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2022年11月3日，“疫路同行 名家e診”肺癌疑難病例會診研討會于線上開展，來自廣州和云南的兩家醫(yī)院的MDT團(tuán)隊相聚云端，共同探討兩例肺鱗癌的診療，踐行多學(xué)科診療理念。

在本場MDT中，多學(xué)科討論和病例匯報分別由廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院王建教授和保山市人民醫(yī)院趙華教授主持，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)科方盛華教授、放療科林曉丹教授、病理科張江宇教授、影像科盧斌貴教授與病例匯報醫(yī)生即保山市人民醫(yī)院肖斌教授和董曉麗教授參與討論。

兩則病例展示和MDT整理如下，以饗讀者。

性別：男

年齡：57歲

主訴：確診左肺鱗癌一年余。

現(xiàn)病史：

2021年8月出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難，痰中帶血至我院呼吸科就診，支氣管鏡取材病檢診斷：左肺上葉鱗狀細(xì)胞癌；逐至云南省腫瘤醫(yī)院完善檢查（再次病檢，CT）診斷為：左肺鱗狀細(xì)胞癌cT4N1M0,IIIA期，2021年9月17日-12月2日行4周期“替雷利珠單抗+白蛋白紫杉醇+奈達(dá)鉑”方案化療后，完善CT提示疾病較前進(jìn)展，改用“替雷利珠單抗”聯(lián)合“吉西他濱+順鉑”方案治療3周期（末次化療時間為2022年5月28日），因消化道反應(yīng)較重自行停止治療。2022年7月患者因咳嗽、氣促加重入住我科。

個人史：

吸煙20余年（每日20-60支），戒酒一年，既往不規(guī)律飲酒，對“卡鉑”過敏，否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)高血壓/糖尿病/心臟病病史，否認(rèn)食物過敏史。

NRS評分：2-4分，ECOG評分：2分，T：36.80℃，P：81次/分，R ：21次/分，BP：116/85mmHg，SPO295%。神志清楚，一般情況尚可，輕度貧血貌，心律不齊 ，左肺呼吸音消失。

CT檢查報告診斷意見：

1、左肺上葉、舌葉支氣管閉塞，考慮腫瘤性病變可能；

2、右肺中葉、下葉小結(jié)節(jié)，直徑約0.5cm。

病理診斷：左肺上葉鱗癌

臨床分期：cT4N1M0，IIIA期

2022-09-17/2021-10-14/2021-12-2/2021-12-2/2022-1-16在云南省腫瘤醫(yī)院及我院行“替雷利珠單抗200mgd1+紫杉醇白蛋白結(jié)合型400mgd1+奈達(dá)鉑100mgd1 q21d”。

療效評估：部分PR

診斷：1、左上肺門占位，較前（2021-11-8）片肺門區(qū)病灶稍增大（范圍約4.7cm×4.3cm），左側(cè)胸腔積液較前新出現(xiàn)。

2.縱隔及雙肺門多發(fā)淋巴結(jié)顯示，個別腫大（1.8cm×1.5cm）。

評估病情：進(jìn)展

2022-03-02/2022-03-30/2022-04-28/2022-05-28

云南省腫瘤醫(yī)院行“替雷利珠單抗+吉西他濱+順鉑”

2022年7月患者咳嗽、氣促加重入住我科

下一步治療考慮：

1、局部治療方法：手術(shù)、放療、射頻等？→肺不張嚴(yán)重，不考慮

2、化療藥物選擇？

3、基因檢測尋找靶點？自費

4、繼續(xù)化療？化療藥物選擇？

5、免疫檢查點抑制劑繼續(xù)治療？

因患者既往“白蛋白紫杉醇+奈達(dá)鉑”治療有緩解，GP方案藥物副反應(yīng)較大，于2022-08-02/2022-08-25/2022-09-24/2022-10-20行“白蛋白紫杉醇+卡鉑/奈達(dá)鉑”4周期化療

化療前后部分CT對比：

腫瘤標(biāo)志物變化趨勢

• 化療后出現(xiàn)輕度骨髓抑制

• 惡心、食欲下降

• 卡鉑過敏

•  對癥處理后均好轉(zhuǎn)

• 2021-09確診：左肺鱗癌（T4N1M1)
  

