排卵是女性生殖活動(dòng)的主要環(huán)節(jié)。排卵監(jiān)測(cè)包括檢測(cè)和預(yù)測(cè)，已廣泛應(yīng)用于生殖調(diào)節(jié)。檢測(cè)即確定有無(wú)排卵或排卵日；預(yù)測(cè)則要求在排卵前1—2天內(nèi)，甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)預(yù)知排卵將發(fā)生。排卵監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)是生殖周期中卵泡發(fā)育和排卵的形態(tài)學(xué)變化特征，及伴隨排卵活動(dòng)的生殖激素變化和激素對(duì)靶器官作用而引起的癥狀、體征和組織學(xué)的特征性變化，這些可作為排卵監(jiān)測(cè)的指標(biāo)或參數(shù)。監(jiān)測(cè)方法包括性激素秘促性腺激素的測(cè)定及對(duì)與排卵有關(guān)的外凋生殖道變化的臨床觀察和組織學(xué)檢查等。近年，高分辨的實(shí)時(shí)超聲已應(yīng)用于卵泡發(fā)育及排卵的形態(tài)學(xué)檢查由于超聲的無(wú)損傷性，可作連續(xù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。腹腔鏡是一種最小損傷的經(jīng)腹的直視檢查技術(shù)，某些排卵異常及內(nèi)分泌疾病可通過(guò)腹腔鏡對(duì)排卵特征及卵巢發(fā)育的形態(tài)學(xué)作直視檢查診斷。本節(jié)介紹：①有排卵自然周期的排卵監(jiān)測(cè)；②借助正常排卵特征對(duì)異常周期，包括未破裂卵泡黃素化及無(wú)排卵周期的鑒別，③藥物誘發(fā)排卵的監(jiān)測(cè)特點(diǎn)，④排卵監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用。
一、有排卵自然周期
有排卵自然周期中，卵泡經(jīng)歷募集、確定優(yōu)勢(shì)(主卵泡)、發(fā)育成熟到排卵的過(guò)程。一個(gè)周期一般僅有1～2個(gè)卵泡成熟排卵。周期中卵泡形態(tài)學(xué)、生殖激素及臨床各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化的特點(diǎn)分述如下：
(一)卵泡發(fā)育及排卵的形態(tài)學(xué)征象
1．超聲影象特征：高分辨實(shí)時(shí)超聲能分辨2一4mm直徑的卵泡，測(cè)定卵泡3個(gè)徑線可了解卵泡大小形態(tài)及張力變化，皮質(zhì)層卵泡的分布構(gòu)成卵巢大小及形態(tài)的輪廓。
(1)卵泡募集；卵泡早期(月經(jīng)第5～7天)已完成卵泡的募集，超聲下可見(jiàn)許多個(gè)竇腔期小卵泡排列在卵巢外周。
(2)優(yōu)勢(shì)卵泡(主卵泡)：優(yōu)勢(shì)卵泡的大小及生長(zhǎng)速度超過(guò)其他卵泡，在月經(jīng)的第8～12天超聲下可根據(jù)卵泡大小及生長(zhǎng)速度辨認(rèn)。真堡≥14mm的卵泡一般和確定為優(yōu)勢(shì)卵泡80 %以上的周期只有一個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡，有時(shí)可出現(xiàn)兩個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡。位子同側(cè)或兩側(cè)卵巢。
(3)排卵前卵泡
1)卵泡大小及生長(zhǎng)速度。排卵前4—5天，卵泡的生長(zhǎng)速度為2—3mm／d；成熟卵泡的直徑范圍為16～28mm，變異范圍大。因此，卵泡直徑為單項(xiàng)形態(tài)學(xué)指標(biāo)，判斷卵泡成熟或預(yù)測(cè)排卵的可靠性差。
2)形態(tài)特征：在LH排卵峰影響下的排卵前卵泡有下述形態(tài)學(xué)變化的超聲影象特征，具預(yù)測(cè)排卵的價(jià)值。①卵泡壁征象：卵泡膜血管高度增生，組織水腫及顆粒細(xì)胞層與卵泡膜的分離。超聲影象特點(diǎn)是卵泡壁與卵泡液之間出現(xiàn)低回聲暈，采用彩色多普勒還能測(cè)到卵泡壁上新生血管和血流增速，這些特征出現(xiàn)在LH排卵峰的同時(shí)，在排卵前的24小時(shí)內(nèi)始終存在，接近排卵的6～10小時(shí)內(nèi)，由于顆粒細(xì)胞層與卵泡膜進(jìn)一步分離并折疊，超聲表現(xiàn)為卵泡內(nèi)壁呈鋸齒狀，后一種征象超聲下較少見(jiàn)到。②卵丘：為卵泡成熟及卵泡內(nèi)包含有卵子的征象，超聲表現(xiàn)為突入到卵泡內(nèi)的小回聲區(qū)。直徑≥18mm的卵泡中，20％能測(cè)到此征象。
