2020 甲狀腺結節(jié)超聲惡性危險分層的中國指南：C-TIRADS
周建橋 ，尹立雪 ，魏璽，張晟，宋艷艷，羅葆明，李建初，錢林學，崔立剛，陳文，溫朝陽，彭玉蘭，陳琴，盧漫，陳敏，吳蓉，周偉，薛恩生，李穎嘉，楊麗春，米成嶸，張瑞芳，吳剛，杜國慶，黃道中，詹維偉
中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會淺表器官和血管學組
中國甲狀腺與乳腺超聲人工智能聯(lián)盟
三、甲狀腺結節(jié)的超聲分類系統(tǒng)和處理建議
本分類系統(tǒng)建立在中國人甲狀腺結節(jié)超聲數(shù)據(jù)基礎上，力求簡便易行，能夠在臨床實踐中便捷使用。處理建議充分考慮到了甲狀腺癌對患者的實際危害和中國國情。
（一）C-TIRADS 的建立過程
為了確定 C-TIRADS 的結節(jié)危險分層，專家委員會以中國甲狀腺與乳腺超聲人工智能聯(lián)盟為基礎，聯(lián)合國內不同行政區(qū)域的醫(yī)院建立了多中心研究團隊。團隊包括了除西藏地區(qū)的全國 131 家醫(yī)院，共提供了 2141 例患者的 2141 個經(jīng)手術病理證實的甲狀腺結節(jié)，其中 1572 個結節(jié)為良性，565 個結節(jié)為惡性，4 個結節(jié)為交界性。本委員會的超聲專家和統(tǒng)計學專家相互協(xié)作，以這 2141 個結節(jié)數(shù)據(jù)為基礎，使用多元 logistic 回歸確定結節(jié)的可疑超聲特征，然后分別建立了基于回歸公式法、權重法和計數(shù)法的預測模型，并比較了不同模型的受試者工作特征曲線（ROC）下面積。
（二）甲狀腺結節(jié)的超聲評估分類
通過對上述灰階超聲特征的多元 logistic 回歸分析，結果顯示實性、微鈣化、極低回聲、邊緣模糊、邊緣不規(guī)則或甲狀腺外侵犯以及垂直位是可疑惡性超聲特征，而彗星尾偽像則是良性特征。根據(jù) Logistic 回歸方程得到的預測甲狀腺惡性結節(jié)的 ROC 曲線下面積（Az）最大，達到 0.913。權重法和計數(shù)法的 Az分別為 0.893 和 0.890（P=0.3316）。因而，專家委員會同意采用計數(shù)法建立 C-TIRADS，即通過計數(shù)上述可疑超聲特征的個數(shù)得到分值，如果存在彗星尾偽像，則將總分值減去 1，根據(jù)最終的分值得到結節(jié)的風險分層（表 1，圖 1-1，圖 1-2）。
A：C-TIRADS 1：橋本甲狀腺炎，甲狀腺腫大伴實質回聲不均勻，但無結節(jié)。
B：C-TIRADS 2: 實性為主結節(jié)（0），水平位（0），邊緣光整（0），低回聲（0），內部彗星尾偽像（-1）?？偡种?/span>-1。診斷：濾泡型腺瘤。
C：C-TIRADS 3: 實性為主結節(jié)（0），水平位（0），邊緣光整（0），低回聲（0），結節(jié)邊緣內側見意義不明確的點狀強回聲（0）。總分值 0。診斷：結節(jié)性甲狀腺腫。
D： C-TIRADS 4A: 實性結節(jié)（1），水平位（0），邊緣光整（0），低回聲（0），未見點狀強回聲（0）?？偡种?nbsp;1。診斷：濾泡型腺瘤
E：C-TIRADS 4B: 實性結節(jié)（1），水平位（0），邊緣光整（0），低回聲（0），意義不明確的點狀強回聲合并微鈣化（1）?？偡种?nbsp;2。診斷：乳頭狀癌。
