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李柱一唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，西安，710038重癥肌無(wú)力（MG）是一種由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體系統(tǒng)參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體（AChR）的自身免疫性疾病。其中眼肌型重癥肌無(wú)力（oMG）特指肌無(wú)力癥狀僅局限于眼外肌，而全身型重癥肌無(wú)力（gMG）則是指除眼外肌外，無(wú)力癥狀還累及骨骼肌系統(tǒng)?，F(xiàn)將與oMG相關(guān)的研究進(jìn)展綜述如下。1．oMG的發(fā)病機(jī)制眼外肌從組織形態(tài)、電生理、生化代謝和免疫反應(yīng)等方面均不同于骨骼肌，也可能正是這些特性決定了其在MG中的易感性。首先，眼外肌中的AChR包括胚胎型和成熟型，而骨骼肌中僅有成熟型，兩型的區(qū)別在于胚胎型包含γ亞單位，而成熟型則表達(dá)ε亞單位[1]；其次，眼外肌肌纖維中80%為的單神經(jīng)支配肌纖維（SIFs），其余20%為眼外肌特有的多神經(jīng)支配肌纖維（MIFs），其中前者的終板形態(tài)及微小終板電位（MEPP）波幅與骨骼肌相似，而后者則根本不具備動(dòng)作電位，運(yùn)動(dòng)幅度僅僅取決于終板電位所致突觸后膜去極化的程度[2]；再次，眼外肌接受神經(jīng)刺激的激活頻率與眼球位置相關(guān)，可達(dá)100-600Hz之間，而骨骼肌的激活頻率通常僅為5Hz，最多不超過(guò)150Hz，這就使得眼外肌的安全因子（SF 即神經(jīng)沖動(dòng)所致的終板電位與肌肉運(yùn)動(dòng)所須的動(dòng)作電位的差值）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于骨骼肌[3]；最后，與眼外肌的高代謝相關(guān)的高血流量導(dǎo)致局部免疫細(xì)胞和抗體數(shù)量的增加，而調(diào)控補(bǔ)體活化的補(bǔ)體調(diào)節(jié)因子，如膜輔助蛋白（MCP）、衰變加速因子（DAF）、膜反應(yīng)性溶解抑制物（MIRL）和補(bǔ)體受體1相關(guān)蛋白y（Crry）等表達(dá)和活性卻不及骨骼肌[4]。oMG的發(fā)展有賴于抗AChR CD4+T細(xì)胞的活化，及其與B細(xì)胞相互作用產(chǎn)生高親和力的特異性AChR抗體。Wang等[5][6]研究發(fā)現(xiàn)，盡管oMG和gMG患者的抗AChR CD4+T細(xì)胞均能識(shí)別所有的AChR亞單位，但對(duì)于亞單位上抗原多肽的識(shí)別仍存在一定差異，其中oMG患者對(duì)于γ亞單位和ε亞單位上抗原多肽的識(shí)別范圍就分別多于和少于gMG患者；進(jìn)一步的研究還發(fā)現(xiàn)，oMG患者抗AChR CD4+T細(xì)胞對(duì)于抗原多肽的識(shí)別并不穩(wěn)定，同一病人不同時(shí)期的檢測(cè)結(jié)果不盡相同，且細(xì)胞反應(yīng)強(qiáng)度普遍偏低，而gMG患者抗AChR CD4+T細(xì)胞識(shí)別抗原多肽的數(shù)量隨病程逐漸增加，反應(yīng)持久和穩(wěn)定，強(qiáng)度也遠(yuǎn)高于oMG患者。病理檢查則證實(shí)，oMG患者的骨骼肌中可以檢測(cè)到免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積，并可導(dǎo)致AChR數(shù)量的減少，出現(xiàn)與gMG相同的終板電位和超微結(jié)構(gòu)改變[7]。上述實(shí)驗(yàn)提示，oMG患者可能在一定程度上仍然保留部分免疫耐受機(jī)制，但隨著細(xì)胞反應(yīng)的逐漸穩(wěn)定和持續(xù)增強(qiáng)，最終出現(xiàn)骨骼肌癥狀并轉(zhuǎn)化成為gMG，與之相關(guān)的免疫機(jī)制仍有待于深入的研究。2 oMG的臨床表現(xiàn)和輔助檢查oMG在任何年齡均可起病，而相對(duì)的發(fā)病高峰則是十歲之前的兒童和四十歲之后的男性，超過(guò)50%的MG患者以oMG起病，其中10-20%可以自愈，20-30%始終局限于眼外肌，而在其余的50-70%中，絕大多數(shù)（>80%）可能在起病2年內(nèi)發(fā)展成為gMG[8]。通常上瞼下垂在oMG患者中最為常見(jiàn)，可累及單側(cè)或雙側(cè)，多不對(duì)稱且時(shí)有波動(dòng)，其次為眼肌麻痹和復(fù)視。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)能夠通過(guò)額外增加神經(jīng)元刺激以代償無(wú)力的一側(cè)，因此可導(dǎo)致健側(cè)肌肉的過(guò)度收縮（即所謂Hering法則），而與之相關(guān)的體征可能有助于oMG的診斷，例如用手將oMG患者下垂眼瞼上抬，健側(cè)眼裂變?。欢p眼凝視時(shí)，健側(cè)出現(xiàn)分離性眼球震顫等。此外上述癥狀還可合并眼輪匝肌無(wú)力，其體征包括下瞼外翻、“兔眼征”和“鞏膜露白征”等，在這種情況下高度懷疑oMG[9]。為明確oMG的臨床診斷，須進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查，如抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)、血清AChR抗體檢測(cè)和電生理檢查等?？鼓憠A酯酶藥物可使用靜脈內(nèi)注射氯化騰喜龍，通常起始劑量1mg，1分鐘后根據(jù)癥狀變化情況可增加3-4mg，之后每分鐘均可增加劑量直至總量達(dá)10mg，如仍無(wú)癥狀改善，則判定為陰性，其敏感性高達(dá)95%，副作用有胃痙攣、腹瀉、心動(dòng)過(guò)緩和暈厥等，其中后兩者的發(fā)生率僅為0.16%，相對(duì)禁忌癥包括心率失常和支氣管哮喘[10]。在gMG患者中AchR抗體檢測(cè)的敏感性可達(dá)90%以上，而在oMG中僅為50%左右；大約30-40%的血清AChR抗體陰性gMG患者存在肌肉特異性激酶（MuSK）抗體，而在oMG患者卻鮮有表達(dá)；此外各種抗體檢測(cè)在Lambert-Eaton綜合征、炎性神經(jīng)病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和服用D-青霉胺等患者中均存在假陽(yáng)性結(jié)果，因此對(duì)于oMG的診斷存在很大局限[11]。相關(guān)的電生理檢查主要包括重復(fù)神經(jīng)刺激（RNS）和單纖維肌電圖（SFEMG），檢查前半日應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥物。其中RNS檢查可在75%左右的gMG患者中出現(xiàn)異常衰減，而在oMG患者中檢出率卻低于50%；盡管SFEMG是目前診斷MG最為敏感的方法，但在oMG患者中，其陽(yáng)性率因檢查部位不同而存在明顯差異，如骨骼肌僅為60%左右，額肌和眼輪匝肌可達(dá)60-80%，而提上瞼肌則達(dá)到100%[12][13]。oMG中骨骼肌SFEMG異常并非預(yù)示向gMG的轉(zhuǎn)化，但其檢查正常者，臨床癥狀卻很有可能僅局限于眼外肌[14]。3 oMG的鑒別診斷oMG首先應(yīng)與單純累及眼外肌而不影響瞳孔的疾病相鑒別，如滑車(chē)、外展和部分動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、核間性眼肌麻痹、一個(gè)半綜合征、Graves眼病、慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹（CPEO）以及眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良（OPMD）等。其中Graves眼病的限制性眼外肌無(wú)力與oMG患者較為相似，但無(wú)上瞼下垂癥狀，如在Graves眼病中出現(xiàn)上瞼下垂，則提示可能合并oMG；CPEO屬于線粒體腦肌病，系線粒體單一大片段缺失所致，表現(xiàn)為對(duì)稱性的上瞼下垂和眼肌麻痹，并伴有近端肢體無(wú)力，部分可有家族史；OPMD屬于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥，系三核苷酸重復(fù)片段擴(kuò)增突變所致，表現(xiàn)為不對(duì)稱性的上瞼下垂和眼肌麻痹，并伴有吞咽肌麻痹和近端肢體無(wú)力，有家族遺傳史；而其余病變則可能波及腦干，并通過(guò)由此產(chǎn)生的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征加以鑒別。除MG外其它影響神經(jīng)肌肉接頭的疾病，如Lambert-Eaton綜合征、先天性肌無(wú)力綜合征、肉毒中毒和有機(jī)磷中毒等，均極少出現(xiàn)單純的眼部癥狀。此外還須注意檢查與oMG相關(guān)或可能并發(fā)的疾病，如胸腺瘤、甲狀腺素異常以及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和惡性貧血等自身免疫性疾病[15]。4 oMG的治療oMG的治療目標(biāo)包括：⑴改善眼部臨床癥狀，⑵防止轉(zhuǎn)化成為gMG。目前最常使用抗膽堿酯酶藥物如溴吡斯的明等改善臨床癥狀，起始劑量為30-60mg  3次/日，之后可逐漸加量至90-120 mg 4-6次/日，僅有20-40%的oMG患者能夠達(dá)到較為滿意的療效，副作用包括消化道痙攣、腹瀉等，發(fā)生率可達(dá)34%。單獨(dú)使用抗膽堿酯酶藥物并不能改變oMG的自然病程，也無(wú)法有效地防止向gMG的轉(zhuǎn)化，因此仍須合并其它治療措施[16]。皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物可能通過(guò)抑制抗AChR CD4+T細(xì)胞反應(yīng)、減少特異性AChR抗體產(chǎn)生、以及促進(jìn)神經(jīng)肌肉接頭終板結(jié)構(gòu)和AChR重新合成等途徑發(fā)揮作用。