六、癥瘕病（卵巢巧克力樣囊腫）
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷：參照2001年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》血瘀證診斷及《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》、《中醫(yī)婦科學(xué)》（普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材）有關(guān)內(nèi)容制定。
（1）病史：繼發(fā)性、進(jìn)行性痛經(jīng)和不孕史；經(jīng)期、產(chǎn)后感受外邪；長(zhǎng)期情志不舒。
（2）癥狀：盆腔囊性包塊，或脹、或滿、或痛。
（3）婦科檢查：觸及子宮旁有囊性包塊，活動(dòng)度欠佳。
2．西醫(yī)診斷：參照2007年北京人民衛(wèi)生出版社《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，第一版），全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校8年制及7年制教材《婦產(chǎn)科學(xué)》（豐有吉，沈鏗主編，2010年第二版）擬訂標(biāo)準(zhǔn)：
（1）癥狀：下腹部囊性腫塊，繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重、不孕。
（2）體征：典型盆腔子宮內(nèi)膜異位囊腫檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)子宮一側(cè)或雙側(cè)附件處觸及囊性包塊，多活動(dòng)度差，亦有活動(dòng)度良好者。
（3）輔助檢查：
①影像學(xué)檢查：
盆腔超聲：卵巢巧克力樣囊腫的圖像特征多為單房囊腫，位于子宮的一側(cè)或雙側(cè)，囊壁較厚，囊內(nèi)為均勻分布的細(xì)小強(qiáng)光點(diǎn)。采用超聲檢查標(biāo)準(zhǔn)，96%的患者可預(yù)測(cè)良性附件腫物。如腫物囊性、單房、單側(cè)，小于10cm且邊界規(guī)則，則良性可能性大。
盆腔MRI：根據(jù)MRI和T2信號(hào)強(qiáng)度，評(píng)價(jià)囊腫液的密度及其鐵濃度，有利于檢測(cè)卵巢巧克力樣囊腫的存在。
②血清CA125值≤200 U/ml。
（二） 證候診斷
1．氣滯血瘀證：腹中積塊，固定不移，經(jīng)前、經(jīng)行下腹脹痛、拒按。前后陰墜脹欲便，經(jīng)血紫黯有塊，塊去痛減，胸悶乳脹。舌紫黯有瘀點(diǎn)，脈弦澀。
2．寒凝血瘀證：下腹結(jié)塊，經(jīng)前或經(jīng)行小腹冷痛，喜溫畏寒，疼痛拒按，得熱痛減。經(jīng)量少，色紫黯，或經(jīng)血淋漓不凈，形寒肢冷，面色蒼白。舌紫黯苔薄白，脈沉緊。
3.濕熱瘀結(jié)證：下腹結(jié)塊，經(jīng)期腹痛加重，得熱痛增。月經(jīng)量多，色紅或深紅，質(zhì)粘。平素帶下量多，色黃質(zhì)粘。舌質(zhì)紫黯苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。
4．痰瘀互結(jié)證：下腹結(jié)塊，婚久不孕，經(jīng)前經(jīng)期小腹掣痛，疼痛拒按。平素形體肥胖，頭暈沉重，胸悶納呆，帶下量多，色白質(zhì)粘。舌黯，苔白滑或白膩，脈沉。
5．腎虛血瘀證：下腹結(jié)塊，經(jīng)期或經(jīng)后腹痛，痛引腰骶。不孕或易流產(chǎn)。月經(jīng)先后無定期，經(jīng)行量少，色淡黯質(zhì)稀或有血塊，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。舌黯滯或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)而澀。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥
1．氣滯血瘀證
治法：理氣活血，化瘀止痛。
推薦方藥：琥珀散（《醫(yī)宗金鑒》）加減。三棱、莪術(shù)、丹參、寄奴、烏藥、元胡、當(dāng)歸、生地、琥珀、肉桂、赤芍等。