F: C-TIRADS 4C: 實性結節(jié)（1），水平位（0），邊緣不規(guī)則（1），低回聲（0），微鈣化（1）?？偡种?nbsp;3。診斷：乳頭狀癌。
G：C-TIRADS 4C: 實性結節(jié)（1），水平位（0），邊緣不規(guī)則（1），極低回聲（1），微鈣化（1）。總分值 4。診斷：乳頭狀癌。
圖 2 C-TIRADS 分類
H： C-TIRADS 5: 實性結節(jié)（1），垂直位（1），邊緣不規(guī)則（1），極低回聲（1），微鈣化（1）。總分值 5。診斷：乳頭狀癌
1. 分類注意事項
（1）醫(yī)生經(jīng)驗和 C-TIRADS 分類
本指南采用基于計數(shù)法建立的 C-TIRADS，其優(yōu)點是簡單實用，尤其適用于初學者。超聲醫(yī)學是一門高度依賴于經(jīng)驗的學科，對于結節(jié)危險度的判斷，報告醫(yī)生的個人經(jīng)驗也不容忽視。允許報告醫(yī)生在長期經(jīng)驗積累的基礎上，對基于計數(shù)法得到的分類進行修正。另外，在評估結節(jié)超聲指標的時候存在觀察者間和觀察者內差異(122, 133)，因而為了 C-TIRADS 分類的可靠性和一致性，需要對經(jīng)驗欠缺的醫(yī)生進行專項培訓。
（2）患者臨床病史
①如前所述，甲狀腺囊性或囊性為主結節(jié)在囊液自然吸收或抽吸治療后，可呈現(xiàn)多項可疑惡性超聲征象，按照建立的模型，結節(jié)可能劃歸到 4 類或 5 類。如確認上述病史，或與先前超聲檢查結果相比結節(jié)明顯縮小或呈漸進性縮小，則將此類結節(jié)劃歸為 2 類。
②甲狀腺內出現(xiàn)的缺乏立體感的結節(jié)，邊緣模糊，并可能具有其他可疑超聲特征，要考慮亞急性甲狀腺炎可能，特別是多灶出現(xiàn)時(134, 135)。但按照建立的模型，結節(jié)可能劃歸到 4 類或 5 類。此時需追問患者有無感冒病史，有無頸部疼痛征象。如明確有相關病史，可將結節(jié)評估為 3 類甚至 2 類，但仍需囑患者短期隨訪；如病史不明確，則將結節(jié)評估為 4A 類，并囑患者短期隨訪而非 FNA；如果隨訪過程中結節(jié)持續(xù)縮小，則將結節(jié)評估為 2 類；如果幾個月之前的超聲報告未提示存在該結節(jié)，則可將結節(jié)評估為 2 類。
（3）頸部淋巴結超聲表現(xiàn)
頸部淋巴結，特別是頸側區(qū)淋巴結的超聲成像可以對甲狀腺病變的診斷提供重要參考信息。甲狀腺癌頸部淋巴結轉移的主要特征包括：形態(tài)趨圓、微鈣化、囊性變、局灶性高回聲，局灶性或彌漫性高血供(2, 35, 62)。
①頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉移性淋巴結，同側甲狀腺內顯示相關可疑結節(jié)，該結節(jié)可評估為5 類。
②頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉移性淋巴結，但同側及對側甲狀腺內無任何可疑結節(jié)，這常見于甲狀腺內極其微小的超聲無法顯示的隱匿癌灶，此時需在報告中提示頸部淋巴結可能源于甲狀腺癌轉移，給臨床處置提供參考。
（4）關于點狀強回聲