盡管多數(shù)回顧性研究表明，口服皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物如強(qiáng)的松治療新近發(fā)生的oMG患者，相比于單純使用抗膽堿酯酶藥物或無(wú)治療者，既可以明顯改善眼部癥狀，又能夠有效地預(yù)防起病2年內(nèi)向gMG的轉(zhuǎn)化，但目前仍然缺乏相應(yīng)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)論[17]。強(qiáng)的松起始劑量依照癥狀情況在25mg/隔日到50mg/日之間選擇，或者從10-20mg 1次/日起，每3日增加5-10mg，直至癥狀改善或達(dá)到60-80mg/日。通常2-4周癥狀明顯改善后開(kāi)始緩慢減藥，每2周減少5-10mg，3-6個(gè)月時(shí)間減至最小有效維持劑量2.5-10mg/日，過(guò)快減量可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)[18]。多數(shù)病人需常年維持低劑量用藥，當(dāng)維持劑量大于0.25mg/kg/日時(shí)，可能增加類(lèi)固醇藥物的并發(fā)癥，如糖尿病、骨質(zhì)疏松、感染、胃腸道出血和高血壓等。病程較長(zhǎng)的oMG患者，由于其轉(zhuǎn)化為gMG的危險(xiǎn)性相對(duì)很低，因此治療使用最低有效劑量，以改善臨床癥狀為主[19]。對(duì)于少數(shù)癥狀沒(méi)有改善或不能耐受皮質(zhì)類(lèi)固醇副作用的oMG患者，可參照gMG患者的治療方案使用免疫抑制藥物。常用的硫唑嘌呤主要通過(guò)干擾嘌呤代謝，影響T、B細(xì)胞增殖，抑制促炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生。通常起始劑量2.5-3mg/kg/日，維持劑量1-2mg/kg/日。臨床觀察表明使用硫唑嘌呤不僅能夠改善癥狀、減少皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物的用量，而且也能有效地的防止向gMG的轉(zhuǎn)化[20]。常見(jiàn)的副作用包括粒細(xì)胞和血小板減少、轉(zhuǎn)氨酶升高、胃腸道不適、感染等。其它免疫抑制藥物如環(huán)孢霉素、環(huán)磷酰胺、FK-506等極少在oMG患者中使用，而血漿交換和大劑量免疫球蛋白作為短期治療措施亦不推薦使用[21]。胸腺切除術(shù)在oMG的治療中備受爭(zhēng)議，目前多以術(shù)后自發(fā)緩解情況作為評(píng)價(jià)手術(shù)效果的指標(biāo)[22]。除明確合并胸腺瘤外，一般不主張?jiān)趏MG患者中開(kāi)展胸腺切除手術(shù)，特別是對(duì)于青少年患者。但也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為oMG胸腺切除術(shù)防止gMG轉(zhuǎn)化的意義可能更甚于改善臨床癥狀，而目前的相關(guān)研究中，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇可能影響了試驗(yàn)結(jié)果，因此主張?jiān)趏MG發(fā)病早期即行胸腺切除手術(shù)，并通過(guò)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)深入探討[22]。重癥肌無(wú)力-科普全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-20 21:42 發(fā)表者：李柱一 8972人已訪問(wèn)重癥肌無(wú)力西安唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李柱一重癥肌無(wú)力（MG）是一種獲得性自身免疫性疾病，以橫紋肌收縮無(wú)力和易疲勞為特征，休息后可緩解、好轉(zhuǎn)。發(fā)病機(jī)制：重癥肌無(wú)力患者血中的乙酰膽堿受體抗體與神經(jīng)肌接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體結(jié)合，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)終板上的乙酰膽堿受體數(shù)量減少和功能障礙，引起重癥肌無(wú)力臨床癥狀。大約在85-90%的重癥肌無(wú)力患者體內(nèi)可檢測(cè)到循環(huán)的乙酰膽堿受體抗體。神經(jīng)肌接頭處乙酰膽堿傳遞障礙是由于乙酰膽堿受體抗體與受體結(jié)合后：（1）促進(jìn)乙酰膽堿受體降解過(guò)程；（2）在補(bǔ)體的參與下直接破壞受體：（3）直接封閉位于受體上的離子通道引起。有充分的證據(jù)表明重癥肌無(wú)力的發(fā)生與個(gè)體基因易感性相關(guān)，如與多種人類(lèi)白細(xì)胞抗原（HLA）相關(guān)。女性，不伴胸腺瘤，且發(fā)病年齡在40歲以下者與HLA-B8和DR3相關(guān)；老年，男性，不伴胸腺瘤者，且發(fā)病年齡在40以上者與HLA-B7和DR2相關(guān)。HLA 和Ig重鏈基因影響對(duì)重癥肌無(wú)力的易感性。胸腺病理活檢發(fā)現(xiàn)，2/3重癥肌無(wú)力病人伴有胸腺增生；20-25%病人伴有胸腺瘤。10%左右的病人伴有其他自身免疫性疾病，如甲狀腺炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合癥、潰瘍性結(jié)腸炎、哮喘及多發(fā)性硬化等。乙酰膽堿受體抗體產(chǎn)生的確切機(jī)制至今尚未完全闡明。多數(shù)重癥肌無(wú)力病人伴有胸腺組織結(jié)構(gòu)異常。胸腺病理活檢發(fā)現(xiàn)，2/3重癥肌無(wú)力病人伴有胸腺增生；20-25%病人伴有胸腺瘤。胸腺切除對(duì)70%以上的重癥肌無(wú)力病人有效。胸腺在重癥肌無(wú)力的免疫病因中的作用不完全清楚。目前認(rèn)為胸腺組織中存在的肌樣上皮細(xì)胞，呈多核、有橫紋和功能上呈可刺激性等特征均與真正的肌細(xì)胞一樣。用放射自顯影和電生理方法顯示其表面存在有乙酰膽堿受體。這可能就是胸腺提取物中乙酰膽堿受體的來(lái)源。胸腺中異位或定位不典型的肌樣細(xì)胞可能是在免疫攻擊下特別容易受損的原因。當(dāng)免疫耐受可能終止時(shí)，機(jī)體就開(kāi)始產(chǎn)生抗乙酰膽堿受體的自身免疫過(guò)程?，F(xiàn)今認(rèn)為，胸腺在病毒感染后可以發(fā)生胸腺炎，肌樣上皮細(xì)胞及其他細(xì)胞表面的乙酰膽堿受體可作為一種抗原物質(zhì)直接作用于巨噬細(xì)胞，有抗原呈遞作用的巨噬細(xì)胞將這些乙酰膽堿受體抗原轉(zhuǎn)送到T淋巴細(xì)胞表面而激活T細(xì)胞，激活的T細(xì)胞將促進(jìn)B淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞而分泌乙酰膽堿受體抗體。研究證明，胸腺組織中B細(xì)胞數(shù)量增加。胸腺細(xì)胞體外培養(yǎng)也證實(shí)，胸腺細(xì)胞中有抗體分泌細(xì)胞。因此，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乙酰膽堿受體抗體的產(chǎn)生與胸腺密切相關(guān)。胸腺病毒感染使其上皮細(xì)胞變成具有新抗原決定簇的肌樣上皮細(xì)胞，肌樣上皮細(xì)胞表面抗原決定簇的抗原性，與骨骼肌細(xì)胞表面上的乙酰膽堿受體的抗原性之間有交叉，即由胸腺肌樣上皮細(xì)胞抗原所產(chǎn)生的抗體，也可抗骨骼肌細(xì)胞表面上的乙酰膽堿受體，于是啟動(dòng)自身免疫，引起神經(jīng)肌接頭處乙酰膽堿傳遞障礙，出現(xiàn)重癥肌無(wú)力的臨床癥狀。臨床表現(xiàn) 患病率為2-5人/10萬(wàn)人；男女患病之比約為4：6。任何年齡均可發(fā)病，平均發(fā)病年齡女性為26歲，男性30歲。據(jù)報(bào)道，在西方國(guó)家發(fā)病第一高峰在20-30歲之間，第二高峰在50-60歲之間。發(fā)病前通常沒(méi)有誘因，但有時(shí)繼發(fā)于精神刺激、軀體應(yīng)激、發(fā)燒及妊娠等。大部分在前5年之內(nèi)緩解好轉(zhuǎn)，但死亡病例多數(shù)也在前5年之內(nèi)。病程10年以上者極少死于該病。重癥肌無(wú)力可選擇性地累及眼外肌，也可累及全身骨骼肌，但以顱神經(jīng)支配范圍的肌肉受累多于脊神經(jīng)支配的肌肉。眼瞼下垂和眼外肌麻痹引起復(fù)視、斜視等為本病最常見(jiàn)癥狀。臨床癥狀，肌無(wú)力的程度，在病程中不斷地變化。過(guò)度用力活動(dòng)、細(xì)菌或病毒感染、精神刺激、婦女經(jīng)期或妊娠分娩和用藥不當(dāng)?shù)染墒拱Y狀加重。眼外肌受累最多見(jiàn)。單或雙側(cè)眼瞼下垂經(jīng)常是首發(fā)癥狀，此后因單或雙側(cè)眼外肌麻痹出現(xiàn)復(fù)視。這種癥狀在病的早期下午或晚間典型，經(jīng)一夜休息可好轉(zhuǎn)或消失。首發(fā)癥狀出現(xiàn)后，成年重癥肌無(wú)力患者漸出現(xiàn)其他肌群受累的癥狀。例如頭面部肌肉受累時(shí)，可出現(xiàn)面部表情喪失、咀嚼無(wú)力；咽喉部肌肉受累時(shí)可出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、語(yǔ)音不清、語(yǔ)調(diào)低沉、鼻音，甚至部分病人因食物及分泌物堵塞呼吸道引起窒息。兒童肌無(wú)力者多數(shù)局限于眼外肌，極少數(shù)累及延髓和全身肌肉。若肌無(wú)力累及四肢及軀干肌肉，可出現(xiàn)行走、爬樓梯、跑步困難；頸部肌肉受累時(shí)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力特有的“頭低垂征”；累及呼吸肌時(shí)出現(xiàn)輕度或重度呼吸困難。四肢腱反射一般正?；蚧钴S，甚至肌無(wú)力已非常嚴(yán)重時(shí)腱反射仍正常。部分病人在疾病晚期出現(xiàn)肌肉萎縮。發(fā)病初期癥狀單純累及眼肌的占40-50%，累及肢體肌肉的占10%，累及咽喉肌肉的占10%，累及全身肌肉的占40%。一般肌收縮無(wú)力可從眼肌擴(kuò)展到臉面部肌肉及咽喉部肌肉，然后擴(kuò)展到軀干和四肢肌肉。肌無(wú)力累及順序并不是恒定不變的，如眼肌無(wú)力可直接擴(kuò)展到軀干和四肢肌無(wú)力。