失眠，指經(jīng)常不能獲得正常的睡眠。輕者入眠困難，或眠而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，醒后不能再入睡；重者整夜不眠，且反復(fù)數(shù)年不愈，屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得眠”“不得臥”“目不瞑”等病范疇。
失眠病位在心，涉及肝脾腎，心主血、肝藏血、脾生血、腎藏精，失眠與心肝脾腎密不可分，肝為剛臟，將軍之官，屬木喜調(diào)達(dá)，體陰而用陽。情志不遂致肝失疏泄，郁久化火，上擾心神，肝主藏血，血中藏魂，魂主夜，肝郁則夜寐不寧。
中醫(yī)理論認(rèn)為，不寐機(jī)理，首在陰陽，人體陰陽消長的變化，決定了睡眠與覺醒的生理活動(dòng)。陰陽不交，責(zé)之于肝，作為體陰用陽之臟，病理上肝陽、肝氣易亢、易逆、易郁，易生風(fēng)、化火而動(dòng)血；肝血、肝陰易虧、易虛。正如元代醫(yī)家朱丹溪所言“肝陰肝血常不足，肝陽肝氣常有余”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“陰平陽秘，精神乃治”。人之寐寤，由心神控制，而營衛(wèi)陰陽的正常運(yùn)行是保證心神調(diào)節(jié)寐寤的基礎(chǔ)。
肝為風(fēng)木之剛臟，時(shí)令應(yīng)春，春時(shí)陽氣多動(dòng)而升發(fā)；肝位處下焦，以陽居陰，為陰中之陽，喜調(diào)達(dá)，主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，對(duì)經(jīng)脈氣血運(yùn)行有疏通導(dǎo)引之功。若肝失疏泄，或肝郁氣滯，情志不遂，或郁久化熱，上擾胸膈，或痰濕內(nèi)生，膽郁痰擾，或肝氣橫逆，胃失和降，或藏泄失度，真陰虧虛，心腎失交，其終致神魂失守，夜不得眠，肝藏血，血屬陰，其體陰柔，肝主疏泄，其用為陽，剛?cè)嵯酀?jì)，陰陽調(diào)和，則寐寤自然。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“出入廢則神機(jī)化滅；升降息則氣立孤危?！睂?dǎo)致不寐的病因很多，常由感受外邪，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞倦及思慮過度，年老體弱及病后體虛等因素誘發(fā)，導(dǎo)致心神不安，神不守舍，不能由動(dòng)轉(zhuǎn)靜而致失眠?！案螢閯偱K，體陰而用陽”，以血為體，以氣為用，屬氣血升降之樞。肝體陰即肝的本體為陰臟，主藏血，以柔和為貴；肝用陽說明了肝的屬性是升發(fā)，主疏泄，以調(diào)達(dá)為用。肝的這兩種功能的協(xié)調(diào)平衡正是陰陽相交、相濟(jì)、相合的一種體現(xiàn)。另外，人的睡眠與天地晝夜節(jié)律相呼應(yīng)，機(jī)體陰陽和諧則人的晝醒夜寐依次交替進(jìn)行，而肝主藏血，內(nèi)寄少陽膽火，屬陰中含陽之臟，為陰陽統(tǒng)一之體，肝陰不足，相火妄動(dòng)，陰陽失調(diào)，陽不入陰而致失眠，認(rèn)為肝體陰不足為失眠之根源。
筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，查閱大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，參閱古今經(jīng)典，提出“肝體陰而用陽”治療失眠的觀點(diǎn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“夜臥血?dú)w藏于肝。”肝為剛臟，得陰血滋養(yǎng)，相火得以制約，夜寐安靜，而晝醒肝血由營達(dá)衛(wèi)，肝陽得以復(fù)動(dòng)，晝精神爽，肝陰由肝精肝血所化，亦由肝腎互滋，肝陰和肝血均可滋養(yǎng)肝體，涵養(yǎng)肝氣，使肝木調(diào)達(dá)，肝性柔和，肝血和肝陰總屬肝體之陰，二者不足是致失眠的根源。而《類證治裁》中記載：“陰虛故目不瞑，補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪?！