• 2021-09-17：替雷利珠單抗+白蛋白紫杉醇+奈達(dá)鉑*5，末次時間：2022-1-16

• 2022-02云南省腫瘤醫(yī)院CT：病灶范圍增大，胸腔積液；2022-02-28：替雷利珠單抗+吉西他濱+順鉑*4，末次時間：2022-5-28

• 2022-07CT：近左肺門區(qū)域腫塊增大

• 2022-08-02：白蛋白紫杉醇+卡鉑/奈達(dá)鉑*4，末次時間：2022-10-20

1、該患者是否需要做基因檢測？

2、后續(xù)全身治療的方案？

3、解決肺不張，希望肺復(fù)張

科室專家：腫瘤科-肖斌

所屬單位：保山市人民醫(yī)院

專家意見：

目前健側(cè)肺尚能代償，患者PS評分1分，平穩(wěn)活動呼吸尚可，但擔(dān)心肺不張時間過長導(dǎo)致健側(cè)肺出現(xiàn)問題，希望肺復(fù)張。若選擇放療，靶區(qū)范圍、放療總量和分割方案如何確定？放療風(fēng)險如何？

相關(guān)研究提示若免疫治療有臨床獲益，提倡進(jìn)行2年維持治療。2年后如果患者處于持續(xù)獲益狀態(tài)，應(yīng)繼續(xù)維持治療還是停止免疫治療？

科室專家：胸外科-趙華

所屬單位：保山市人民醫(yī)院

專家意見：

該患者雖然是中心型肺癌，但早期纖支鏡底下提示是外壓型、不可手術(shù)的情況，為防止阻塞性肺不張情況出現(xiàn)，貴院是否有直接放置氣管支架的相關(guān)經(jīng)驗？上海有教授分享過一個同樣存在肺不張的病例，放置氣管支架后癥狀緩解很好，但對原發(fā)病灶無更好治療效果，最后仍通過化療解決問題。

科室專家：影像科-盧斌貴

所屬單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

專家意見：

2022年7月31號影像顯示，肺葉、外周肺與肺門區(qū)病灶連成片狀成塊不均勻，肺不張改善不明顯，肺門區(qū)和外周肺部分病灶縮小亦不明顯?？紤]肺門區(qū)和外周肺都有腫瘤侵犯，提示與肺炎肺不張改善不明顯有關(guān)。肺門區(qū)支氣管堵塞，較難處理。

科室專家：病理科-張江宇

所屬單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

專家意見：

從病理學(xué)角度，目前無其他選擇時可做NGS，盡管鱗癌NGS驅(qū)動基因非常少，但也可能發(fā)生突變。若患者一年前未治療的石蠟切片保存完好，2-3年之內(nèi)仍可做可用其做二代測序。若欲確認(rèn)免疫和化療后的變化，可做肺穿刺取活檢，同時對新的標(biāo)本做PD-1檢測和二代測序。

科室專家：放療科-林曉丹

所屬單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

專家意見：

局晚肺鱗癌診療指南中同步放化療地位一直未被撼動。目前在有免疫的情況下，無論是否考慮免疫前移或復(fù)制PROT-C研究模式，放療都不可或缺，因為這是明顯的中央型病灶，持續(xù)肺不張對肺功能影響非常大，若不進(jìn)行放療，后期需警惕炎性反應(yīng)疊加導(dǎo)致的治療困難

放療本身確實存在風(fēng)險，且患者年齡較大，病灶也較大，前期還使用了吉西他濱和PD-1免疫治療，因此放療前需跟患者溝通相關(guān)不良反應(yīng)如放射性肺炎，放療時需密切觀察，且需選擇相對保守的方案。

目前患者肺不張范圍較小，建議做纖支鏡在取病理的同時觀察堵塞部位，在肺門區(qū)勾畫盡量小的靶區(qū)范圍，注意淋巴結(jié)引流區(qū)仍需照射，建議射野選擇患者密度最高處更能獲益。分割方案選擇常規(guī)分割而非大分割，建議先設(shè)計總量為6000Gy，在劑量達(dá)到3600-4000Gy時進(jìn)行復(fù)查，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)或其他問題，隨時調(diào)整放療方案。另外后線可考慮安羅替尼。

對于免疫治療持續(xù)時間的問題，目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分，應(yīng)在免疫治療獲益和副反應(yīng)之間尋找平衡點。若患者病情穩(wěn)定，可繼續(xù)免疫維持，個體化管理。

