● 甲狀腺結(jié)節(jié)病變(惡性)
● 甲狀腺乳頭狀癌
● 概述：
● 甲狀腺乳頭狀癌
● 甲狀腺癌中最常見，約占甲狀腺癌的87.3%，男女患者比例約為1 ∶ 2.5
● 橋本病也可能導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌的出現(xiàn)。
● 可以單發(fā)，也可以多發(fā)，以單發(fā)多見 ；可以單獨(dú)發(fā)病，也可以與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本病合并發(fā)生。
● 切面呈灰白色，實(shí)性，中心部分可見纖維化，部分腫瘤可見鈣化，大腫瘤可見囊性結(jié)構(gòu)。
● 光鏡下可見復(fù)雜分支狀乳頭，含纖維血管軸心，40% ～ 50%的乳頭狀癌可見砂粒體。.
● 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見，最常見的轉(zhuǎn)移部位為頸部中央?yún)^(qū)和同側(cè)頸部，少數(shù)先發(fā)現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)后才找到甲狀腺內(nèi)原發(fā)灶。
● 超聲觀察要點(diǎn)
● ① 甲狀腺結(jié)節(jié)部位、邊緣和內(nèi)部結(jié)構(gòu) ；
● ② 結(jié)節(jié)的生長方向 ；
● ③ 結(jié)節(jié)內(nèi)部有無鈣化及鈣化的特征 ；
● ④ 結(jié)節(jié)有無血供及血供的特點(diǎn) ；
● ⑤ 有無頸部淋巴結(jié)的異常腫大，尤其注意中央組淋巴結(jié)異常情況
●
● 超聲征象
● 1.可以是單灶，亦可為多灶，一般以單側(cè)單灶為主。
● 2.多為實(shí)性或以實(shí)性為主，若混合性結(jié)節(jié)實(shí)性部分可呈乳頭狀伴鈣化或與結(jié)節(jié)壁呈銳角時(shí)，需提高警惕。
● 3.和鄰近甲狀腺組織回聲相比，甲狀腺乳頭狀癌多為低回聲，與頸前肌群相比，也可表現(xiàn)為極低回聲。
● 4.A/T>1對診斷甲狀腺微小乳頭狀癌具有較高的特異性。
● 5.邊緣多不規(guī)則，表現(xiàn)為成角、毛刺或分葉狀。
● 6.甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)若出現(xiàn)砂粒體樣微鈣化則需警惕為乳頭狀癌可能。
● 7.甲狀腺乳頭狀癌大多數(shù)為少血供，分布以中央型為主，且為高阻型
● 8.超聲彈性成像時(shí)，甲狀腺乳,頭狀癌多為質(zhì)硬結(jié)節(jié)。
● 超聲圖像鑒別診斷
● 1.與髓樣癌鑒別
● 二者有很多相似之處，常難鑒別，髓樣癌一般血供程度較高，若有鈣化則多分布于結(jié)節(jié)中央，可為粗大鈣化，結(jié)合患者降鈣素、血鈣等血生化指標(biāo)可考慮此病。
● 2.與濾泡癌鑒別
● 濾泡癌與一些濾泡型乳頭狀癌的超聲表現(xiàn)相似，濾泡癌可在短期內(nèi)增大，且無砂粒體，與乳頭狀癌有明顯差異。
● 甲狀腺濾泡癌
● 概述
● 來源濾泡上皮細(xì)胞，發(fā)病率在甲狀腺癌中居第二位，占全部甲狀腺癌的12%
● 屬于分化型甲狀腺癌：肉眼觀 ：結(jié)節(jié)狀，包膜不完整，境界較清楚，切面灰白、質(zhì)軟。
● 多為單發(fā)無痛性甲狀腺結(jié)節(jié)，一般無明顯臨床癥狀。
● 約27%的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移至骨和肺
● 發(fā)病年齡相對較晚。血行轉(zhuǎn)移是主要播散方式，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后差。
● 濾泡性腫瘤超聲特征大部分表現(xiàn)為實(shí)性等回聲或低回聲,體積偏大,鈣化較少,周邊出現(xiàn)較厚的不規(guī)則低回聲暈對濾泡癌具有較高的提示價(jià)值
● 超聲引導(dǎo)下FNA對定性濾泡性腫瘤具有價(jià)值，但濾泡癌的證實(shí)仍需術(shù)后石蠟病理。
● 超聲征象
● 1.實(shí)性為主。
● 2.內(nèi)部低回聲、等回聲，回聲欠均勻。
● 3.形態(tài)趨于扁平狀，縱橫比＜1。
● 4.周邊出現(xiàn)厚薄不一、不規(guī)則的低回聲暈。
● 5.內(nèi)部可出現(xiàn)粗鈣化或囊性變。
● 6.彩色多普勒顯示濾泡癌通常血供較豐富。
● 超聲圖像鑒別診斷：
● 應(yīng)與甲狀腺腺瘤的鑒別。甲狀腺濾泡癌與甲狀腺腺瘤統(tǒng)稱為濾泡性腫瘤，兩者的超聲圖像特征十分相似，但甲狀腺腺瘤的邊緣較光整，聲暈厚薄較一致。術(shù)前FNA有助于鑒別濾泡腫瘤與其他亞型的甲狀腺腫瘤，但無法區(qū)分濾泡癌與濾泡腺瘤，最終需手術(shù)切除后石蠟病理證實(shí)其良惡性。
● 髓樣癌
● 概述
● 來源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（又稱C細(xì)胞），是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無關(guān)。
● C細(xì)胞主要分布于甲狀腺中部上極，故髓樣癌多數(shù)位于甲狀腺中部上極，少數(shù)發(fā)生于下極。