一般近端肌肉較遠(yuǎn)端肌肉更容易受累。肌無(wú)力病程，第一年末，多數(shù)病人均有眼肌受累，只有16%單純局限在眼肌。病程的前三年，病情進(jìn)展較快，約50%死亡病例發(fā)生在前三年。肌無(wú)力危象和膽堿能危象：肌無(wú)力危象是由于膽堿酯酶抑制劑用量不足，或神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上的乙酰膽堿受體不再對(duì)乙酰膽堿敏感引起，部分病人在治療過(guò)程中也可因病毒感染、精神刺激等因素誘發(fā)肌無(wú)力危象。肌無(wú)力危象往往不伴有毒蕈堿樣作用或不突出。值得注意的是肌無(wú)力危象時(shí)膽堿酯酶抑制劑過(guò)量可轉(zhuǎn)換成膽堿能危象。膽堿能危象通常是由于膽堿酯酶抑制劑過(guò)量引起，往往與毒蕈堿樣作用相伴。例如，治療過(guò)程中肌無(wú)力癥狀非但不改善，反而進(jìn)行性加重，甚至出現(xiàn)肌無(wú)力危象，同時(shí)出現(xiàn)腹部痙孿、腸蠕動(dòng)明顯增強(qiáng)、惡心嘔吐、腹瀉、瞳孔縮小、口腔氣道分泌物增多，汗腺分泌增多及心動(dòng)過(guò)緩等。因此，在治療過(guò)程中，如遇到上述膽堿能過(guò)量反應(yīng)時(shí)，或病人對(duì)大劑量膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)不佳時(shí)，應(yīng)立即撤藥或改用其他治療方法。肌無(wú)力危象和膽堿能危象，兩者的鑒別是注射2mg騰喜龍，若肌無(wú)力癥狀明顯改善，而不是加重，說(shuō)明是肌無(wú)力危象，反之則相反。病人對(duì)膽堿酯酶類(lèi)藥物的耐受性持續(xù)數(shù)天后消失，此時(shí)可考慮酌情從小劑量開(kāi)始加量使用。重癥肌無(wú)力根據(jù)其臨床表現(xiàn)，目前分類(lèi)主要有兩種，0sserman分類(lèi)法和 Vincent及Newsom-Davis分類(lèi)法。Osserman分類(lèi)法主要是依據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重性和肌無(wú)力分布的范圍。I型：?jiǎn)渭冄奂⌒?，癥狀單純局限于眼外肌麻痹。IIa型：輕度全身型。輕度全身肌無(wú)力，有顱神經(jīng)、肢體和軀干肌無(wú)力，但不影響呼吸肌，無(wú)明顯延髓癥狀。此型病人對(duì)抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)良好，死亡率低。IIb型：中度全身型。有明顯的眼瞼下垂、復(fù)視、構(gòu)音和吞咽困難及頸肌無(wú)力。此型病人對(duì)抗膽堿酯酶藥物常不敏感，易發(fā)生肌無(wú)力危象，死亡率相對(duì)較高，應(yīng)予以特別重視。III型：危象型。常為突然發(fā)生，并在6個(gè)月內(nèi)迅速發(fā)展。病初出現(xiàn)呼吸肌無(wú)力，伴嚴(yán)重的延髓肌、四肢肌和軀干肌無(wú)力；對(duì)抗膽堿酯酶藥物反應(yīng)極差；非常容易發(fā)生肌無(wú)力危象，死亡率極高。此型病人胸腺瘤伴發(fā)率高。IV型：晚期嚴(yán)重型。常在I、IIa型數(shù)年之后癥狀加重，出現(xiàn)明顯的全身肌無(wú)力。此型病人伴發(fā)胸腺瘤的機(jī)會(huì)多。Vincent和Newsom-Davis分類(lèi)發(fā)是依據(jù)起病年齡，以及是否伴有胸腺瘤而定。I型：重癥肌無(wú)力合并胸腺瘤，病情嚴(yán)重，乙腺膽堿受體滴度高，與性別及HLA抗原無(wú)關(guān)。II型：40歲以前起病，無(wú)胸腺瘤，乙酰膽堿受體抗體滴度中等，女性發(fā)病率較男性高，且與HLA-A1、HLA-B8及HLA-DRw3抗原相關(guān)。III型：40歲以后起病，無(wú)胸腺瘤，乙腺膽堿受體抗體滴度較低，男性發(fā)病率高于女性，與HLA-A3，HLA-B7或HLA-DRw2抗原相關(guān)。一般合并自身免疫性疾病機(jī)率高。新生兒重癥肌無(wú)力：在大多數(shù)母親為重癥肌無(wú)力的嬰兒中，可檢測(cè)到乙酰膽堿受體抗體，但是通常在出生后幾小時(shí)內(nèi)，僅有12%的嬰兒發(fā)生重癥肌無(wú)力。患兒主要表現(xiàn)為哭泣無(wú)力、喂養(yǎng)及呼吸困難，全身及面肌無(wú)力和眼瞼下垂。母親重癥肌無(wú)力的程度與嬰兒患病與否無(wú)關(guān)。其可能機(jī)制是從母親來(lái)的乙酰膽堿受體抗體或免疫活性細(xì)胞轉(zhuǎn)移到嬰兒，造成母親乙酰膽堿受體抗體損害嬰兒神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿受體，觸發(fā)嬰兒短暫性自身免疫應(yīng)答。診斷：重癥肌無(wú)力的診斷根據(jù)以下幾點(diǎn)而定：（1）典型的病史，臨床癥狀和體征；（2）神經(jīng)電生理檢測(cè)神經(jīng)肌接頭處傳遞功能結(jié)果；（3）抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)結(jié)果；（4）血中乙酰膽堿受體抗體滴度結(jié)果。抗乙酰膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：簡(jiǎn)便易行，目前廣泛應(yīng)用于重癥肌無(wú)力的診斷。靜脈注射騰喜龍?jiān)趲酌雰?nèi)起作用，它的作用僅持續(xù)幾分鐘。的靜脈注射藥物1-2mg，觀察 15秒，如果在30秒內(nèi)無(wú)不良反應(yīng)，然后注入剩余的8-9mg。評(píng)價(jià)藥物反應(yīng)，需要客觀測(cè)試一種或多種癥狀，如眼瞼下垂、眼外肌無(wú)力或肢體軀干肌無(wú)力的改善程度等。也可用抗膽堿酯酶藥物新斯地明，一般皮下注射新斯地明0.5mg至1.0mg，在30分鐘左右時(shí)起效最大，藥效持續(xù)2小時(shí)左右。部分病人可出現(xiàn)膽堿能負(fù)作用，主要包括：肌束震顫、面色潮紅、口腔分泌物增多、汗腺分泌增多、腸蠕動(dòng)加快而腹痛、惡心、嘔吐。對(duì)有心臟病的病人應(yīng)慎用，因可引起心動(dòng)過(guò)緩，房室傳導(dǎo)阻滯，心博驟停等。這些膽堿能負(fù)作用，可用啊托品拮抗。肌電圖 以2-3Hz頻率超強(qiáng)度刺激一根運(yùn)動(dòng)神經(jīng)5次，稱為重復(fù)頻率刺激試驗(yàn)，可導(dǎo)致肌肉誘發(fā)電位波幅下降10%或更多。如果檢查兩根或兩塊以上近端或遠(yuǎn)端肌肉，幾乎所有病人都呈陽(yáng)性結(jié)果。波幅降低是由于神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿最小釋放單位量的減少所致。單纖維肌電圖，在一主動(dòng)肌收縮過(guò)程中，可比較同一運(yùn)動(dòng)單元內(nèi)距離相近的肌纖維的動(dòng)作電位時(shí)，重癥肌無(wú)力病人低波幅和相對(duì)長(zhǎng)時(shí)程的EPP，可引起一些肌纖維的電位間期的異常及動(dòng)作電位產(chǎn)生間隙性阻滯。血清學(xué)試驗(yàn) 目前乙酰膽堿受體抗體測(cè)定是用放射免疫和酶聯(lián)免疫方法進(jìn)行的。放射免疫方法是先用?-銀環(huán)蛇毒素標(biāo)記乙酰膽堿受體，然后再用其檢測(cè)乙酰膽堿受體抗體。?-銀環(huán)蛇毒素不可逆地與乙酰膽堿受體?-亞單位結(jié)合。乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性率依病情和病程不同，亦不同。一般重、中全身型重癥肌無(wú)力陽(yáng)性率最高，95%左右；輕度全身型重癥肌無(wú)力抗體陽(yáng)性率約80%；眼肌型陽(yáng)性率最低，約50%。部分病人病初抗體陰性或滴度低，隨著病程延長(zhǎng)或病情變化，抗體轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或抗體滴度升高。就總體而言，抗體滴度與病情輕重程度不相吻合。但是，接受血漿置換的病人，隨血漿置換次數(shù)的增加血中抗體滴度降低，臨床癥狀亦隨之改善。鑒別診斷：在臨床上重癥肌無(wú)力常須與周期性麻痹、格林巴利綜合征、多發(fā)性肌炎、眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、累及眼外肌或其他臉面肌肉和軀干肌的線粒體肌病、顱內(nèi)腫瘤、某些藥物引起的神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙、神經(jīng)衰弱等疾病鑒別。一般經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史和系統(tǒng)查體，以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。治療：1、抗膽堿酯酶抑制劑：幾乎所有的重癥肌無(wú)力病人都使用膽堿酯酶抑制劑。最常用的有兩種，即吡啶斯的明和新斯的明。吡啶斯的明，膽堿能負(fù)作用少，作用時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)，3-4小時(shí)，目前廣泛應(yīng)用于臨床；而新斯的明，作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)短，一般2小時(shí)左右，且膽堿能負(fù)作用多，較少應(yīng)用。盡管增加乙酰膽堿酯酶抑制劑劑量，肌無(wú)力癥狀仍進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)呼吸肌麻痹時(shí)，表明出現(xiàn)了肌無(wú)力或膽堿能危象，可危及生命，應(yīng)行氣管插管或氣管切開(kāi)。2、胸腺摘除：一般認(rèn)為在胸腺增生和乙酰膽堿受體抗體滴度高的青年女性患者，進(jìn)行胸腺摘除效果最佳；胸腺瘤則是手術(shù)摘除的絕對(duì)指征，因?yàn)樵摿鼋?jīng)常侵犯縱膈或其它部位。雖然，目前尚無(wú)按年齡、性別、抗體滴度及病情嚴(yán)重程度，對(duì)胸腺摘除術(shù)在重癥肌肌無(wú)力病情改善程度方面的嚴(yán)格的對(duì)比研究，但普遍認(rèn)為胸腺摘除術(shù)能使多數(shù)病人的病情緩解、好轉(zhuǎn)，部分病人可痊愈。