科室專家：內(nèi)科-方盛華

所屬單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

專家意見：

1. 是否做NGS？該病例是中央型肺癌，經(jīng)多次治療，治療強(qiáng)度足夠，必須考慮是否已出現(xiàn)細(xì)胞轉(zhuǎn)化或選擇，以及腫瘤是否有混合成分，因此建議通過纖支鏡重新取肺腫瘤組織和血液做NGS，刻畫患者基因圖譜和biomarker來獲得解釋，為免疫或其它全身治療提供正向或負(fù)向指標(biāo)。即使指南提示對于吸煙患者無需基因檢測，但為了后續(xù)治療，此時除NGS外也別無選擇。

2. 如何肺復(fù)張？患者可能中央和外周都有腫瘤，應(yīng)早做放療。此年齡患者應(yīng)可耐受放療，放療并非主要針對外周而是為控制肺門腫塊防止粘連。

3. 對于免疫治療持續(xù)時間問題目前無標(biāo)準(zhǔn)答案。免疫藥物給患者帶來了OS延長，但長OS也給治療決策帶來新的問題：免疫該何時停何時走？對此有三種模式，一是在2年之后停，二是在2年后拉長免疫治療間隔但繼續(xù)維持，三是待患者進(jìn)展之后再繼續(xù)免疫治療。

在有限的臨床研究數(shù)據(jù)中，CheckMate153研究在接受免疫治療滿1年的晚期NSCLC患者中進(jìn)行了探索性分析，目的是評估O藥治療1年后繼續(xù)治療和停藥對療效和安全性的影響，研究結(jié)論一是規(guī)律用比間斷用或不用獲益更佳；結(jié)論二是有應(yīng)答、獲得PR或CR的患者持續(xù)治療獲益更佳。另外今年O+Y雙免疫療法的CheckMate系列研究的亞組OS分析提示很多對免疫治療起應(yīng)答的患者即使停藥，緩解也是持續(xù)的。

對于免疫治療兩年后的患者管理，臨床可綜合患者經(jīng)濟(jì)條件和管理可行性進(jìn)行決策。個人建議先做PET/CT，若腫瘤有明顯殘留則不建議減量，但若提示已明顯好轉(zhuǎn)則考慮劑量調(diào)整或者考慮治愈停藥，在此基礎(chǔ)上，若患者經(jīng)濟(jì)條件尚可還可考慮MRD檢測，即使目前我們還在探索MRD作為評估治愈標(biāo)準(zhǔn)的可能。

科室專家：胸外科-王建

所屬單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

專家意見：

對于IIIA期肺鱗癌患者，在免疫治療問世之前都以同步放化療作為新輔助。若同步放化療后腫瘤縮小明顯則有手術(shù)機(jī)會，若達(dá)不到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)則可行根治性放化療。

從外科角度，對于術(shù)后患者目前共識是術(shù)后免疫治療維持1年。但對于較晚期的患者，從內(nèi)科角度，目前指南或共識是維持兩年。但是診療指引會隨研究進(jìn)展而改變，如TKI藥物原先標(biāo)準(zhǔn)是維持1年或2年，現(xiàn)在則有的建議維持3年。因此我也同意做個體化決策。

患者初始為局部阻塞性肺炎，預(yù)期肺炎會好轉(zhuǎn)，應(yīng)以化療、同步放化療或化療配合免疫治療為主。若保守治療效果不好，可用氣管鏡改善通氣；若肺功能無法明顯改善，則選內(nèi)科治療；若放療、化療、免疫治療仍可選，則不建議支架治療。同時注意在外壓性情況下放置支架有意義，而若腫瘤尤其是許多鱗癌本身原發(fā)于氣管內(nèi)部，則支架難以放置。

性別：男 

年齡：75歲 

職業(yè)：務(wù)農(nóng)

