現(xiàn)狀：

隨著生活條件的改善，高血壓的發(fā)病率逐年上升。全國(guó)患高血壓的人數(shù)在2015年就達(dá)到了2.7億，高血壓患病率達(dá)到25.4%。

每年新發(fā)的腦卒中有150萬(wàn)例，死于腦卒中的有100萬(wàn)例；每年死于冠心病的，也超過(guò)100萬(wàn)例。腦卒中、冠心病的發(fā)生，高血壓是主要原因之一。

原發(fā)性高血壓不能治愈，只能通過(guò)藥物治療。我國(guó)高血壓人群，服用藥物的人很多，但是血壓達(dá)標(biāo)率并不高。一般人群建議控制血壓在140/90mmHg以下，對(duì)于糖尿病、腎病患者，建議血壓控制在130/80mmHg以下。

血壓達(dá)標(biāo)率不高的原因：

藥物使用不規(guī)范、治療量不足、聯(lián)合治療不足、對(duì)治療的依從性差！

高血壓藥物的種類：

包括：利尿劑；鈣離子通道阻滯劑；血管緊張素受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；β受體阻滯劑；固定復(fù)方制劑；α受體阻滯劑；中樞性降壓藥。

其中前5個(gè)是最常用的降壓藥，也是人們常說(shuō)的：“常用的5大類降壓藥”。

鈣離子通道阻滯劑（CCB類），也叫“地平類降壓藥”；

血管緊張素受體阻滯劑（ARB類），也叫“沙坦類降壓藥”；

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI類），也叫“普利類降壓藥”；

β受體阻滯劑，也叫“洛爾類降壓藥”。

各類降壓藥的特點(diǎn)：

1、利尿劑：

適應(yīng)癥：適用于大多數(shù)沒有禁忌癥的高血壓患者的初始治療和維持治療。尤其適合于老年高血壓患者、難治性高血壓患者、心力衰竭合并高血壓、鹽敏感性的高血壓等。

分類：袢利尿劑；噻嗪類利尿劑；保鉀利尿劑。

袢利尿劑，以呋塞米（速尿）為代表，它屬于強(qiáng)效利尿劑，用于降壓的時(shí)候比較少。

噻嗪類利尿劑，它屬于中效利尿劑。又分為噻嗪型和噻嗪樣利尿劑，代表藥分別為氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺。

保鉀利尿劑，代表藥物是螺內(nèi)酯，屬于低效利尿劑。

吲達(dá)帕胺相對(duì)于氫氯噻嗪，對(duì)血壓的控制更理想，特別是對(duì)降低中心動(dòng)脈壓更理想。

我國(guó)曾進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)。入選5665例發(fā)生過(guò)腦卒中，卻沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。經(jīng)過(guò)3年觀察，發(fā)現(xiàn)采用吲達(dá)帕胺治療，可以使再次腦卒中的發(fā)病率降低29%。

2、地平類降壓藥（CCB類）

分類：分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。

臨床用得比較多的是二氫吡啶類，比如：硝苯地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平、拉西地平、西尼地平、貝尼地平、馬尼地平等。

非二氫吡啶類，主要是維拉帕米和地爾硫卓。

適應(yīng)癥：

二氫吡啶類優(yōu)先適用于：容量性高血壓、合并動(dòng)脈粥樣硬化的高血壓；

非二氫吡啶類優(yōu)先適用于：高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動(dòng)過(guò)速、高血壓合并頸動(dòng)脈粥樣硬化的患者。

禁忌癥：

二氫吡啶類，可以引起心率增快，因此，高血壓合并快速性心率失常的患者為相對(duì)禁忌。

維拉帕米和地爾硫卓，可以減慢心電傳導(dǎo)，禁用于二、三度的房室傳導(dǎo)阻滯阻滯。心力衰竭為相對(duì)禁忌。

通道不同：

硝苯地平是L型通道阻滯劑；氨氯地平是L和N型通道阻滯劑，以L型為主；西尼地平是N型通道阻滯劑；貝尼地平是L、N、T三通道阻滯劑。

N通道可以減慢心率，有N通道的地平類降壓藥，出現(xiàn)心率加快副作用的機(jī)會(huì)較小。

聯(lián)合用藥：

地平類（CCB）可以和沙坦類（ARB）、普利類（ACEI）、噻嗪類利尿劑、洛爾類（β受體阻滯劑），這四種藥物中的任意一種聯(lián)合用藥，并獲得良好的用藥效果。

地平類和沙坦類聯(lián)合用藥，經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，僅僅應(yīng)用八周以上，就能夠使血壓達(dá)標(biāo)率明顯提高。

3、沙坦類（ARB類）降壓藥：

包括：氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奧美沙坦、阿利沙坦、伊貝沙坦、纈沙坦等。

其中，氯沙坦最早上市；替米沙坦半衰期最長(zhǎng)；奧美沙坦降壓幅度最大。

阿利沙坦，是我國(guó)研制的藥物，24小時(shí)降壓谷峰比值大于60%，可以平穩(wěn)降壓。

適應(yīng)癥：輕、中、重度高血壓患者均可使用。對(duì)于左室肥厚、微量蛋白尿、慢性腎病、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病，尤其適用。

禁忌癥：禁用于妊娠、高血鉀、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。

臨床對(duì)照試驗(yàn)，薈萃分析顯示：對(duì)于有左室肥厚的病人，沙坦類藥物的緩解率最高，其次是地平類，再次是普利類，然后是利尿劑和β受體阻滯劑。

糖尿病患者合并微量蛋白尿，沙坦類藥物能夠明顯降低蛋白尿，從而可以降低長(zhǎng)期蛋白尿?qū)δI臟的損傷。

聯(lián)合用藥：

推薦沙坦類與利尿劑，或地平類（CCB）聯(lián)合應(yīng)用。

臨床試驗(yàn)顯示：?jiǎn)嗡幹委煵贿_(dá)標(biāo)的患者，聯(lián)合應(yīng)用沙坦類和地平類治療8周，可以使76.8%的患者血壓達(dá)標(biāo)。

