[附] 代謝性酸中毒
酸堿平衡失調(diào)是各科醫(yī)師都會(huì)遇到的常見(jiàn)臨床問(wèn)題。對(duì)代謝性酸中毒如何作出正確的診斷、治療，這是臨床醫(yī)師尤其是內(nèi)科醫(yī)師的基本功。臨床需要根據(jù)病史、查體和實(shí)驗(yàn)室檢查等資料，在綜合分析的基礎(chǔ)上作出判斷。
【定義與臨床類型】
典型的代謝性酸中毒，是指動(dòng)脈血漿H＋濃度增高（pH＜7.35）和血漿HCO3－濃度降低（＜22mmol/L），即失代償性代謝性酸中毒。如僅有動(dòng)脈血漿HCO3－濃度輕度降低，而血漿pH仍保持在正常范圍（7.35～7.45），則稱為“代償性”代謝性酸中毒。
代謝性酸中毒主要包括三種類型（表5-11-4）。
1．正常陰離子間隙的代謝性酸中毒 一般均伴有高氯血癥性，如腎小管酸中毒（renal tubular acidosis，RTA），及腸道丟失HCO3－過(guò)多引起的酸中毒。
2．陰離子間隙增高的代謝性酸中毒 一般也伴有高氯血癥；主要有尿毒癥性酸中毒（uremic acidosis），以及乳酸性酸中毒、酮癥性酸中毒或甲醇中毒引起的代謝性酸中毒等。
3．混合性代謝性酸中毒 即正常陰離子間隙的代謝性酸中毒和陰離子間隙增高的代謝性酸中毒混合存在，其綜合結(jié)果為高陰離子間隙增高的代謝性酸中毒。如腎小管酸中毒伴有酮癥性酸中毒等。
【病因】
代謝性酸中毒的主要病因包括：
1．體內(nèi)酸陛物質(zhì)產(chǎn)生過(guò)多 機(jī)體嚴(yán)重?fù)p傷（如敗血癥、擠壓綜合征、肌溶解綜合征、休克）、缺氧、胰島素嚴(yán)重缺乏以及某些毒物（甲醇、乙醇、乙二醇、水楊酸）中毒等，均可產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)。胰島素嚴(yán)重缺乏引起酮體堆積可致酮癥性酸中毒，嚴(yán)重缺氧、肝功能損害等原因可致乳酸性酸中毒。
2．體內(nèi)HCO3－丟失過(guò)多 腸道HCO3－的丟失，如腹瀉、腸瘺或胰瘺；腎臟HCO3－的丟失，如近端RTA。
3．體內(nèi)酸性物質(zhì)排出障礙 遠(yuǎn)端小管和集合管H＋分泌受損，伴NH4＋才排泌減少，如遠(yuǎn)端RTA（伴低鉀血癥或高鉀血癥）。腎衰（GFR＜25ml/min）時(shí)，因腎臟排泄障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)潴留，可發(fā)生尿毒癥性酸中毒。
【臨床表現(xiàn)】
患者發(fā)生代謝性酸中毒時(shí)，一般可出現(xiàn)乏力、納差、惡心和嘔吐等癥狀。心血管受損主要表現(xiàn)為心律失常，心肌收縮力減弱，血壓降低，甚至休克；神經(jīng)系統(tǒng)受損則表現(xiàn)為乏力，嗜睡，甚至昏迷。
代謝性酸中毒的代償，可通過(guò)肺的過(guò)度通氣降低PaCO2，以及通過(guò)腎的NH3合成（因此產(chǎn)生“新的”HCO3－）和尿NH4＋的排出實(shí)現(xiàn)。故患者常有呼吸加快，重癥患者呼吸深大，呈Kussmaul呼吸，偶有哮喘。
代謝性酸中毒還可以引起蛋白分解增多和合成下降、負(fù)鈣平衡、骨質(zhì)病變、肌肉病變、高鉀血癥、貧血、蛋白營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育障礙等其他代謝紊亂和多個(gè)系統(tǒng)病變（表5-11-5）。因此，對(duì)代謝性酸中毒應(yīng)及時(shí)予以糾正。
【診斷】