主訴：因“右肺鱗癌4月，擬放療”入院。

現(xiàn)病史：

患者于2021年12月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為淡黃色黏痰，量少。無發(fā)熱，無咯血，無胸悶、胸痛、心悸、氣促、呼吸困難，無低熱、盜汗、乏力等不適，到施甸縣人民醫(yī)院行CT 檢查示：右肺上葉占位病變——多考慮為中央型肺癌。2022年2月為進(jìn)一步診治至我院心胸外科就診，取材活檢回報：鱗狀細(xì)胞癌。行一周期DP方案（多西他賽100mg+順鉑100mg）化學(xué)治療。后至施甸縣人民醫(yī)院，發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶，行4周期DP方案(多西他賽100mg+順鉑40mg d1-3)化學(xué)治療，化療后肺部病灶縮小，肝臟轉(zhuǎn)移灶增大。于2022年6月8日調(diào)整治療方案，行一周期信迪利單抗200mg+GP方案（吉西他濱1.5gdl，d8，順鉑30mg d1-3）化療，化療后出現(xiàn)消化道反應(yīng)及化療后骨髓抑制（具體不詳）?；熎陂g出現(xiàn)左上肢PICC導(dǎo)管附壁血栓，予抗凝治療，后至我院拔除PICC導(dǎo)管，院外規(guī)律口服 “利伐沙班“抗凝治療。因患者肝臟病灶控制不佳，后至我科就診要求行放射治療入院。

既往史：既往有吸煙史，已戒煙數(shù)年。

ECOG評分1分，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干、濕啰音。

首診肺部CT

首診肝臟CT

首診支氣管鏡活檢：

首診頭顱MR、淺表淋巴結(jié)超聲未見轉(zhuǎn)移。

首診腫瘤標(biāo)志物：

初步診斷：

 1、右肺惡性腫瘤（鱗癌，cT4N1M1，IV期）

 2、肝繼發(fā)性惡性腫瘤

 3、左上肢靜脈血栓形成

 4、咯血

 5、局部肺不張

5周期化療后肺部CT：

5周期化療后肝臟CT：

2022.02（上）對比2022.07（下）7月較前增大

• 入院后請普外科會診，肝臟寡轉(zhuǎn)移病灶有手術(shù)指征，但患者拒絕肝臟轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。

• 2022年7月行肝臟轉(zhuǎn)移灶TACE手術(shù)（具體用藥：順鉑60mg+紫杉醇 90mg）。

• 2022年7月行肺部病灶及受累淋巴結(jié)區(qū)（4、5、7、10區(qū)）調(diào)強(qiáng)放射治療（VMAT）：CTV 6000cGy/30F。治療后患者咳嗽咳痰明顯減少，咯血消失，無胸悶氣促、無腹痛等不適。

• 2022年9月18日行第二次肝臟轉(zhuǎn)移灶TACE手術(shù)。

肺部放療后CT：

2022.07（上）對比2022.09（下）

肝臟介入后CT：

2022.07（上）對比2022.09（下）

腫瘤標(biāo)志物變化：

• 2022年2月診斷鱗狀細(xì)胞癌。行5周期DP方案化療；

• 2022年6月肝臟病灶增大，調(diào)整為信迪利單抗+GP方案化療；

• 2022年7月肺部病灶及受累淋巴結(jié)區(qū)（5區(qū)，7區(qū)）調(diào)強(qiáng)放射治療(VMAT）:CTV 6000cGy/30F。同期輔以2次肝臟轉(zhuǎn)移灶TACE手術(shù)。

• 患者無咳嗽咳痰，無胸悶氣促，無咯血，無腹痛等不適。
  

• 甲功提示甲減，服用一月左甲狀腺素片后復(fù)查甲功有好轉(zhuǎn)。

患者經(jīng)系統(tǒng)治療后病灶評估PR，目前甲減較重，年齡較大，請指導(dǎo)下一步治療方案選擇。

科室專家：影像科-盧斌貴

所屬單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

專家意見：

根據(jù)CT前后對比，肺門區(qū)周圍和縱隔周圍的病灶有明顯縮小，右側(cè)主支氣管周圍仍有些許殘留結(jié)節(jié)。肝臟病灶考慮是轉(zhuǎn)移灶，初始療效欠佳，有所增大，但在之后的治療中有明顯好轉(zhuǎn)。

科室專家：病理科-張江宇

所屬單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

專家意見：

患者右主支氣管活檢免疫組化指標(biāo)p40和CK56陽性，提示鱗狀細(xì)胞來源，細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變也提示上皮細(xì)胞來源；同時其他腺癌相關(guān)標(biāo)志物陰性，不支持腺癌。因此病理診斷更支持鱗癌。而對于鱗癌，我們會常規(guī)做PD-L1檢測，這有利于為后續(xù)免疫治療提供證據(jù)。