惫P者認(rèn)為肝體陰之性以虛者居多，治療失眠常從兩方面進(jìn)行辨證施治，一則肝血虧虛，一則肝陰不足，兼以祛邪，對(duì)人體氣血陰陽進(jìn)行調(diào)理，針對(duì)不同病因病機(jī)進(jìn)行辨證施治，陰不足者益其陰、陽氣亢者制其陽，采用疏肝養(yǎng)肝、柔肝鎮(zhèn)肝、瀉肝斂肝等治法。采用疏肝解郁以安神，清肝瀉火以安神，平肝潛陽以安神，滋陰養(yǎng)肝以安神等方法。根據(jù)不同分型選用龍膽瀉肝湯、酸棗仁湯、知柏地黃湯、天麻鉤藤湯及鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯等化裁治療，使其陰陽平衡、各歸其位、各司其能，則病可愈。在臨證治療時(shí)，常會(huì)根據(jù)患者發(fā)病的誘因、病因、年齡及癥狀的不同，將失眠分為肝郁氣滯型、肝郁脾虛型。
肝郁氣滯型
該類患者以中青年人群多見，由于現(xiàn)代社會(huì)競爭激烈，面對(duì)來自生活、工作等方面的壓力，臨床以失眠多夢伴焦慮或者抑郁，同時(shí)兼有頭暈?zāi)垦＃榫w不穩(wěn)，注意力分散，腹脹納差，大便或溏瀉或便秘，善太息，舌紅苔白，脈沉弦等癥狀。每因情志因素誘發(fā)或加重，女性常有經(jīng)前乳房脹痛、月經(jīng)或提前或延后，彩色超聲檢查乳腺、甲狀腺提示多發(fā)結(jié)節(jié)形成；男性患者常伴手足心汗出，遺精早泄、手淫等現(xiàn)象。臨證常用逍遙散或柴胡疏肝散加減。
案例：患者李某，男，48歲，失眠焦慮2年，近半年每晚幾乎沒有睡意，痛不欲生，因多方治療無效于2020年10月，慕名來到筆者所在醫(yī)院就診。
通過了解病情，得知患者既往經(jīng)商，工作壓力較大，有飲酒抽煙嗜好，平素應(yīng)酬較多。2019年，年僅30多歲的弟弟因患腦部疾病，經(jīng)多方治療無效，成為植物人，讓其精神備受打擊，此后他忙于工作，又要照顧病床上的弟弟，常感到力不從心，經(jīng)常出現(xiàn)失眠多夢，上床后，輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡，伴頭昏腦漲，雙耳轟鳴，咽干口苦，有深深吸氣后感覺舒服的現(xiàn)象，夜尿頻數(shù)，手足濕冷。為擺脫失眠帶來的困擾，曾在多家醫(yī)院進(jìn)行診療，但癥狀依然不能緩解。
查體：神情憔悴，愁容滿面，面部散在黃褐斑，眼周發(fā)黑，舌質(zhì)暗紫少苔，有裂紋，脈沉弦。
診斷：失眠焦慮。
方藥：丹梔逍遙散加減。柴胡、白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、茯苓、炙甘草、枳殼、牡丹皮、梔子、牡蠣、首烏藤、郁金、石菖蒲、遠(yuǎn)志。
按語：患者為中壯年男性，工作繁忙，平素嗜好煙酒應(yīng)酬，由于弟弟突發(fā)疾病，讓其備受打擊，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝郁化火，擾動(dòng)心神，失眠焦慮。治療上當(dāng)先調(diào)達(dá)肝氣，清瀉肝火，安神定志。方中柴胡疏肝解郁，白芍?jǐn)筷?，養(yǎng)血柔肝，與柴胡合用以補(bǔ)養(yǎng)肝血，調(diào)達(dá)肝氣，可使柴胡升散而無耗傷陰血之虞。柴胡與白芍相配，可調(diào)肝之陰陽，補(bǔ)肝體而助肝用，血和則肝和，血充則肝柔；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白術(shù)、茯苓健脾去濕，氣血有源；炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急；枳殼理氣解郁散結(jié)，與柴胡相伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)、升清降濁之效；牡丹皮、梔子以清熱涼血；牡蠣、首烏藤以重鎮(zhèn)通絡(luò)安神；郁金、石菖蒲開竅醒神、化濕和胃、寧神益智。經(jīng)過一段時(shí)間治療，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。
陰虛陽亢型