點狀強回聲可分為微鈣化、彗星尾偽像和意義不明確三種類型。當結節(jié)內出現(xiàn)點狀強回聲時，按照可疑特征優(yōu)先的原則優(yōu)先記錄微鈣化。例如，當結節(jié)內同時出現(xiàn)上述三種類型點狀強回聲時，只記錄微鈣化，并在計數(shù)法時加 1 分。彗星尾偽像只有在未出現(xiàn)微鈣化的點狀強回聲時才予記錄。
（5）彈性成像和超聲造影技術
以上建立的分類模型是建立在常規(guī)超聲的基礎上，對儀器設備和操作者的要求不高，因而適于在各個等級醫(yī)院廣泛應用。超聲彈性成像和超聲造影成像在甲狀腺結節(jié)的診斷中具有一定的價值，但目前尚未形成廣泛共識。目前沒有TIRADS 將這兩種成像技術納入危險分層系統(tǒng)。例如，歐洲的 Eu-TIRADS 指出在缺乏多中心大樣本研究證實彈性成像具有可靠的、可重復性的鑒別良惡性價值，證實彈性成像對灰階超聲有補充價值之前，不會將該技術納入 TIRADS體系(17)。專家委員會認為，在一些特定情況下，超聲彈性成像和超聲造影可改變建立在模型基礎上的 TIRADS 分類。
①不伴有粗鈣化的 5-30mm 實性結節(jié)，結節(jié)位置不是很深但也不是位于峽部時，可根據(jù)彈性成像時反映的結節(jié)軟硬度，酌情對結節(jié)的分類進行調整(31)，但需考慮到彈性成像的操作者依賴性。
②一些 4 類或 5 類實性結節(jié)，超聲造影如顯示結節(jié)的全部或大部分區(qū)域呈無增強，需考慮為木乃伊結節(jié)，即甲狀腺囊性或囊性為主結節(jié)囊液吸收后改變，因而可將結節(jié)降級為 2類。如結節(jié)的全部或大部分區(qū)域呈稀疏點-線狀增強，可將結節(jié)降級為 3 類。結節(jié)直徑越大，上述降級的可靠性與合理性越高。
2. 關于幾種特殊類型病例的分類
①囊性結節(jié)和海綿狀結節(jié) 囊性結節(jié)和海綿狀結節(jié)通常為良性(10, 17, 18, 21, 23, 74, 97)，可評估為C-TIRADS 2 類（圖 3）。需注意海綿狀結節(jié)的定義，結節(jié)內部不能有實性成分。
A：幾乎完全囊性結節(jié)，內伴碎屑回聲，C-TIRADS 2。診斷：結節(jié)性甲狀腺腫。
B：海綿狀結節(jié)，C-TIRADS 2。診斷：結節(jié)性甲狀腺腫。
②橋本甲狀腺炎背景下的均勻高回聲結節(jié) 在橋本甲狀腺炎的背景下出現(xiàn)的均勻高回聲結節(jié)，直徑一般不超過 15mm，典型者在 10mm 以下，這些所謂的“白騎士（white knight）”結節(jié)是典型良性結節(jié)，可評估為 2 類(136-139) （圖 3）。
C：橋本甲狀腺炎背景下的白騎士結節(jié)，C-TIRADS 2。診斷：橋本甲狀腺炎。
③結節(jié)性甲狀腺腫 根據(jù)文獻及專家觀點(19, 59)，甲狀腺內出現(xiàn)超聲表現(xiàn)相似的多發(fā)實性為主和/或囊性為主結節(jié)時，對應的病理診斷通常為結節(jié)性甲狀腺腫，惡性概率很低，這類情況可評估為 C-TIRADS 3 類（圖 3）。
D：超聲表現(xiàn)相似的多發(fā)實性為主和囊性為主結節(jié)，C-TIRADS 3。診斷：結節(jié)性甲狀腺腫。
④結節(jié)鈣化導致內部特征無法評估一些伴有粗鈣化或邊緣鈣化的結節(jié)，鈣化導致的聲影可導致結節(jié)內部特征無法判斷。根據(jù) ACR-TIRADS 指南，這類結節(jié)至少可評估為 ACR-TIRADS 4類，惡性危險＞5%(19)。這類結節(jié)歸入 C-TIRADS 4A（圖 3）。