中成藥：散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、丹莪婦康煎膏等。
2．寒凝血瘀證
治法：溫經(jīng)散寒，活血祛瘀。
推薦方藥：少腹逐瘀湯（《金匱要略》）加減。小茴香、干姜、肉桂、當(dāng)歸、川芎、赤芍、沒藥、蒲黃、五靈脂、延胡索、三棱、莪術(shù)等。
中成藥：桂枝茯苓膠囊、艾附暖宮丸等。
3．濕熱瘀結(jié)證
治法：清熱利濕，活血祛瘀。
推薦方藥：清熱調(diào)血湯（《古今醫(yī)鑒》）加減。丹皮、黃連、當(dāng)歸、川芎、生地、赤芍、紅花、桃仁、莪術(shù)、香附、延胡索、黃柏、紅藤、薏苡仁、三棱等。
4．痰瘀互結(jié)證
治法：化痰散結(jié)，活血祛瘀。
推薦方藥：丹溪痰濕方（《丹溪心法》）合桃紅四物湯加減。蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、茯苓、滑石、香附、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、熟地、白芍、海藻、昆布、貝母、三棱、莪術(shù)、水蛭、荔枝核、夏枯草等。
中成藥：散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊。
5．腎虛血瘀證
治法：益腎調(diào)經(jīng)、活血化瘀。
推薦方藥：歸腎丸（《景岳全書》）加減。熟地、山藥、山茱萸、茯苓、當(dāng)歸、枸杞、杜仲、菟絲子、桃仁、紅花、川芎、赤芍、延胡索、三七等。
（二）針灸治療：辨證選擇體針穴位和灸法。
1．體針：
主穴：關(guān)元、中級(jí)、三陰交（雙側(cè)）、血海（雙側(cè)）、子宮（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）；
氣滯血瘀證加太沖、次髎；
寒凝血瘀證加地機(jī)、行間、歸來，配灸法；
濕熱瘀結(jié)證加陰陵泉、下髎、太沖、曲池；
痰瘀互結(jié)證加豐隆、陰陵泉；
腎虛血瘀證加腎俞、太溪、肝俞；
采取平補(bǔ)平瀉法，于月經(jīng)來潮前3～5天開始治療，每日治療一次，疼痛嚴(yán)重時(shí)每日治療1～2次，月經(jīng)間期可隔日治療。
2．灸法：根據(jù)病情和證型，選擇應(yīng)用艾灸、溫盒灸、雷火灸等療法?？蓱?yīng)用多功能艾灸儀治療?？稍谄疳樅?，在小腹部穴位施以艾灸，至皮膚紅潤(rùn)，或在腹部穴位施以溫針灸，非月經(jīng)期也可用艾炷隔姜灸，每次5～7壯。
（三）外治法
1．直腸給藥
中藥灌腸或直腸滴注推薦方藥：三棱、莪術(shù)、丹參、寄奴、烏藥、元胡、當(dāng)歸、生地、琥珀、肉桂、赤芍、甲珠。隨癥加減。
上藥水煎取液（多少毫升），適宜溫度（具體溫度是否需要寫清楚），保留灌腸。
可選用結(jié)腸透析機(jī)或電腦大腸灌注儀灌腸。
2．中藥外敷：下腹部或腰骶部。
可選用活血化瘀止痛中藥研末，隨證加減，進(jìn)行穴位貼敷、臍療等。
（四）物理治療
根據(jù)病情和證型，選擇應(yīng)用微波治療儀、光子治療儀等。
三、療效標(biāo)準(zhǔn)
（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
參照《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》2001年10月版和《中醫(yī)診療常規(guī)》（中國(guó)中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院主編。第一版北京：中醫(yī)古籍出版社）。
痊愈：癥狀（包括瘀血證候）全部消失，卵巢巧克力樣囊腫經(jīng)婦科檢查，B超檢查盆腔包塊等局部體征基本消失。
顯效：癥狀（包括瘀血證候）基本消失，卵巢巧克力樣囊腫經(jīng)婦科檢查，B超檢查內(nèi)膜異位囊腫三徑之和縮小1/2以上，臨床癥狀部分或全部消失。
有效：癥狀減輕，卵巢巧克力樣囊腫經(jīng)婦科檢查，B超檢查囊腫三徑之和縮小1/3以上，臨床癥狀部分消失或減輕。
無效：連續(xù)服藥一個(gè)療程以上，B超檢查囊腫三徑之和無改變或縮小不足1cm，自覺癥狀減輕或無改變。
（二）評(píng)價(jià)方法
1．下腹部腫塊消失或體積減小或未變化。
2．盆腔體征：腫塊消失或腫塊減小或壓痛減輕。
3．血清CA125水平改變。
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