陰虛陽亢型，多見于47歲~54歲的更年期女性及中壯年男性，其發(fā)病機(jī)理為肝腎精血衰少，天癸將竭，熱伏沖任，陽失潛藏，加之情志失調(diào)，肝郁氣滯，水不涵木，形成陰虛陽亢的本虛標(biāo)實(shí)之證，肝陽上亢化風(fēng)，最易上擾心神?！澳I為封藏之本，肝乃風(fēng)木之臟，心是火熱之源?！蹦I水不能上濟(jì)于心，引動(dòng)心火，心火熾盛又多兼夾肝風(fēng)，肝風(fēng)心火相煽，氣血逆亂，終致不寐。此年齡階段之患者肩負(fù)著社會(huì)及家庭雙重責(zé)任，事務(wù)纏身無暇顧及，就診之時(shí)每每苦病多時(shí)，癥狀已然膠著，表現(xiàn)為頑固性失眠，伴頭昏腦漲，情緒不穩(wěn)，煩躁不寧，咽干喉燥，胸脅乳房脹痛或少腹墜脹疼痛，有長吸一口氣為快的現(xiàn)象，或血壓不穩(wěn)，脈弦細(xì)。臨床常見輾轉(zhuǎn)難以入眠，多夢，頭昏腦漲，二目干澀，雙耳蟬鳴，咽干口苦，遇煩勞郁怒而加重，轟熱汗出，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)等癥狀。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“肝藏血，血舍魂。”《格致余論》中記載：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也。二者皆有相火，而其系上屬于心?！薄毒霸廊珪分杏涊d：“……常多不寐者，總屬其真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳。”外界客觀刺激可以引動(dòng)相火，出現(xiàn)心煩意亂、心驚肉跳，甚至噩夢驚恐等火熱之象，火熱之邪耗傷精血，腎藏精，為水臟；心主神志，為火臟屬陽，當(dāng)腎水不足時(shí)，無法上濟(jì)于心，水火不濟(jì)，心火亢而上就會(huì)出現(xiàn)失眠焦慮，治療的關(guān)鍵在于滋腎陰、降心火、養(yǎng)心神。筆者治療該病常用知柏地黃湯加減。
案例：患者陳某，女，58歲，以失眠多夢3年余為主訴來診?；颊?年前因投資失敗，故而長期情志不遂，憂思惱怒。近1年來，患者經(jīng)常出現(xiàn)失眠多夢，伴身困乏力，心煩急躁，咽干口苦，二目干澀，雙耳轟鳴，腹脹食少，五心煩熱，曾在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院進(jìn)行診療，但療效一般。
查體：慢性面容，精神萎靡，眼周發(fā)青，舌質(zhì)暗淡，苔薄黃，脈弦細(xì)。
診斷：不寐。
治宜：滋水涵木、滋陰降火。
方藥：知柏地黃湯加減。山藥15克，丹皮15克，茯苓20克，山茱萸肉12克，澤瀉12克，黃柏9克，熟地黃15克，知母18克，葛根18克，谷精草9克，煅珍珠母30克，牡蠣30克，首烏藤30克，炒麥芽15克。
按語：筆者認(rèn)為患者因賺錢心切，擋不住誘惑而被騙，心理遭受重創(chuàng)，終日憂愁不已，甚則想到自殺。中醫(yī)理論認(rèn)為，思則氣結(jié)，患者憂慮過度傷及心脾，心傷則陰血暗耗，神不守舍，脾傷則生化之源不足，氣血津液俱呈虧虛狀態(tài)，加之年近古稀，五臟六腑功能明顯下降，陰虛以下，陽亢于上，以致陰不制陽，陽亢化風(fēng)生火，上擾心神而失眠焦慮，伴見神不守舍，情緒不穩(wěn)，咽干口燥，二目干澀，五心煩熱，舌質(zhì)暗，苔薄黃，脈弦細(xì)。方中熟地黃、山茱萸肉、山藥滋腎養(yǎng)肝益脾而肝脾腎三陰并補(bǔ)；澤瀉、茯苓、丹皮三瀉助三補(bǔ)；知母、黃柏滋陰降火，善清虛熱。全方補(bǔ)中有瀉，通補(bǔ)開合，壯水之主以制陽光，體現(xiàn)滋水涵木法。加葛根生津止渴；加谷精草明目退翳，以改善二目干澀等癥狀；加煅珍珠母、牡蠣以重鎮(zhèn)潛陽安神，再加首烏藤以養(yǎng)心安神，炒麥芽健脾開胃，疏肝解郁。
肝郁脾虛型
中醫(yī)理論認(rèn)為，心主神明，神安則寐，神不安則不寐，心神主要依賴于精血的化生，而血之來源，由水谷精微所化，上奉于心，使心得所養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息。然而肝在五行屬木，木郁達(dá)之，若下克脾土，脾氣不升，胃氣失降，則成肝脾不調(diào)或肝胃不和之癥，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)而致失眠。凡不良的情志刺激都可導(dǎo)致肝氣的郁而不暢，肝氣郁結(jié)。肝經(jīng)氣血不暢常出現(xiàn)胸脅、乳房、少腹脹痛，兩脅隱痛或走竄不舒，噯氣太息，不寐多夢，甚則徹夜不寐，婦人痛經(jīng)、經(jīng)閉等；肝木橫克脾土可見腹脹納呆，腸鳴溏瀉，噯氣吞酸，胃脘嘈雜脹痛等癥；肝血不藏，則肝體失于柔和，以致肝郁血虛；氣機(jī)郁結(jié)，郁而化火，火邪傷陰，反致陰血不足，血不養(yǎng)神，神不守舍；肝氣郁結(jié)致使氣滯血瘀，水液代謝失常，痰濁內(nèi)生，可見脅肋脹痛，痞塊，或見咽中異物梗阻，甚則精神恍惚，驚悸不安。此類失眠患者多脈弦。