因此，應(yīng)提倡早期行胸腺摘除術(shù)，特別是胸腺增生和胸腺瘤的病人。3、糖皮質(zhì)激素：目前強(qiáng)地松等糖皮質(zhì)激素廣泛用于治療重癥肌無(wú)力。治療效果各家報(bào)道不一，但總體有效率在50%以上。 病初，強(qiáng)地松口服劑量，國(guó)人60mg左右，隔日一次，頓服；也可在極化液中加入地塞米松15mg靜滴，一次/日，10-14日為一療程。小兒酌減。糖皮質(zhì)激素治療肌無(wú)力，臨床癥狀明顯改善的平均時(shí)間為3個(gè)月左右。待病情穩(wěn)定、緩解、好轉(zhuǎn)后，應(yīng)逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量。4、免疫抑制劑：經(jīng)上述治療效果不佳者，可選用硫唑嘌呤和環(huán)磷酰胺。治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其負(fù)作用。5、血漿置換：對(duì)嚴(yán)重病例或肌無(wú)力危象病人特別適用，可在短時(shí)間內(nèi)迅速、有效地改善病人癥狀，降低病人血漿中乙酰膽堿受體抗體水平。但因其費(fèi)用昂貴等原因，臨床上使用受到一定限制。6、免疫吸附療法：免疫吸附療法是繼血漿置換療法后建立的一種新的療法。其原理是當(dāng)重癥肌無(wú)力病人血通過(guò)已經(jīng)特殊處理的膜時(shí)，血中的致病因子乙酰膽堿受體抗體被選擇性地吸附到膜上，以此達(dá)到驅(qū)除血中抗體的目的，而已經(jīng)“凈化了的血”輸回病人體內(nèi)，改善癥狀。此療法特別適用于危重病人，尤其是有呼吸肌麻痹的病人，比較安全、有效。7、大劑量丙種球蛋白：危重病人或出現(xiàn)肌無(wú)力危象，或長(zhǎng)期使用抗膽堿酯酶藥物、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療無(wú)效者，可考慮使用大劑量丙種球蛋白。用量100-400mg/kg，或成人每次10-20g靜脈滴注。危重病人按上述劑量1次/日，連續(xù)用5-6日。重癥肌無(wú)力診斷和治療指南（討論稿）全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-09 19:30 發(fā)表者：李柱一 25414人已訪問(wèn)李柱一唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西西安，710038重癥肌無(wú)力是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，細(xì)胞免疫依賴，補(bǔ)體參與的，發(fā)生于神經(jīng)肌接頭的自身免疫性疾病。重癥肌無(wú)力診斷：（1）橫紋肌易疲勞性。晨輕暮重，活動(dòng)后肌無(wú)力加重，經(jīng)休息后減輕、緩解。（2）藥理學(xué)特征。膽堿酯酶抑制劑可迅速緩解肌無(wú)力癥狀。（3）電生理學(xué)特征。低頻重復(fù)頻率刺激可使波幅衰竭50%以上。（4）血清學(xué)特征。在80-90%的全身型重癥肌無(wú)力患者血中可檢測(cè)到特異性的致病因子-乙酰膽堿受體抗體；約在60%左右的單純眼肌型重癥肌無(wú)力患者血中可檢測(cè)到乙酰膽堿受體抗體。近年來(lái)，在乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無(wú)力患者血中檢測(cè)到抗-MuSK抗體，陽(yáng)性率約為60%。（5）影像學(xué)特征。約80%重癥肌無(wú)力患者伴有胸腺增生；約25%左右的重癥肌無(wú)力患者同時(shí)伴有胸腺瘤；約20-25%胸腺瘤患者出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀。重癥肌無(wú)力治療：一、不同類(lèi)型重癥肌無(wú)力患者的藥物選擇。（1）單純眼肌型重癥肌無(wú)力患者病初用膽堿酯酶抑制劑即可；如果單用膽堿酯酶抑制劑療效不佳者可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或者甲基強(qiáng)的松龍沖擊。膽堿酯酶抑制劑劑量應(yīng)個(gè)體化。激素在預(yù)防單純眼肌型重癥肌無(wú)力向全身型重癥肌無(wú)力轉(zhuǎn)化中的可能作用。近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，單純眼肌型重癥肌無(wú)力患者早期使用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防眼肌型重癥肌無(wú)力向全身型重癥肌無(wú)力的轉(zhuǎn)化。但，直到目前還沒(méi)有明確證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素能夠預(yù)防眼肌型向全身重癥肌無(wú)力的轉(zhuǎn)化。（2）全身型重癥肌無(wú)力。一般只用膽堿酯酶抑制劑不足以完全改善癥狀，需要聯(lián)合用藥治療。在應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素或者聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、環(huán)孢酶素A等。部分全身型重癥肌無(wú)力患者需要甲基強(qiáng)的松龍沖擊。在沖擊過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。部分全身型重癥肌無(wú)力患者在甲基強(qiáng)的松龍沖擊過(guò)程中病情一過(guò)性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開(kāi)。經(jīng)甲基強(qiáng)的松龍沖擊后療效后仍不佳者，考慮大劑量丙種球蛋白沖擊。（3）重癥肌無(wú)力危象的處理。發(fā)生危象時(shí)呼吸肌功能?chē)?yán)重受累，危及生命，應(yīng)積極搶救治療。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度和二氧化碳分壓。首先判斷是肌無(wú)力危象還是膽堿能危象。如果肌肉注射膽堿酯酶抑制劑后癥狀改善說(shuō)明膽堿酯酶劑量不足，應(yīng)加大膽堿酯酶藥物劑量；如果病情沒(méi)有變化，反而癥狀加重說(shuō)明膽堿酯酶藥物過(guò)量，應(yīng)盡快減少或者停用膽堿酯酶藥物。如果是肌無(wú)力危象可酌情增加膽堿酯酶藥物劑量，直到肌無(wú)力癥狀改善滿意為止；單純膽堿酯酶抑制劑不能獲得滿意療效時(shí)考慮甲基強(qiáng)的松龍沖擊；部分危象患者可考慮同時(shí)應(yīng)用大劑量丙種球蛋白沖擊。經(jīng)以上處理后仍有肌無(wú)力危象，血氧飽和度無(wú)明顯改善，二氧化碳畜留，則應(yīng)積極行人工輔助呼吸，包括氣管插管和氣管切開(kāi)正壓呼吸。近年來(lái)，肌無(wú)力危象患者，藥物治療期間，同時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓呼吸，取得滿意療效。給與無(wú)創(chuàng)正壓呼吸，可使部分病人避免氣管插管或者氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)術(shù)后的重癥肌無(wú)力膽堿酯酶抑制劑。如果是肌無(wú)力危象則要適量增加膽堿酯酶抑制劑劑量，直到療效滿意為止。如果是膽堿能危象，則要停止使用所有的膽堿酯酶抑制劑。一般5-7天后再使用膽堿酯酶抑制劑，逐漸加量。糖皮質(zhì)激素。氣管插管或氣管切開(kāi)后不限制使用糖皮質(zhì)激素。為盡快改善呼吸肌無(wú)力可考慮使用甲基強(qiáng)的松龍沖擊。注意防治并發(fā)癥及繼發(fā)肺部感染等。大劑量丙種球蛋白。為盡快改善肌無(wú)力危象癥狀，經(jīng)濟(jì)條件允許的患者盡早使用大劑量丙種球蛋白。定時(shí)霧化、拍背、吸痰，防止肺部感染。若有肺部感染應(yīng)及時(shí)采取抗感染措施，防止感染加重。盡可能早脫機(jī)。二、胸腺增生和疑似胸腺瘤重癥肌無(wú)力患者早在上世紀(jì)60年代證明胸腺摘除可使部分重癥肌無(wú)力患者癥狀改善、緩解或者治愈。根據(jù)目前國(guó)際多中心胸腺增生重癥肌無(wú)力患者胸腺摘除術(shù)后療效調(diào)查情況看，單純胸腺增生的重癥肌無(wú)力患者的療效還難以肯定。此項(xiàng)調(diào)查工作仍在進(jìn)行中。重癥肌無(wú)力伴胸腺瘤的患者則要適時(shí)進(jìn)行胸腺瘤摘除手術(shù)。手術(shù)前用藥：多數(shù)重癥肌無(wú)力伴胸腺瘤者手術(shù)前仍要使用膽堿酯酶抑制劑和免疫抑制劑，維持原劑量；糖皮質(zhì)激素按情況酌情減量，因糖皮質(zhì)激素可能影響傷口愈合及可能引起手術(shù)后的繼發(fā)感染等。三、老年重癥肌無(wú)力老年重癥肌無(wú)力多數(shù)伴有胸腺瘤，少數(shù)患者伴有胸腺增生。在治療老年重癥肌無(wú)力時(shí)應(yīng)注意患者是否有糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等。糖皮質(zhì)激素可使糖尿病和高血壓病情惡化；而大劑量丙種球蛋白則可能影響患者血液動(dòng)力學(xué)，影響心腦血液循環(huán)、供應(yīng)，要注意防止血栓形成。四、妊娠與重癥肌無(wú)力育齡期重癥肌無(wú)力患者懷孕后重癥肌無(wú)力的癥狀有何影響還沒(méi)有完全定論。部分育齡期重癥肌無(wú)力患者懷孕后重癥肌無(wú)力癥狀緩解、好轉(zhuǎn)；也有報(bào)道懷孕后重癥肌無(wú)力癥狀加重。重癥肌無(wú)力患者懷孕期間也要用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物。這些藥物有可能影響胚胎發(fā)育；是否有致畸作用還不清楚。因此，作者不主張女性重癥肌無(wú)力患者懷孕。五、嬰幼兒重癥肌無(wú)力在中國(guó)嬰幼兒重癥肌無(wú)力多數(shù)是單純眼肌型，全身型較少。約25%的單純眼肌型重癥肌無(wú)力經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療可完全治愈，不需要長(zhǎng)期服藥。單純眼肌型重癥肌無(wú)力患者一般單用膽堿酯酶抑制劑足以控制眼部癥狀，若療效不滿意可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。