化療后肝臟的病灶雖通常考慮鱗癌轉(zhuǎn)移，但臨床上偶有腺鱗癌混合原發(fā)，但原發(fā)灶穿刺時只穿到鱗癌部分而轉(zhuǎn)移灶卻是腺癌來源的情況。因此建議對肝臟病灶做穿刺病理，以明確其是否為轉(zhuǎn)移灶，以及是鱗癌轉(zhuǎn)移還是腺癌轉(zhuǎn)移。若發(fā)現(xiàn)確是腺癌來源的轉(zhuǎn)移灶，則需要做基因檢測篩查治療靶點；若維持鱗癌診斷，則建議在肝轉(zhuǎn)移灶也做PD-L1檢測。

科室專家：內(nèi)科-方盛華

所屬單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

專家意見：

1.影像提示中央型肺癌合并阻塞性肺不張，肝臟病灶傾向于轉(zhuǎn)移灶，且AFP不高而細(xì)胞角蛋白19片段和CA125高，更支持鱗癌。治療后肺部療效評價PR，目前關(guān)鍵病灶在肝臟，雖轉(zhuǎn)移可能性大，但肝臟對預(yù)后有重要影響，因此有必要對肝臟病灶進(jìn)行穿刺，確定其是否與肺同源，若不同源則需尋找針對性手段。另外，寡轉(zhuǎn)移灶處理對OS有改善，患者目前僅做了肺部放療和肝臟介入，若轉(zhuǎn)移灶只在肝臟，是否考慮損傷較小的肝臟局部放療？

2.甲減在免疫治療不良反應(yīng)中非常常見，但只要及時做外源性補(bǔ)充就不必過于擔(dān)心。但甲減一定要糾正，否則后續(xù)會對免疫狀況和進(jìn)食狀況等帶來一系列影響。

3.鑒于相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)抗PD-1治療可能對吸煙群體更具針對性，該病人目前戒煙，若經(jīng)濟(jì)條件允許，可做大panel基因檢測，雖然吸煙肺癌患者通常不建議做基因檢測，但大panel的好處有二：一是可能發(fā)現(xiàn)正向或負(fù)向的biomarker，以指導(dǎo)后期治療；二是可據(jù)此做出差異化選擇，之前只用了一程信迪利單抗，若想達(dá)到更好的療效，建議做免疫治療再嘗試。

若再嘗試可考慮舒格利單抗。GEMSTONE-301研究提示舒格利單抗用于同步或序貫放化療晚期肺鱗癌的維持治療效果良好。相較于PACIFIC模式，舒格利單抗治療花費更小。且相較于PD-1藥物，PD-L1藥物更適合用于預(yù)防老齡患者放射性或免疫相關(guān)性肺炎。

目前主要病灶在肝臟，單免效果可能并非最佳，可考慮三藥搭配，聯(lián)合抗血管生成藥物，三線抗血管生成藥物可用安羅替尼或恩度，恩度可改善微環(huán)境從而改善肝臟病灶。但患者年齡較大且有血栓背景，又是中央型肺癌，因此要充分評估血栓根源，謹(jǐn)慎評估血管以及咯血風(fēng)險。

科室專家：放療科-林曉丹

所屬單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

專家意見：

該病例中肝孤立病灶的局部控制對放療科而言不難處理，因為病灶相對靠邊，只需要進(jìn)行大劑量SBRT照射，每次8-10 Gy共6-8次分割，視患者狀態(tài)調(diào)整，療效應(yīng)該不錯。但同時要考慮到患者原來的肺炎肺不張狀態(tài)較明顯，即使治療后明顯改善，后期做放療和免疫再嘗試也需要謹(jǐn)防放射性肺炎和放射免疫性肺炎。

科室專家：胸外科-趙華

所屬單位：保山市人民醫(yī)院

專家意見：

綜合各位專家意見，該病例后續(xù)在病理檢查方面可完善肝臟病灶的穿刺活檢包括基因檢測和PD-1檢測，在全身治療方面可繼續(xù)嘗試免疫治療和其他的藥物搭配，在局部治療方面可考慮肝臟的SBRT放療，注意評估血栓和咯血風(fēng)險，并警惕放射性和免疫相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

本場MDT中專家們集思廣益，對病例情況進(jìn)行了全面分析，為兩位患者的下一步診療策略提供了重要指導(dǎo)，亦實現(xiàn)了診療知識和技能的院際交流。專家們對線上MDT克服遠(yuǎn)程會診難點的優(yōu)勢表達(dá)了深刻認(rèn)同，亦期待“疫路同行 名家e診”肺癌疑難病例會診研討會繼續(xù)開展，持續(xù)踐行多學(xué)科診療理念，以造福更多腫瘤患者。