● 發(fā)病年齡較輕，女性多見，散發(fā)性甲狀腺髓樣癌多表現(xiàn)為單發(fā)腫瘤 ；遺傳性甲狀腺髓樣癌多表現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多灶性腫瘤。
● 主要表現(xiàn)為甲狀腺無痛性硬實(shí)性結(jié)節(jié)，可出現(xiàn)壓迫和侵犯癥狀。
● 分泌神經(jīng)內(nèi)分泌肽類或激素，面部潮紅、心悸等類癌綜合征 ；還可因?yàn)榉置诮碘}素引起血鈣降低，而導(dǎo)致手足抽搐等。
● .淋巴結(jié)常見的轉(zhuǎn)移部位有頸中央組及外側(cè)淋巴結(jié)，臨床醫(yī)師可觸及腫塊的甲狀腺髓樣癌患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在75%以上。
● 可侵犯血管，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高達(dá)15%患者有遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移，為甲狀腺髓樣癌的主要死因。
● 超聲征象
● 1.灰階超聲 甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，邊界較清（欠清），邊緣不規(guī)則。@ 粗鈣化較微鈣化常見;部分結(jié)節(jié)可出現(xiàn)囊性變，絕大部分的腫瘤無聲暈。
● 2.彩色多普勒超聲：多數(shù)結(jié)節(jié)血供豐富。
● 3.易發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，75%轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲
● 超聲圖像鑒別診斷
● 1.與甲狀腺乳頭狀癌的鑒別：兩者超聲特征有較多相似之處，但乳頭狀癌多無部位特異性，微小乳頭狀癌多無(少) 血流信號:若超聲鑒別較困難，可結(jié)合臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合考慮。
● 2.與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可為多發(fā)病灶，少數(shù)為單發(fā)病灶;結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)多呈低回聲、邊界清晰，平行生長，無微鈣化，可見囊性變。
● 良惡性鑒別
● 甲狀腺
● 1、回聲：甲狀腺乳頭狀癌多為低回聲及極低回聲，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)中極少出現(xiàn)極低回聲。
● 2、結(jié)節(jié)縱橫比＞1，這是診斷甲狀腺乳頭狀癌較具有特異性的指標(biāo)之一。
● 3、邊緣：甲狀腺乳頭狀癌結(jié)節(jié)邊緣清晰或模糊，周邊可見微小分葉狀結(jié)構(gòu)，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)邊緣多規(guī)整。
● 4、聲暈：若結(jié)節(jié)周邊有聲暈，乳頭狀癌的多為厚薄不均、不完整的聲暈，而良性結(jié)節(jié)周邊聲暈完整且厚薄均勻；良性結(jié)節(jié)聲暈處多有血流信號，而乳頭狀癌聲暈處無血流或僅見極少量血流信號。
● 5、結(jié)節(jié)內(nèi)簇狀分布的砂粒樣鈣化對甲狀腺乳頭狀癌的診斷具有較高的特異性；而良性結(jié)節(jié)內(nèi)多為完整、規(guī)則的粗大鈣化灶。
● 6、甲狀腺乳頭狀癌可侵犯甲狀腺被膜或突破被膜向甲狀腺外浸潤，而甲狀腺良性結(jié)節(jié)局限于甲狀腺包膜內(nèi)生長。
● 7、超聲造影方面，甲狀腺乳頭狀癌多為不均勻向心性低增強(qiáng)；而良性結(jié)節(jié)多為等增強(qiáng)或高增強(qiáng)。
● 頸部淋巴結(jié)異常超聲征象
● 1、淋巴結(jié)縱橫比改變
● 2、淋巴結(jié)內(nèi)不規(guī)則血流信號
● 3、邊界不規(guī)則或模糊
● 4、內(nèi)部回聲不均
● 5、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化
● 6、皮髓質(zhì)分界不清
● 7、淋巴門消失或囊性變
● 2020指南要點(diǎn)
● 重點(diǎn)掃查 Ⅵ 區(qū)、Ⅲ 區(qū)和 Ⅳ 區(qū)的淋巴結(jié)?！緢D如上】
● s c a l e通常設(shè)置為1~5 c m/s
● 峽部的乳頭狀癌常呈水平位,具有光滑的邊緣
● 注意海綿狀結(jié)節(jié)的定義,結(jié)節(jié)內(nèi)部不能有實(shí)性成分。
參考來源：
薛恩生.淺表器官超聲診斷臨床圖解[M]. 化學(xué)工業(yè)出版社, 2019.
中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會淺表器官和血管學(xué)組, 中國甲狀腺與乳腺超聲人工智能聯(lián)盟. 2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國指南:C-TIRADS[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2021, 30(3):16.