一般不主張使用免疫抑制劑，因考慮其對(duì)血象及骨髓的抑制。嬰幼兒重癥肌無(wú)力經(jīng)過(guò)治療后療效不滿意時(shí)，可考慮胸腺摘除手術(shù)。一般選擇手術(shù)的年齡為18周歲以上。六、獲得性重癥肌無(wú)力是因母親體內(nèi)乙酰膽堿受體抗體經(jīng)母嬰傳輸致病。嬰兒出生后短期內(nèi)出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一般不需特殊處理。如果癥狀不嚴(yán)重給與膽堿酯酶抑制劑治療即可。七、先天性重癥肌無(wú)力是因先天性神經(jīng)肌接頭處乙酰膽堿受體發(fā)育不良所致。處理原則與一般重癥肌無(wú)力相同。八、合并其他自身免疫性疾病病人重癥肌無(wú)力可合并多發(fā)性肌炎、甲狀腺功能異常、多發(fā)性硬化等。在治療原發(fā)病的同時(shí)，治療重癥肌無(wú)力。重癥肌無(wú)力合并甲狀腺功能異常者較多，為自身免疫性疾病，機(jī)制不明。除了治療甲狀腺疾病外，要同時(shí)治療重癥肌無(wú)力。九、癌性肌無(wú)力多數(shù)繼發(fā)于小細(xì)胞肺癌，也可并發(fā)于其它惡性腫瘤。癌性肌無(wú)力對(duì)膽堿酯酶藥物反應(yīng)較差，要積極治療原發(fā)病。十、抗體陰性重癥肌無(wú)力一般而言，乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無(wú)力患者，特別是抗-MuSK抗體陽(yáng)性者，對(duì)膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑，糖皮質(zhì)激素及胸腺摘除療效差。目前尚無(wú)特殊治療辦法。血漿置換可短期緩解肌無(wú)力癥狀。十一、出院病人病情評(píng)估，如何減量（調(diào)整藥物劑量 ？？（強(qiáng)的松）重癥肌無(wú)力患者出院時(shí)要對(duì)肌無(wú)力程度正確評(píng)估、評(píng)分。目前較為適用的是美國(guó)重癥肌無(wú)力協(xié)會(huì)推薦的評(píng)分辦法。膽堿酯酶抑制劑，根據(jù)病情，適量使用。糖皮質(zhì)激素，出院后根據(jù)病情變化逐漸減量。維持量為20-30mg，1次/早。免疫抑制劑，如果血象和骨髓沒(méi)有抑制，腎功能不受影響，則可長(zhǎng)期使用；可使重癥肌無(wú)力患者的病情得到長(zhǎng)期穩(wěn)定和減少糖皮質(zhì)激素的用量。中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療專家共識(shí)（討論稿）全網(wǎng)發(fā)布：2011-06-23 20:57 發(fā)表者：李柱一 13721人已訪問(wèn)西安唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李柱一定義：重癥肌無(wú)力是指乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與，主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病。導(dǎo)致重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG）的病因包括自身免疫、被動(dòng)免疫（暫時(shí)性新生兒重癥肌無(wú)力）、遺傳性（先天性肌無(wú)力綜合征）及藥源性（D-青霉胺等）因素。平均發(fā)病率約為7.40/百萬(wàn)人/年（女性7.14，男性7.66），患病率約為1/5,000。重癥肌無(wú)力在各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，發(fā)病率呈現(xiàn)雙峰現(xiàn)象，在40歲之前，女性發(fā)病高于男性（男:女為3:7），在40-50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)，在50歲之后，男性發(fā)病率略高于女性（男:女為3:2）。一、臨床表現(xiàn)和分類(lèi)1．臨床表現(xiàn)某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動(dòng)性和易疲勞性的肌無(wú)力癥狀，通常眼外肌受累最常見(jiàn)，晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重、休息后可緩解。眼外肌無(wú)力所致非對(duì)稱性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是MG最為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀（見(jiàn)于50%以上的MG患者），還可出現(xiàn)交替性上瞼下垂、雙側(cè)上瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙等，瞳孔大小正常。面肌受累可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困難。咽喉肌受累出現(xiàn)構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞等。頸部肌肉受累以屈肌為著。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀，以近端為著。呼吸肌無(wú)力可致呼吸困難、發(fā)紺等。2．臨床分類(lèi)：改良Osserman分型Ⅰ型：眼肌型，病變僅局限于眼外肌，無(wú)其他肌群受累和電生理檢查的證據(jù)。Ⅱ型：全身型，有一組以上肌群受累。ⅡA型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無(wú)咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活能自理。ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，自理生活困難。Ⅲ型：重度激進(jìn)型，起病急、進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)月內(nèi)累及咽喉肌，半年內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。Ⅳ型：遲發(fā)重度型，隱襲起病，緩慢進(jìn)展，兩年內(nèi)逐漸由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。Ⅴ型：肌萎縮型，起病半年內(nèi)可出現(xiàn)骨骼肌萎縮。二、輔助檢查1．藥理實(shí)驗(yàn)：甲基硫酸新斯的明試驗(yàn)時(shí)，成人皮下注射1-1.5mg，可同時(shí)皮下注射阿托品0.5mg以消除其M膽堿樣副作用；兒童可按0.02-0.03mg/kg，最大用藥劑量不超過(guò)1mg。注射前可參照重癥肌無(wú)力臨床絕對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1）。記錄一次單項(xiàng)肌力情況，注射后每10分鐘記錄一次，持續(xù)記錄60分鐘。以改善最顯著時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)分?jǐn)?shù)，依照公式計(jì)算相對(duì)評(píng)分。相對(duì)評(píng)分=（試驗(yàn)前該項(xiàng)記錄評(píng)分-注射后每次記錄評(píng)分）/試驗(yàn)前該項(xiàng)記錄評(píng)分×100%，作為試驗(yàn)結(jié)果判定值。其中<25%為陰性，25%-60%為可疑陽(yáng)性，>60%為陽(yáng)性。2．電生理檢查：①低頻重復(fù)電刺激（RNS）：使用低頻重復(fù)電刺激（2-5Hz），常規(guī)檢查面、腋、尺神經(jīng)，持續(xù)時(shí)間為3秒，結(jié)果判斷用第4或5波與第1波相比，波幅衰竭50%以上。服用膽堿酯酶抑制劑的患者需停藥8-12小時(shí)后做此項(xiàng)檢查。②單纖維肌電圖（SFEMG）：使用特殊的單纖維針電極通過(guò)測(cè)定“顫抖”（Jitter）研究神經(jīng)-肌肉傳遞功能，“顫抖”通常15-20微秒；超過(guò)55微秒為“顫抖”增寬，一塊肌肉記錄20個(gè)“顫抖”中有2個(gè)大于55毫秒則為異常。3．血清學(xué)檢查：①乙酰膽堿受體（AChR）抗體：約在30-50%的單純眼肌型重癥肌無(wú)力患者血中可檢測(cè)到AChR抗體，約在80-90%的全身型重癥肌無(wú)力患者血中可檢測(cè)到AChR抗體?？贵w檢測(cè)陰性者不能排除重癥肌無(wú)力的診斷。②抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（-MuSK）抗體：約在50%的乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無(wú)力患者血中可檢測(cè)到抗-MuSK抗體。其余患者可能存在某些神經(jīng)肌肉接頭未知抗原的抗體或因抗體水平/親和力過(guò)低現(xiàn)有手段無(wú)法檢測(cè)的抗體。③抗橫紋肌抗體：包括抗titin抗體、抗RyR抗體等。重癥肌無(wú)力患者伴有胸腺瘤或病情較重且對(duì)治療不敏感的患者此類(lèi)抗體陽(yáng)性率較高。4．胸腺影像學(xué)檢查：約15%左右的重癥肌無(wú)力患者同時(shí)伴有胸腺瘤，約60%重癥肌無(wú)力患者伴有胸腺增生；縱膈CT胸腺瘤檢出率可達(dá)94%；約20-25%胸腺瘤患者出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀。三、診斷與鑒別診斷1．診斷（1）臨床特征：某些特定的橫紋肌群肌力表現(xiàn)出波動(dòng)性和易疲勞性，通常以眼外肌最常受累，肌無(wú)力癥狀晨輕暮重，持續(xù)活動(dòng)后加重，經(jīng)休息后緩解。（2）藥理學(xué)特征：皮下注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明后，以改善最顯著時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)分?jǐn)?shù)計(jì)算相對(duì)評(píng)分，各單項(xiàng)相對(duì)評(píng)分中有一項(xiàng)陽(yáng)性者，即定為新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。