E：結節(jié)粗鈣化導致的聲影造成結節(jié)內部特征無法判斷，C-TIRADS 4A。診斷：結節(jié)性甲狀腺腫。
⑤暴風雪樣微鈣化結節(jié) 甲狀腺結節(jié)內出現(xiàn)難以計數(shù)的大量微鈣化，即所謂的暴風雪樣微鈣化。這類鈣化診斷惡性的特異度達 100%(140)，因而可評估為 C-TIRADS 5（圖 3）。
F：伴暴風雪樣微鈣化的結節(jié)，C-TIRADS 5。診斷：乳頭狀癌
⑥與結節(jié)無關的彌漫性微鈣化 單側或雙側甲狀腺實質內出現(xiàn)大范圍彌漫分布大量點狀鈣化強回聲，典型者呈暴風雪樣，這常見于甲狀腺彌漫硬化型乳頭狀癌(141, 142) （圖 3）。如果頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉移性淋巴結，可以評估為 C-TIRADS 5 類。若頸部未出現(xiàn)可疑淋巴結，則可根據(jù)臨床經(jīng)驗評估為 4B 類以上甚至 5 類。
G：右側甲狀腺內與結節(jié)無關的暴風雪樣微鈣化，C-TIRADS 5。診斷：乳頭狀癌
推薦
推薦 7：灰階超聲特征是判斷甲狀腺結節(jié)危險分層的最重要因素（A 級）
推薦 8：超聲評估頸部淋巴結可提供甲狀腺結節(jié)危險分層的重要信息（A 級）
推薦 9：根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗、病史和特殊類型超聲圖像，可對基于計數(shù)法的 C-TIRADS 分類結果進行修飾（B 級）
推薦 10：多普勒超聲、超聲彈性成像和超聲造影有時對分類具有補充作用（B 級）
（三）甲狀腺結節(jié)的處理建議
如前所述，在中國很多甲狀腺手術的依據(jù)不是 FNA 結果，而是依據(jù)超聲診斷報告，有時也結合其他相關臨床依據(jù)。調查報告也顯示，我國存在甲狀腺良性結節(jié)和 PTMC 過度手術的問題。正是考慮到目前我國不同等級醫(yī)院的醫(yī)療水準相差較大，不同地域、不同文化程度的患者對疾病認知的差異也很明顯，因此現(xiàn)階段我們對于甲狀腺結節(jié)處理原則的掌控體現(xiàn)出一定的靈活度，除了結節(jié)本身，還要考慮到地域差異、國民性格、文化傳統(tǒng)和醫(yī)療制度。遵循國際通行甲狀腺結節(jié)診治原則是我們未來努力的方向，因而本指南處理建議參考了美國、歐洲和韓國的指南(16, 17, 19)。專家委員會希望通過各方努力，使超聲引導下 FNA 在我國能夠得到廣泛開展，減少良性結節(jié)和 PTMC 過度治療的問題，減少患者的損傷和醫(yī)療資源的浪費。
1. 處理建議
TIRADS 1 類：無需處理結節(jié)相關問題。
TIRADS 2 類（惡性可能 0%）：無需 FNA。
如果是囊性結節(jié)，囊腫過大導致壓迫癥狀或出現(xiàn)美容問題時，可以超聲引導下進行囊液抽吸。如果細胞學證實為良性囊腫，可給予化學消融治療(16)。
如果是囊實性結節(jié)導致癥狀或出現(xiàn)美容問題時，可有以下治療選項：
①選擇外科手術治療；
②如果患者拒絕手術，可以在活檢確認結節(jié)為良性時，進行超聲引導下行熱消融減瘤術，甚至是消融滅瘤術(143)；
③如果結節(jié)過大壓迫氣管導致氣管明顯塌陷和變形時，原則上不建議熱消融治療。