4、普利類（ACEI類）藥物：

包括：卡托普利、依那普利、貝那普利、吲達(dá)普利、賴諾普利、培哚普利等。

適應(yīng)癥：合并左室肥厚、既往心肌梗死的患者；合并左室功能不全的患者；合并代謝綜合征、糖尿病腎病、微量蛋白尿的患者；合并無(wú)癥狀的動(dòng)脈粥樣硬化、周圍動(dòng)脈疾病、或冠心病高危的患者。

絕對(duì)禁忌癥：妊娠、血管神經(jīng)性水腫、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀（血鉀＞6.0mmol/L）。

相對(duì)禁忌癥：刺激性咳嗽、血肌酐顯著升高（＞265vmol/L）、高血鉀（＞5.5mmol/L）、有癥狀的低血壓（高壓＜90mmHg）。

聯(lián)合用藥：

可以聯(lián)合噻嗪類利尿劑，也可以聯(lián)合地平類（CCB類中的二氫吡啶類）。

臨床研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者早期聯(lián)合應(yīng)用普利類和噻嗪類利尿藥，可以使全因死亡率降低。

5、β受體阻滯劑：

包括：普萘洛爾、阿替洛爾、拉貝洛爾、比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾、奈必洛爾等。

比索洛爾和美托洛爾，是高度β1選擇性阻滯劑。可以減慢心率，卻不容易引起支氣管痙攣；

阿羅洛爾，是α、β阻滯劑；

奈必洛爾，可以增加一氧化氮的釋放，降壓效果更好。

適應(yīng)癥：適用于伴有快速心律失常、冠心病、慢性心衰、主動(dòng)脈夾層、交感神經(jīng)活動(dòng)增高的高血壓患者。

禁忌癥：支氣管哮喘、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩的患者。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)高血壓人群，大多數(shù)心率偏快，因此多數(shù)人適用于β受體阻斷劑。

一項(xiàng)meta分析，將345項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑降壓研究，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后，發(fā)現(xiàn)在5類常用降壓藥中：

β受體阻滯劑是降低低壓效果最好的，其次是地平類，然后是沙坦類、普利類，最后是利尿劑。

降低高壓最好的是普利類，其次是β受體阻滯劑，然后是地平類和利尿劑，最后是普利類。

缺點(diǎn)：可以增加新發(fā)糖尿病的發(fā)病率；有可能導(dǎo)致高齡患者心率過(guò)慢；對(duì)于重度高血壓沒有優(yōu)勢(shì)。

6、固定復(fù)方制劑：

研究發(fā)現(xiàn)，固定處方的血壓達(dá)標(biāo)率，比多藥自由聯(lián)合的血壓達(dá)標(biāo)率要高一點(diǎn)。包括：傳統(tǒng)制劑和新型制劑兩種。

傳統(tǒng)固定復(fù)方制劑：

主要成分為氫氯噻嗪、利血平、雙井屈嗪，其次是可樂定，還有鎮(zhèn)靜劑、中藥、維生素、鈣鎂鉀等成分。

傳統(tǒng)復(fù)方制劑價(jià)格較便宜，但是副作用較多，欠缺循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。主要適用于基層、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的高血壓患者。

利血平的副作用：消化性潰瘍、抑郁、自殺傾向、竇性心動(dòng)過(guò)緩。

可樂定的副作用：抑郁、自殺傾向。

雙井屈嗪：不穩(wěn)定性心絞痛的患者慎用。

因?yàn)樗幬锖啃?，因此這些副作用并不大。如果長(zhǎng)期應(yīng)用沒有特殊副作用，可以繼續(xù)應(yīng)用。但是對(duì)于有抑郁傾向的人，建議避免使用。

新型固定復(fù)方制劑：

一般是：普利類或沙坦類中的一種，與噻嗪類利尿劑聯(lián)合；或者，普利類或沙坦類中的一種，與地平類聯(lián)合（CCB類中的二氫吡啶類）。

包括：

ARB+利尿劑：厄貝沙坦/氫氯噻嗪；氯沙坦鉀/氫氯噻嗪；纈沙坦/氫氯噻嗪；替米沙坦/氫氯噻嗪。

ACEI+利尿劑：培哚普利/吲達(dá)帕胺；卡托普利/氫氯噻嗪；貝那普利/氫氯噻嗪。

CCB+RAB：氨氯地平/纈沙坦。

CCB+ACEI：氨氯地平/貝那普利。

另外，還有CCB+他?。ò甭鹊仄?阿托伐他?。?、ACEI+葉酸（依那普利/葉酸），這些復(fù)方制劑。

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)同型半胱氨酸≥10vmol/L時(shí)，高血壓患者腦卒中的發(fā)病率，可以增加12~17倍。

總結(jié)：

高血壓治療的目標(biāo)是：平穩(wěn)降壓，并使血壓達(dá)標(biāo)；減少或防止心腦血管及腎臟的并發(fā)癥；降低因高血壓導(dǎo)致的致死率和致殘率。

為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，盡量選擇有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)副作用較少，對(duì)靶器官保護(hù)較好的藥物；盡量選擇能夠維持24小時(shí)以上降壓效果的長(zhǎng)效降壓藥物；如果單藥不能使血壓達(dá)標(biāo)，就需要聯(lián)合用藥。

只有通過(guò)合理的治療，才能讓血壓達(dá)標(biāo)，才能讓更多的高血壓患者獲益！