（3）電生理學(xué)特征：低頻重復(fù)頻率刺激可使波幅衰竭50%以上；單纖維肌電圖測(cè)定的“顫抖”增寬。（4）血清學(xué)特征：可檢測(cè)到AChR抗體，或抗-MuSK抗體。臨床可能：典型的臨床特征、同時(shí)具備藥理學(xué)特征和/或電生理學(xué)特征，并排除其他可能疾病。臨床確診：在臨床可能的基礎(chǔ)上，同時(shí)具備血清學(xué)特征。2．鑒別診斷（1）眼肌型重癥肌無(wú)力的鑒別診斷：見(jiàn)表2。（2）全身型重癥肌無(wú)力的鑒別診斷：見(jiàn)表3。表1：重癥肌無(wú)力臨床絕對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目絕對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0分1分2分3分4分上瞼無(wú)力評(píng)分（左、右眼分別計(jì)分）平視正前方時(shí)上瞼遮擋角膜水平為11-1點(diǎn)平視正前方時(shí)上瞼遮擋角膜水平為10-2點(diǎn)平視正前方時(shí)上瞼遮擋角膜水平為9-3點(diǎn)平視正前方時(shí)上瞼遮擋角膜水平為8-4點(diǎn)平視正前方時(shí)上瞼遮擋角膜水平為7-5點(diǎn)上瞼疲勞試驗(yàn)評(píng)分（左、右眼分別計(jì)分）持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時(shí)間>60秒（以上瞼遮擋角膜9-3點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)）持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時(shí)間為31-60秒持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時(shí)間為16-30秒持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時(shí)間為6-15秒持續(xù)睜眼向上方注視，出現(xiàn)眼瞼下垂的時(shí)間≤5秒眼球水平活動(dòng)評(píng)分（左、右眼分別計(jì)分）同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和≤2毫米同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和為3-4毫米同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和為5-8毫米同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和為9-12毫米同側(cè)眼外展加內(nèi)收露白毫米數(shù)之和>12毫米上肢疲勞試驗(yàn)評(píng)分（左、右側(cè)分別計(jì)分）雙臂側(cè)平舉大于120秒，出現(xiàn)上肢疲勞雙臂側(cè)平舉大于61-120秒，出現(xiàn)上肢疲勞雙臂側(cè)平舉大于31-60秒，出現(xiàn)上肢疲勞雙臂側(cè)平舉大于11-30秒，出現(xiàn)上肢疲勞雙臂側(cè)平舉0-10秒，出現(xiàn)上肢疲勞下肢疲勞試驗(yàn)評(píng)分（左、右側(cè)分別計(jì)分）仰臥位雙下肢同時(shí)屈髖屈膝90次后大于120秒出現(xiàn)下肢疲勞仰臥位雙下肢同時(shí)屈髖屈膝90次后61-120秒出現(xiàn)下肢疲勞仰臥位雙下肢同時(shí)屈髖屈膝90次后31-60秒出現(xiàn)下肢疲勞仰臥位雙下肢同時(shí)屈髖屈膝90次后11-30秒出現(xiàn)下肢疲勞仰臥位雙下肢同時(shí)屈髖屈膝90次后0-10秒出現(xiàn)下肢疲勞面肌無(wú)力評(píng)分正常閉目力稍差，埋睫征不全閉目力差，埋睫征消失閉目不能，鼓腮漏氣撅嘴不能，面具樣面容咀嚼、吞咽功能評(píng)分（×2）正常進(jìn)食進(jìn)普食后疲勞，時(shí)間延長(zhǎng)，不影響每次進(jìn)食量進(jìn)普食后疲勞，時(shí)間延長(zhǎng)，影響每次進(jìn)食量不能進(jìn)普食，只能進(jìn)半流食鼻飼管進(jìn)食呼吸肌功能評(píng)分（×2）正常輕微活動(dòng)時(shí)氣短平地行走時(shí)氣短靜坐時(shí)氣短人工輔助呼吸表2：眼肌型重癥肌無(wú)力的鑒別診斷病名病因癥狀和體征輔助檢查新斯的明試驗(yàn)AchR-Ab檢測(cè)電生理檢查其他Miller-Fisher綜合征屬于Guillain-Barré綜合征變異型急性眼外肌麻痹，共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失陰性陰性可有周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢腦脊液蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹（CPEO）屬于線粒體腦肌病雙側(cè)無(wú)波動(dòng)性眼瞼下垂，可伴有近端肢體無(wú)力陰性陰性可有肌源性損害，部分可伴周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢血乳酸輕度增高，肌肉活檢和基因檢測(cè)有助于診斷眼咽型肌營(yíng)養(yǎng)不良（OPMD）屬于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥可伴無(wú)波動(dòng)性的瞼下垂，斜視明顯但無(wú)復(fù)視陰性陰性可有肌源性損害肌酶輕度增高，肌肉活檢和基因檢測(cè)有助于診斷眶內(nèi)占位病變眶內(nèi)腫瘤、膿腫或炎性假瘤等眼外肌麻痹，可伴有結(jié)膜充血、眼球突出、眼瞼水腫陰性陰性正常眼眶MRI、CT或超聲檢查有助于診斷腦干病變如滑車(chē)、外展和部分動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、核間性眼肌麻痹、一個(gè)半綜合征等眼外肌麻痹，可伴有相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征陰性陰性腦干誘發(fā)電位可有異常頭顱MRI檢查有助于診斷Graves眼病屬于自身免疫性甲狀腺病限制性眼外肌無(wú)力不伴眼瞼下垂，可有眼瞼退縮癥狀陰性陰性正常眼眶CT顯示眼外肌腫脹，甲狀腺功能亢進(jìn)或減退表3：全身型重癥肌無(wú)力的鑒別診斷病名病因癥狀和體征輔助檢查新斯的明試驗(yàn)AchR-Ab檢測(cè)電生理檢查其他Guillain-Barré綜合征免疫介導(dǎo)的急性炎性周?chē)窠?jīng)病弛緩性肢體肌肉無(wú)力，腱反射減低或消失，無(wú)病理反射陰性陰性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)、速度減慢、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。–IDP）免疫介導(dǎo)的慢性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)周?chē)窠?jīng)病弛緩性肢體肌肉無(wú)力，套式感覺(jué)減退，腱反射減低或消失，無(wú)病理反射陰性陰性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象Lambert-Eaton綜合征免疫介導(dǎo)的累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜電壓依賴性鈣通道的疾病肢體近端無(wú)力、易疲勞，患肌短暫用力后肌力有所增強(qiáng)，持續(xù)收縮后又成病態(tài)疲勞部分有陽(yáng)性反應(yīng)陰性低頻重復(fù)電刺激使波幅減低，高頻重復(fù)電刺激可使波幅增高多繼發(fā)于小細(xì)胞肺癌，也可并發(fā)于其它惡性腫瘤進(jìn)行性脊肌萎縮（PSMA）屬于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的亞型弛緩性肢體肌肉無(wú)力和萎縮、肌束震顫、腱反射減低或消失，無(wú)病理反射陰性陰性呈神經(jīng)源性損害，可有明顯的纖顫電位、運(yùn)動(dòng)單位減少和巨大電位可有肌酶輕度增高，肌活檢為神經(jīng)源性損害進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥（PMD）原發(fā)于肌肉組織的遺傳病進(jìn)行性加重的弛緩性肢體肌肉無(wú)力和萎縮，腱反射減低或消失，無(wú)病理反射陰性陰性呈肌源性損害肌酶升高、肌肉活檢和基因檢測(cè)有助于診斷（續(xù)上表）病名病因癥狀和體征輔助檢查新斯的明試驗(yàn)AchR-Ab檢測(cè)電生理檢查其他多發(fā)性肌炎多種原因?qū)е碌墓趋兰￠g質(zhì)性炎性病變進(jìn)行性加重的弛緩性肢體肌肉無(wú)力和疼痛，無(wú)病理反射陰性陰性呈肌源性損害肌酶顯著升高、肌肉活檢有助于診斷肉毒中毒肉毒桿菌毒素累及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜所致疾病病前有進(jìn)食污染食品病史，眼外肌麻痹、瞳孔擴(kuò)大和對(duì)光反射遲鈍，吞咽、構(gòu)音、咀嚼無(wú)力，肢體對(duì)稱性弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌部分有陽(yáng)性反應(yīng)陰性低頻重復(fù)電刺激無(wú)明顯遞減，高頻重復(fù)電刺激可使波幅增高或無(wú)反應(yīng)，取決于中毒程度對(duì)食物進(jìn)行肉毒桿菌分離肌毒素鑒定有機(jī)磷中毒（中間期肌無(wú)力綜合征 IMS）有機(jī)磷類(lèi)化合物抑制乙酰膽堿酯酶所致疾病病前有明確的毒物接觸史，吞咽、構(gòu)音、咀嚼無(wú)力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌，腱反射減低或消失部分有陽(yáng)性反應(yīng)陰性高頻重復(fù)電刺激可出現(xiàn)類(lèi)重癥肌無(wú)力樣波幅遞減現(xiàn)象多于有機(jī)磷類(lèi)化合物急性中毒后1-7天出現(xiàn)蛇咬傷神經(jīng)毒素作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜，產(chǎn)生肉毒桿菌毒素樣作用，或作用于神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，產(chǎn)生箭毒樣作用病前有明確的蛇咬傷史，可出現(xiàn)吞咽、構(gòu)音、咀嚼無(wú)力，肢體弛緩性癱瘓，可累及呼吸肌部分有陽(yáng)性反應(yīng)陰性重復(fù)頻率刺激可出現(xiàn)類(lèi)肉毒中毒或類(lèi)重癥肌無(wú)力樣改變通過(guò)齒痕早期判斷，通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)早期確診四、治療1．