TIRADS 3 類（惡性可能＜2%）：無需 FNA。
如果結節(jié)過大導致壓迫癥狀或出現(xiàn)美容問題時，在活檢證實為良性的前提下，參考2 類結節(jié)的處理原則。
TIRADS 4A 類（惡性可能 2-10%）：
①如果結節(jié)＞15mm，建議超聲引導下 FNA(16, 17, 19)；
②多灶性、被膜下生長、氣管或喉返神經(jīng)累及是影響乳頭狀癌預后的重要因素(144-148)，因此如果為多灶性 4A 類結節(jié)，或緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)，則＞10mm 時可考慮超聲引導下FNA；
③≤10mm 的單灶結節(jié)，如果不緊鄰被膜、氣管或喉返神經(jīng)，可以選擇隨訪；
④如果結節(jié)過大導致壓迫癥狀或出現(xiàn)美容問題，在活檢證實為良性的前提下，參考 TIRADS 3 類結節(jié)的處理建議。
TIRADS 4B 類（惡性可能 10-50%）：
①如果結節(jié)＞10mm，建議超聲引導下 FNA
②如果結節(jié)緊鄰被膜、氣管、喉返神經(jīng)，或為多灶性 4B 類結節(jié)，則＞5mm時可考慮超聲引導下 FNA(20)；
③＜5mm 的緊鄰被膜、氣管或喉返神經(jīng)的結節(jié)、多灶性 4B 類結節(jié)是否需要活檢，需綜合考量活檢醫(yī)生的手術技能和患者的焦慮程度；
④≤10mm 的單灶結節(jié)，如果不緊鄰被膜、氣管或喉返神經(jīng)，在充分知情同意的情況下，可以選擇積極監(jiān)控策略。TIRADS 4C 類（惡性可能 50-90%）：處理建議同 4B 類結節(jié)。
TIRADS 5 類（惡性可能＞90%）：處理建議同 4B 類結節(jié)。如果頸部出現(xiàn)典型甲狀腺癌轉移性淋巴結，在技術上不存在困難的前提下，同側甲狀腺內任意大小的最可疑結節(jié)需行超聲引導下 FNA。
TIRADS 6 類（FNA 證實為 Bethesda 6 類的結節(jié)；粗針活檢證實為惡性的結節(jié)）：外科手術、熱消融治療或積極監(jiān)控，詳見下文。
2. 關于處理建議的說明
對于有甲狀腺癌家族史、童年或青少年時期頸部輻射暴露史的患者，前面所述的FNA 大小閾值可適當降低(2)。在確定每一具體個例是否行 FNA 時，還要考慮到患者的個人意愿和焦慮程度。
如果結節(jié)接受了甲狀腺閃爍顯像且顯示為熱結節(jié)或溫結節(jié)，則不建議進行FNA，因為這些結節(jié)通常是良性的。一項研究表明，無論 TIRADS 分類級別高低，所有高功能甲狀腺結節(jié)均為良性(149)。因而整合核素掃描和超聲的信息可以避免不必要的 FNA。
盡管 C-TIRADS 的 4B、4C 和 5 類結節(jié)的處理建議相同，但這些不同的分類可以提供臨床醫(yī)生和患者結節(jié)惡性風險的信息。專家委員會不鼓勵也不倡導不經(jīng)過 FNA 而僅根據(jù)超聲危險分層直接手術治療甲狀腺結節(jié)的做法，但必須承認在我國這種狀況將在今后一段時期內長期存在。
對于目前尚沒有開展 FNA 的醫(yī)療機構，C-TIRADS 的結節(jié)分類結果或許可以為外科醫(yī)生決定是否手術治療提供一定參考，但必須強調 C-TIRADS 分類的本意是確定哪些結節(jié)需要行 FNA。希望在未來 FNA 能夠得到廣泛開展，減少我國甲狀腺結節(jié)過度治療的問題。