對(duì)于此型失眠，筆者臨證常采用一貫煎和越鞠湯加減治療。筆者曾經(jīng)治療一位女性患者羅某。羅某年近花甲卻仍在為子女的事情奔波操勞，10多年來先后照顧6個(gè)學(xué)齡前的孫子、孫女，由于孩子年齡小不懂事，還經(jīng)常和她頂嘴惹其生氣。常年勞心勞力的她，近年來逐漸出現(xiàn)失眠多夢伴頭昏腦漲等癥狀。3年前，患者的小兒子夫妻為家務(wù)事發(fā)生爭吵，在深夜給羅某打電話，使其受到驚嚇，自此癥狀更加嚴(yán)重，除了失眠焦慮外，伴頭昏腦漲，咽干喉燥，眼睛干澀，腹脹納差、胸脅脹滿竄痛，有長吸一口氣為快現(xiàn)象，情志抑郁，時(shí)而急躁易怒，時(shí)而低落流淚，經(jīng)常出現(xiàn)丟東西的情況，腹脹及大便溏而不爽。家人曾帶她多次就診，效果欠佳。
查體：患者神情抑郁，面色無華，問而少語，眼睛含淚，舌紅少津，脈弦細(xì)。
診斷：失眠。
治宜：疏肝解郁，化瘀安神。
方藥：一貫煎和越鞠湯加減。北沙參15克，麥冬15克，當(dāng)歸15克，生地黃15克，枸杞子15克，炒川楝子6克，炙甘草3克，石菖蒲12克，香附20克，梔子12克，制遠(yuǎn)志12克，炒蒼術(shù)10克，神曲12克，川芎15克，百合30克，合歡皮30克，首烏藤20克，方中生地黃滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎為君，內(nèi)寓滋水涵木之意；當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)血滋陰柔肝；北沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃、養(yǎng)陰生津共為臣藥；佐以少量川楝子，疏肝泄熱、理氣止痛，復(fù)其調(diào)達(dá)之性；香附、制遠(yuǎn)志以疏肝解郁、安神益智；百合、合歡皮以養(yǎng)心安神；川芎辛香，為血中氣藥，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附行氣解郁；梔子清熱瀉火治火郁；蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾治濕郁；神曲消食導(dǎo)滯治食郁?？v觀全方在眾多滋陰養(yǎng)血藥中，少佐一味川楝子疏肝理氣，補(bǔ)肝與疏肝相結(jié)合，以補(bǔ)為主，使肝體得養(yǎng)，而無滋膩礙胃遏滯氣機(jī)之虞，且無傷及陰血之弊。全方配伍得當(dāng)，照顧到肝體陰而用陽的生理特點(diǎn)，使肝體得養(yǎng)、肝氣得舒，則諸癥可解。
按語：分析本案例，患者年近花甲，10多年來先后照顧6位未成年孩子，操勞過度，勞心費(fèi)神，長期情志不遂，郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，橫乘脾土；飲食不節(jié)、勞倦太過，損傷脾氣，脾失健運(yùn)，濕雍木郁，肝失疏泄而成。肝失疏泄，經(jīng)氣郁滯，則胸脅脹滿竄痛；太息可引氣舒展，氣郁得散，故脹悶疼痛可減；肝氣郁滯，情志不暢，則精神抑郁；氣郁化火，肝失柔順之性，則急躁易怒；肝氣橫逆犯脾，脾氣虛弱，不能運(yùn)化水谷，則食少腹脹；氣滯濕阻，則腸鳴矢氣，便溏不爽，或溏結(jié)不調(diào)；肝氣犯脾，氣機(jī)郁結(jié)，運(yùn)化失常，故腹痛則瀉；便后氣機(jī)得以條暢，則瀉后腹痛暫得緩解；舌苔白，脈弦或緩，為肝郁脾虛之癥狀。正如《外經(jīng)微言》中記載：“舒肝木之郁，諸郁盡舒矣?！鼻宕t(yī)家陳士鐸曰：“五郁發(fā)寒熱，不止木郁也，而解郁之法獨(dú)賁于木，以木郁解而金土水火之郁盡解，故解五郁惟尚解木郁也，不必逐經(jīng)解之。”丹溪心法云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！惫室允韪谓庥艚∑⑸ㄖ委熓撸瑒t失眠可愈。
（作者為第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師）
統(tǒng)籌：劉旸
責(zé)編：張馳
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