治療方法（1）膽堿酯酶抑制劑治療：溴化吡啶斯地明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類(lèi)型重癥肌無(wú)力的一線用藥，特別是新近診斷患者的初始治療，并可作為單藥長(zhǎng)期治療輕型患者（C級(jí)推薦，Ⅲ類(lèi)證據(jù)）。其使用劑量應(yīng)個(gè)體化，不宜單獨(dú)長(zhǎng)期使用，一般應(yīng)配合其他免疫抑制劑或/和免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合治療。藥名常用量持續(xù)時(shí)間等效劑量（mg）用法甲基硫酸新斯的明1.0-1.5mg/次0.5-1小時(shí)1.0注射溴化吡啶斯地明90-720mg/天2-8小時(shí)120.0口服溴化新斯的明22.5-180mg/天3-6小時(shí)30.0口服美斯的明60mg/天4-6小時(shí)10.0口服（2）免疫抑制和調(diào)節(jié)藥物治療：① 糖皮質(zhì)激素：需要使用免疫抑制劑治療的重癥肌無(wú)力患者，口服糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松等是一線選擇藥物，可以使70-80%的患者得到緩解或顯著改善（D級(jí)推薦，Ⅳ類(lèi)證據(jù)）。聯(lián)合使用雙磷酸鹽類(lèi)藥物或抗酸藥物可以降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥（Ⅳ類(lèi)證據(jù)）?？诜?qiáng)的松可從0.5-1mg/kg/d晨頓服開(kāi)始，視病情變化情況調(diào)整。如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4-16周后逐漸減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。如病情危重，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊，期間須嚴(yán)密觀察病情變化，因糖皮質(zhì)激素可使肌無(wú)力癥狀在4-10天內(nèi)一過(guò)性加重并有可能促發(fā)肌無(wú)力危象。甲基強(qiáng)的松龍使用方法為1000mg/天，連續(xù)靜脈注射3天，然后改為500mg靜滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，連續(xù)靜脈注射1周后改為強(qiáng)的松1mg/kg/d晨頓服。癥狀緩解后，維持4-16周后逐漸減量，每2-4周減5-10mg，至20mg后每4-8周減5mg，直至隔日服用最低有效劑量。藥名相當(dāng)抗炎作用（mg）潴鈉作用等效劑量（mg）氫化考的松1.0++30.0考的松0.8++25.0強(qiáng)的松4.0+5.0甲基強(qiáng)的松龍5.0-5.0地塞米松30.0-0.75②硫唑嘌呤：硫唑嘌呤與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用比單用糖皮質(zhì)激素效果更好（A級(jí)推薦，Ⅰ類(lèi)證據(jù)），單獨(dú)使用硫唑嘌呤時(shí)雖有免疫抑制作用但不及糖皮質(zhì)激素（Ⅲ類(lèi)證據(jù)）。多于使用后4-12個(gè)月起效，6-24個(gè)月后達(dá)到最大療效。其使用方法為：兒童1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可長(zhǎng)期使用。③甲氨蝶呤：主要用于一線免疫抑制藥物無(wú)效的患者，但目前缺乏在重癥肌無(wú)力患者中使用的證據(jù)。其使用方法為：20-50mg靜脈滴注，每4天1次，連用2-4周。④環(huán)磷酰胺：主要用于糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或環(huán)孢菌素聯(lián)合使用不能耐受或無(wú)效的患者。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可以顯著改善肌無(wú)力癥狀，并減少糖皮質(zhì)激素使用劑量（B級(jí)推薦，Ⅱ類(lèi)證據(jù)）。其使用方法為：成人1000mg靜脈滴注每5天1次，200mg靜脈滴注每周2-3次，或100mg/d口服，直至總量10g；兒童3-5mg/kg/d（不大于100mg）分2次口服，好轉(zhuǎn)后減量，用2mg /kg/d維持（不大于50mg）。⑤環(huán)孢菌素：主要用于硫唑嘌呤不能耐受或無(wú)效的患者?？梢燥@著改善肌無(wú)力癥狀，并降低血中乙酰膽堿受體抗體的濃度（B級(jí)推薦，Ⅱ類(lèi)證據(jù)）。其使用方法為：：6mg/kg/d口服12個(gè)月。⑥霉酚酸酯：可以試用于硫唑嘌呤不能耐受或無(wú)效的患者，但其在重癥肌無(wú)力患者中的治療作用未經(jīng)明確證實(shí)（B級(jí)推薦，Ⅱ類(lèi)證據(jù)）。⑦FK506：病例報(bào)道和小的開(kāi)放性研究表明可以改善臨床癥狀，試用于臨床癥狀控制不好，特別是RyR抗體陽(yáng)性患者（C級(jí)推薦，Ⅲ類(lèi)證據(jù)）。⑧針對(duì)白細(xì)胞抗原的抗體治療：病例報(bào)道使用針對(duì)不同淋巴細(xì)胞亞群的單克隆抗體，如抗CD20抗體和抗CD4抗體，可以改善難治性重癥肌無(wú)力患者的癥狀（Ⅳ類(lèi)證據(jù)），但在推薦之前仍需更多的證據(jù)。在使用上述免疫抑制劑時(shí)定期檢查肝、腎功能和血常規(guī)。如果免疫抑制劑對(duì)肝、腎功能和血常規(guī)影響較大，如轉(zhuǎn)氨酶升高或白細(xì)胞、血小板降低較明顯，則應(yīng)停用或者選用其他藥物。（3）靜脈注射用丙種球蛋白：使用適應(yīng)癥與血漿交換相同，主要用于病情急性進(jìn)展患者、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備、以及作為輔助用藥。與血漿交換療效相同但副作用更小（A級(jí)推薦，Ⅰ類(lèi)證據(jù)）。在穩(wěn)定的中、重度患者中重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量（Ⅰ類(lèi)證據(jù)）。多于使用后10-15天起效，作用可持續(xù)約60天或更長(zhǎng)。其使用方法為400mg/kg/d，連續(xù)靜脈注射5天。（4）血漿交換：適用于短期治療，主要用于病情急性進(jìn)展患者、肌無(wú)力危象患者、肌無(wú)力患者胸腺切除術(shù)前和圍手術(shù)期處理、以及免疫抑制治療初始階段（B級(jí)推薦，Ⅳ類(lèi)證據(jù)）；長(zhǎng)期重復(fù)使用并不能增加遠(yuǎn)期療效（B級(jí)推薦，Ⅰ類(lèi)證據(jù)）。通常1周內(nèi)起效，持續(xù)1-3個(gè)月。血漿交換第一周隔日1次，共3次，其后每周1次。交換量每次用健康人血漿1500ml和706代血漿500ml。需要注意的是在丙種球蛋白使用后三周內(nèi)不進(jìn)行血漿交換。（5）胸腺摘除手術(shù)治療：確診胸腺瘤患者應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)，而不考慮重癥肌無(wú)力的嚴(yán)重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)（A級(jí)推薦）。對(duì)于不伴有胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者，輕型者（Osserman分型Ⅰ-Ⅱ）不能從手術(shù)中獲益，而相對(duì)較重患者（Osserman分型Ⅱb-Ⅳ）特別是全身型合并乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力患者則可能在手術(shù)后臨床癥狀得到改善或緩解（B級(jí)推薦，Ⅱ類(lèi)證據(jù)）；對(duì)于MuSK抗體陽(yáng)性的重癥肌無(wú)力患者，胸腺摘除手術(shù)對(duì)肌無(wú)力的療效不佳；而對(duì)于乙酰膽堿受體抗體和MuSK抗體均為陰性的全身型重癥肌無(wú)力患者，也應(yīng)早期行胸腺摘除手術(shù)治療。未成年重癥肌無(wú)力患者胸腺摘除手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。（6）放射治療：① 胸腺放射治療：其作用機(jī)制與胸腺摘除相似，但其療效并不肯定，并可能造成胸腺鄰近組織損傷，副作用較大，國(guó)際上已棄用，國(guó)內(nèi)仍有部分單位使用。② 全身放射治療：適用于嚴(yán)重耐藥而行胸腺摘除的重癥肌無(wú)力患者，照射量0.1Gy，每周3次，總量1.8-2.3Gy。（7）其他：呼吸肌訓(xùn)練和在輕型重癥肌無(wú)力患者中進(jìn)行力量鍛煉，可以改善肌力（C級(jí)推薦，Ⅲ類(lèi)證據(jù)）。建議患者控制體重、限制日?；顒?dòng)、注射季節(jié)性流感疫苗等。2．治療方法的選擇確診為重癥肌無(wú)力的患者，應(yīng)給予乙酰膽堿酯酶抑制劑治療；如患者合并有胸腺瘤應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)；乙酰膽堿受體抗體陽(yáng)性且對(duì)乙酰膽堿酯酶抑制劑治療不敏感的全身型患者，也可考慮在發(fā)病1年內(nèi)行胸腺摘除手術(shù)。