主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和動(dòng)脈血液氣體分析（簡(jiǎn)稱“血?dú)夥治?/span>”）的結(jié)果進(jìn)行診斷。如果動(dòng)脈血碳酸氫根（HCO3－）水平降低（＜22mmol/1），而二氧化碳分壓（PCO2）基本正?；蛴兴陆担ùx性酸中毒時(shí)，體內(nèi)通過(guò)肺的過(guò)度通氣降低PaCO2進(jìn)行部分代償），則可診斷代謝性酸中毒。如pH在正常范圍（7.35～7.45），則可診斷代謝性酸中毒代償；如pH降低（＜7.35），則診斷為代謝性酸中毒失代償。在個(gè)別特殊情況下，代謝性酸中毒患者血漿HCO3濃度可無(wú)明顯變化，但此時(shí)血漿pH常低于正常，往往與患者存在代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒有關(guān)。
了解陰離子間隙有無(wú)變化，對(duì)鑒別代謝性酸中毒的類型相當(dāng)重要。由于人體細(xì)胞外液內(nèi)的陽(yáng)離子總是多于陰離子，因此，一般情況下細(xì)胞外液內(nèi)的陽(yáng)離子毫摩爾數(shù)減去陰離子毫摩爾數(shù)所得出的差值（即“陰離子間隙”），總是相對(duì)恒定的，即大約12～16mmol。計(jì)算人體細(xì)胞外液內(nèi)的陰離子間隙，一般可應(yīng)用下述公式：陰離子間隙=（血清Na＋K）－（血清Cl＋HCO3）。在某些特殊情況下，血清尿素、血糖等毫摩爾數(shù)值也應(yīng)當(dāng)計(jì)算在陽(yáng)離子毫摩爾數(shù)內(nèi)。
其他檢查項(xiàng)目，如尿銨、可滴定酸的測(cè)定等，、也有一定意義。根據(jù)靜脈血CO2結(jié)合力（CO2CP）的變化來(lái)診斷代謝性酸中毒，誤差較多，故不宜作為主要依據(jù)。
【治療】
治療包括病因治療和對(duì)癥治療。病因治療主要是指對(duì)感染、損傷、休克、中毒（藥物或毒物）、腎臟病變（腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎衰竭等）等基礎(chǔ)疾病的治療。
對(duì)癥治療主要是糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。首先要補(bǔ)充碳酸氫鈉（NaHCO3），一般口服即可，輕者1.5～3.0g/d，重度患者10～15g/d，必要時(shí)可靜脈輸人。對(duì)有明顯心衰的患者，要防止Na HCO3輸入總量過(guò)多、過(guò)快。
對(duì)低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀制劑。對(duì)伴有嚴(yán)重低鉀血癥者，應(yīng)首先糾正低鉀血癥，再逐步糾正酸中毒，以免糾正酸中毒過(guò)程中低鉀血癥加重。
同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視代謝性酸中毒的各種紊亂和多個(gè)系統(tǒng)損傷或病變的治療，從總體上改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。
終末期腎衰患者代謝性酸中毒往往較重，需要長(zhǎng)期透析來(lái)糾正。透析液中一般加入堿性緩沖液（多為碳酸氫鈉）。透析可清除H＋，補(bǔ)充HCO3－，使血液pH和緩沖能力逐步恢復(fù)正常。對(duì)嚴(yán)重代謝性酸中毒（血碳酸氫鹽濃度＜10mmol/L），應(yīng)用血液透析糾正酸中毒應(yīng)當(dāng)適度，最初的治療目的是部分糾正酸中毒，透析后血碳酸氫根濃度目標(biāo)值為15～20mmol/L；如過(guò)度糾正會(huì)有一定危險(xiǎn)，可能引起腦脊液異常酸化。
（鄭法雷）