推薦
推薦 11：不同惡性風險的甲狀腺結節(jié)，當其大小達到相應閾值時應行 FNA（A 級）
推薦 12：與甲狀腺包膜、氣管或喉返神經(jīng)不相鄰的≤10 mm 單發(fā)可疑結節(jié)，可以在充分知情同意的情況下選擇積極監(jiān)測策略（B 級）推薦
13：對于尚未實施 FNA 的醫(yī)療機構，C-TIRADS 的結節(jié)分類結果可作為外科醫(yī)生決定是否進行手術的參考（I 級）
（四）報告系統(tǒng)
報告應該簡潔明了，重點突出。簡述甲狀腺回聲質地，著重描述結節(jié)的超聲特征，最后給出評估分類和處理建議。
使用詞典中提供的術語來描述靶結節(jié)超聲特征，術語前不要使用修飾語。沒有必要使用全部的術語來描述結節(jié)，但應該使用確定 C-TIRADS 分類的 5 類術語，即方位、邊緣、結構、回聲和局灶性強回聲。使用上述 5 類術語詳細描述每側葉和峽部 C-TIRADS 分類最高的結節(jié)，有時還需描述最大的結節(jié)。為了便于隨訪和確定是否需要行 FNA，需要詳細描述靶結節(jié)的位置和大小。當結節(jié)毗鄰包膜時，需描述結節(jié)和包膜的距離信息(2, 51-56)。
根據(jù) C-TIRADS 分類結果提出結節(jié)的處置建議。處置建議考慮到了中國作為一個發(fā)展中國家的醫(yī)療資源和醫(yī)療成本問題。對于分類和大小達到 FNA 閾值的結節(jié)，原則上每側葉推薦不超過 1 個結節(jié)進行 FNA。對于不符合 FNA 條件而選擇隨訪的患者，根據(jù)結節(jié)的分類、大小和位置，還有病人的焦慮程度，隨訪間隔為 6-24 個月?；谀壳爸袊尼t(yī)療現(xiàn)況和國民性格，本專家委員會目前不建議制定和實施過于具體的隨訪間隔標準。
推薦
推薦 14：應使用術語來描述結節(jié)，并在報告系統(tǒng)中給出分類和處理建議（A級）
推薦 15：處理建議應考慮到中國作為發(fā)展中國家的醫(yī)療資源和醫(yī)療費用現(xiàn) 況（B 級）
如前所述，有越來越多的觀點支持對低危 PTMC 采用積極監(jiān)測而非手術治療的策略，因而在 C-TIRADS 處理建議中，寫入了相應的內容。由于國民性格和文化傳統(tǒng)的制約，積極監(jiān)控的處置策略目前很難得到廣泛響應，這需要包括超聲醫(yī)生在內的我國醫(yī)務工作者共同努力，讓公眾更多了解 PTMC 的相關知識。
近年來，隨著激光、射頻和微波等熱消融技術的發(fā)展，越來越多的研究者嘗試使用熱消融技術治療低危 PTMC 并取得良好效果(143, 150-153)。專家委員會認為，如果結節(jié)活檢證實為乳頭狀癌，在滿足以下條件，并在充分知情同意的前提下，可行超聲引導下熱消融治療：
①癌結節(jié)直徑≤10mm；
②癌結節(jié)為單發(fā)；
③癌結節(jié)未累及氣管，距離背內側被膜 1-2mm 以上（具體取決于術者的經(jīng)驗）；④無頸部淋巴結轉移征象；
⑤無遠處轉移征象(154, 155)
必須清醒認識到，目前熱消融治療低危 PTMC 尚處于研究階段，其遠期療效還有待進一步觀察(156)，專家委員會將對此持續(xù)予以關注。
推薦
推薦 16：對于符合嚴格適應癥的 PTMC，在完全知情同意的情況下，可以選擇超聲引導下熱消融治療（B 級）