對(duì)于肌無(wú)力癥狀進(jìn)行性加重的重癥肌無(wú)力患者，應(yīng)使用免疫抑制劑，推薦聯(lián)合使用強(qiáng)的松和硫唑嘌呤，并加用雙磷酸鹽類(lèi)藥物或抗酸藥物降低骨質(zhì)疏松、胃腸道并發(fā)癥；對(duì)于這一方案無(wú)效或不能耐受的患者，可以使用其他推薦的免疫抑制劑。（1）不同類(lèi)型重癥肌無(wú)力患者的藥物選擇。① 單純眼肌型重癥肌無(wú)力：任何年齡均可起病，相對(duì)的發(fā)病高峰是十歲之前的兒童和四十歲之后的男性，超過(guò)50%的重癥肌無(wú)力患者以單純眼肌型起病，患者病初可使用膽堿酯酶抑制劑治療，劑量應(yīng)個(gè)體化，如果療效不佳可考慮聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療。近年來(lái)回顧性研究表明，口服糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松等，治療新發(fā)的單純眼肌型重癥肌無(wú)力患者，相比于單純使用抗膽堿酯酶藥物或沒(méi)有治療者，可以明顯改善眼部癥狀，并有效地預(yù)防向全身型重癥肌無(wú)力轉(zhuǎn)化，但目前仍然缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照的研究結(jié)果。② 全身型重癥肌無(wú)力：只用膽堿酯酶抑制劑不足以完全改善癥狀，需要在應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤或環(huán)孢菌素等免疫抑制劑治療。部分全身型重癥肌無(wú)力患者需要甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，其中有部分患者在沖擊過(guò)程中病情出現(xiàn)一過(guò)性加重，甚至需行氣管插管或氣管切開(kāi)，因此在治療過(guò)程中要嚴(yán)密觀察病情變化。經(jīng)甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療后療效仍欠佳者，考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療。③ 重癥肌無(wú)力危象：呼吸肌功能受累導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)，危及生命，應(yīng)予以積極搶救治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋醒躏柡投群投趸挤謮呵闆r，并判斷是肌無(wú)力危象還是膽堿能危象（見(jiàn)表4）。如為肌無(wú)力危象，應(yīng)酌情適量增加膽堿酯酶抑制劑劑量，直到安全劑量范圍內(nèi)肌無(wú)力癥狀改善滿意為止；如不能獲得滿意療效時(shí)考慮甲基強(qiáng)的松龍沖擊；部分患者還可考慮同時(shí)應(yīng)用血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊。如為膽堿能危象，應(yīng)盡快減少或者停用膽堿酯酶抑制劑，一般5-7天后再次使用，從小劑量開(kāi)始逐漸加量，并可酌情使用阿托品。經(jīng)以上藥物治療后仍有肌無(wú)力危象或膽堿能危象，動(dòng)脈血?dú)夥治鲅躏柡投群投趸挤謮簾o(wú)明顯改善的患者，應(yīng)積極行人工輔助呼吸，包括氣管插管和氣管切開(kāi)、正壓呼吸。近年來(lái)，肌無(wú)力危象或膽堿能危象患者在藥物治療期間，同時(shí)應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓呼吸，取得滿意療效，可使部分患者避免氣管插管或者氣管切開(kāi)。氣管插管或氣管切開(kāi)后人工輔助呼吸的重癥肌無(wú)力患者為盡快改善呼吸肌無(wú)力可繼續(xù)使用藥物治療，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理，定時(shí)霧化、拍背、吸痰，防治肺部感染，通過(guò)輔助呼吸模式的逐步調(diào)整盡早脫離呼吸機(jī)。表4：肌無(wú)力危象和膽堿能危象的鑒別診斷肌無(wú)力危象膽堿能危象心率心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)緩肌肉肌肉無(wú)力肌肉無(wú)力和肌束震顫瞳孔正常或變大縮小皮膚蒼白、可伴發(fā)涼潮紅、溫暖腺體分泌正常增強(qiáng)新斯的明試驗(yàn)肌無(wú)力癥狀改善肌無(wú)力癥狀加重（2）特殊人群的重癥肌無(wú)力患者藥物選擇① 老年重癥肌無(wú)力患者：多數(shù)伴有胸腺瘤，少數(shù)伴有胸腺增生。在藥物治療時(shí)應(yīng)注意患者是否有骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化及心動(dòng)過(guò)緩等情況。使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可加重糖尿病和高血壓病情；使用大劑量丙種球蛋白時(shí)則可能改變患者血液動(dòng)力學(xué)，影響心腦血液循環(huán)、注意防止血栓形成；膽堿酯酶抑制劑可致心定過(guò)緩或原有的心動(dòng)過(guò)緩加重。② 育齡和妊娠重癥肌無(wú)力患者：育齡期重癥肌無(wú)力患者懷孕后對(duì)癥狀有何影響目前尚無(wú)明確定論。部分育齡期重癥肌無(wú)力患者懷孕后癥狀緩解，也有報(bào)道懷孕后重癥肌無(wú)力癥狀加重。重癥肌無(wú)力患者懷孕期間仍需繼續(xù)使用膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等藥物，這些藥物有可能會(huì)影響胚胎的正常發(fā)育。③ 嬰幼兒重癥肌無(wú)力患者：中國(guó)嬰幼兒重癥肌無(wú)力患者多數(shù)是單純眼肌型，全身型較為少見(jiàn)。約25%的單純眼肌型重癥肌無(wú)力患兒經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療后可完全治愈，無(wú)需長(zhǎng)期服藥。單純眼肌型重癥肌無(wú)力患兒一般單獨(dú)使用膽堿酯酶抑制劑可以控制癥狀，若療效不滿意時(shí)可考慮短期使用糖皮質(zhì)激素。因考慮對(duì)血象及骨髓的抑制作用，通常不主張使用免疫抑制劑。嬰幼兒重癥肌無(wú)力患者經(jīng)藥物治療療效不滿意時(shí)，可考慮行胸腺摘除手術(shù)，一般選擇手術(shù)的年齡為18周歲以上。④ 暫時(shí)性新生兒重癥肌無(wú)力：是由重癥肌無(wú)力母親所產(chǎn)新生兒發(fā)生的重癥肌無(wú)力，因母體內(nèi)乙酰膽堿受體抗體經(jīng)母嬰垂直傳播致病，患兒出生后數(shù)小時(shí)到數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)重癥肌無(wú)力癥狀，其臨床表現(xiàn)和電生理檢查與一般重癥肌無(wú)力相同。疾病具有自限性，病程中須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一般無(wú)需特殊處理，如癥狀不嚴(yán)重可使用膽堿酯酶抑制劑治療，必要時(shí)可進(jìn)行血漿交換治療等。⑤ 先天性重癥肌無(wú)力患者：由非重癥肌無(wú)力母親所生孩子患有重癥肌無(wú)力，較為罕見(jiàn)，約占重癥肌無(wú)力患者1%，多有家族史，呈常染色體隱性遺傳，2歲以前起病，進(jìn)行性加重。包括家族性嬰兒重癥肌無(wú)力、先天性終板乙酰膽堿脂酶抑制劑缺乏、先天性終板乙酰膽堿受體缺乏和慢通道綜合癥。處理原則與一般重癥肌無(wú)力患者相同。⑥ 重癥肌無(wú)力患者合并胸腺瘤或胸腺增生：合并胸腺瘤的重癥肌無(wú)力患者應(yīng)早期行胸腺摘除治療，合并胸腺增生的重癥肌無(wú)力患者應(yīng)根據(jù)臨床分型和相關(guān)檢查判斷是否選擇胸腺摘除治療。術(shù)前應(yīng)做好充分的內(nèi)科治療準(zhǔn)備，要求重癥肌無(wú)力臨床癥狀相對(duì)穩(wěn)定，以免誘發(fā)肌無(wú)力危象。維持原有膽堿酯酶抑制劑使用劑量，盡量不用或少用糖皮質(zhì)激素，以免傷口感染和不易愈合。對(duì)于病情較重?zé)o法手術(shù)或長(zhǎng)期使用免疫抑制藥物且不能減量患者，術(shù)前必要時(shí)可先作血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊治療，以利于病情迅速緩解和改善藥物使用情況。⑦ 重癥肌無(wú)力患者合并其他疾病：重癥肌無(wú)力患者可以合并Graves病、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性硬化、干燥綜合癥、周期性麻痹、Hashimoto病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、Guillain-Barré綜合征、再生障礙性貧血等疾病，部分患者還可能累及心肌，表現(xiàn)為心電圖異常、心律失常等，因此在積極治療重癥肌無(wú)力的同時(shí)，還要兼顧可能合并的其他疾病。⑧ 乙酰膽堿受體抗體陰性的重癥肌無(wú)力患者：一般而言，對(duì)于乙酰膽堿受體抗體陰性的全身型重癥肌無(wú)力患者，特別是抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗體陽(yáng)性者，膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、其他免疫抑制劑及胸腺摘除療效較差，目前尚無(wú)特殊治療方法，血漿交換可短期緩解肌無(wú)力癥狀。（3）藥物治療中的注意事項(xiàng)① 激素類(lèi)藥物慎用：糖皮質(zhì)激素和甲狀腺素可暫時(shí)加重重癥肌無(wú)力癥狀，使用時(shí)須密切觀察，必要時(shí)需相應(yīng)調(diào)節(jié)膽堿酯酶抑制劑的劑量。② 禁用的抗感染藥物包括：鏈霉素、雙氫鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、新霉素、紫霉素、妥布霉素、桿菌肽、多粘菌素、四環(huán)素、氨芐青霉素、紅霉素等。③ 禁用的心血管藥物包括：利多卡因、奎尼丁、心得安、心律平、異搏定等。④ 禁用的抗癲癇藥物包括：苯妥英鈉、乙琥胺等。⑤ 禁用的抗精神病藥物包括：氯丙嗪、地西泮、氯硝西泮等。⑥ 禁用的麻醉藥物包括：?jiǎn)岱取⒍壤涠〉取?div style="height:15px;">