是我大膽地猜測應該是疼痛導致的大口呼吸引起的呼吸性堿中毒，然后出現(xiàn)了麻木癥狀。
于是我用了塑料袋蓋在患者口鼻，營造一個高二氧化碳的環(huán)境，并且引導患者深慢的呼吸，但是患者沒有緩解。
于是一班老師和二班老師都來了，吸氧并且用膠帶將塑料袋固定在患者口鼻，形成了一個相對封閉性好的高二氧化碳的環(huán)境，10點左右開了血電解質(zhì)的檢查。
患者8點半出現(xiàn)癥狀，在我和老師的干預下，1個小時后，癥狀沒有緩解。
我由最初診斷出呼堿的興奮慢慢失落，我采取了教科書上的治療措施，為什么沒有效果，我開始懷疑自己的診斷，可是卻找不到其他的可能。
10點半，電解質(zhì)的報告出來，確實二氧化碳分壓和鉀離子濃度低于正常值下限，呼吸性堿中毒所導致的低鉀血癥的診斷應該是沒有錯的。
于是開了口服的氯化鉀以及靜脈補鉀， 11點患者就著果汁喝了兩支氯化鉀，期間惡心吐了部分。
可是患者的癥狀還沒有緩解，手指出現(xiàn)了抽搐和強直，臉和頭面部都麻，甚至覺得心臟難受。
甚至說“覺得自己要死，可能要睡過去了。”還說“為什么醫(yī)生手術前沒有和她說過會出現(xiàn)這種情況”……
家屬的情緒也變得激動，語氣也變得不客氣，說“都治療了三個多小時了，為啥一點用都沒有。”
其實我也不知道這些標準的干預為什么沒有起到作用，但面對家屬激動的情緒，想退卻也不可能。
最后二班老師請出了三班，三班老師是高高壯壯的沈老師。鎮(zhèn)定的出場讓我心安。
只見沈老師拔去吸氧，用手將口袋罩在患者口鼻，嚴嚴實實地罩著。
“看到這手勢了吧，標準的呼堿”
“你現(xiàn)在吸得每一口二氧化碳對你的病情都有好處”
“看，手臂都軟了吧，有效果了吧”
“手指都可以指方向了，比之前好很多了”
“手術做得挺順利的，結果你自己把自己搞成這樣”
“呼吸要慢，慢，慢，慢……”
就這樣，沈老師給我們展示了教科書式的操作，用了5分鐘，達到了我之前三個多小時都沒有達到的效果。
5分鐘后，沈老師教會家屬如何罩口袋，功成身退，揮揮衣袖，走了。
教科書中的一句“用紙袋罩于患者口鼻使其再吸入呼出的氣體以維持血漿中碳酸的濃度”。
將塑料袋搭在患者口鼻；
用膠帶將塑料袋固定在口鼻；
用手將塑料袋固定得嚴嚴實實。
三種不同的方式，對于這句話的不同理解。
嘛叫理論聯(lián)系實際，這才是實習的意義。
PS：也有后來靜脈補鉀的幫助。
回答最初的問題：醫(yī)學生實習階段的目的與意義是什么？
我現(xiàn)在的答案是：看到書中上提到的案例，加強對文字的理解，理論聯(lián)系實際。
但更重要的是，經(jīng)歷興奮、失落、懷疑，再到最后的自信重建。