(4)排卵征象
1)卵泡破裂；卵泡塌陷，體積迅速縮小，卵泡液流入卵巢周圍或直腸陷凹卵泡完全排空時(shí)，輪廓清晰的卵泡無(wú)回聲區(qū)消失，卵泡液排空需1-45分鐘。
2)血體;排卵后卵泡膜血管破裂，1小時(shí)內(nèi)血液注入卵泡腔形成血體，由于小凝血基的形感，超聲表現(xiàn)為一個(gè)具多回聲光點(diǎn)或低回聲的不規(guī)則小囊腫，4—5天后成纖維細(xì)胞侵入，體積縮小,形成]光團(tuán)黃體時(shí)增大形成黃體囊腫，部分卵泡消失后不能看到黃體，超聲下80%的病例根據(jù)上述征象即前確定排卵，但當(dāng)卵泡破裂塌陷不明顯，或當(dāng)塌陷卵泡于數(shù)小時(shí)內(nèi)被血液迅速充盈時(shí)卵泡內(nèi)的回聲變化不易被察覺(jué)，而誤判為卵泡未破裂。
3)盆腔積液；超聲下25％的病人排卵后能在子宮直腸陷凹測(cè)到積液。盆腔積液(腹腔液)主要來(lái)自功能活躍卵巢的滲出，排卵前盆腔積液雖隨卵泡發(fā)育逐漸增加，但量少，超聲不易測(cè)出，卵泡破裂時(shí)釋放4～6ml卵泡液，盆腔積液量驟增，于早黃體期達(dá)高峰。在理想條件下，超聲能測(cè)到5一10ml的盆腔積液。因此，超聲下突然出現(xiàn)明顯的盆腔積液為排卵的另一征象。
2．腹腔鏡檢查
(1)卵巢外觀形態(tài)：正常卵巢大小約3cm×2cm×1cm，表面皺褶為曾有排卵的形態(tài)改變，有優(yōu)勢(shì)卵泡側(cè)卵巢較對(duì)側(cè)卵巢飽滿。
(2)排卵前卵泡：位于卵巢表面直徑最大(>14mm)，表面新生血管最為豐富的卵泡，成熟卵泡直徑達(dá)16—28mm。
(3)排卵征、血體和黃體：血體為部分高出卵巢表面約1．5cm直徑大小的暗紅色實(shí)體結(jié)構(gòu)；黃體細(xì)胞功能旺盛時(shí)則轉(zhuǎn)變?yōu)辄S色，為黃體。排卵后最初的2—5天內(nèi)血體表面可見(jiàn)1—2mm的排卵孔，排卵孔為成熟卵泡排出卵子的直接證據(jù)，稱排卵征(stigma)I排卵孔上皮化時(shí)間為2—5天。
(4)腹腔液；排卵后經(jīng)腹腔鏡可吸到15—25ml的腹腔液，由于卵泡破裂釋放卵泡液，此時(shí)腹腔液中孕酮及雌二醇的濃度較卵泡期明顯升高。
(二)生殖激素
1．黃體生成素(LH)
(1)LH的周期變化；卵泡期LH波動(dòng)在5—10 Iu／L，黃體期較卵泡期低，排卵前有一個(gè)峰性分泌，為發(fā)育成熟卵泡產(chǎn)生大量雌激素對(duì)中樞的正反饋所致，LH峰的上升支陡峭，升高幅度大，為排卵前變化最為明顯的激素；當(dāng)。LH開(kāi)始升高較基值增加1倍時(shí)為起始峰，從開(kāi)始升高到峰頂約16小時(shí)，峰值(40～200 Iu／L)為基值8倍以上，達(dá)頂峰后緩慢下降。在人類，LH的升高可持續(xù)3天，一般于3天后降到基值。
(2)LH峰與排卵的關(guān)系：采用快速、敏感、精確的方法檢測(cè)LH峰，確定LH起始峰及達(dá)蜂頂?shù)臅r(shí)間可預(yù)測(cè)排卵。
1)測(cè)定血LH：起始峰在排卵前32小時(shí)(23．6—39．2小時(shí)，95％可信限)，頂峰在排卵前16．5小時(shí)(9．5—23．0小時(shí)，95％可信限)，可采用靜脈或指血的放射免疫測(cè)定(RIA)或熒光免疫(FIA)的快速測(cè)定法。近年，國(guó)外采用以具有獨(dú)特?zé)晒馓匦院统舾卸鹊暮序衔餅闃?biāo)記的時(shí)間分辨熒光分析法(time—resolved FIA，TR—FIA)，此方法采血少(指血)、快速，1小時(shí)測(cè)出結(jié)果。｛至于每位患者的具體醫(yī)療指導(dǎo)請(qǐng)你通過(guò)中華輸卵管專業(yè)網(wǎng)w ww.８５５５２２２.com 生殖就醫(yī)指南網(wǎng)www.９１zn.cn上面的留言板和我們的專業(yè)醫(yī)生聯(lián)系， 我們的專業(yè)醫(yī)生會(huì)依據(jù)你的具體病情給你提供確切的個(gè)性化的診療建議和醫(yī)療指導(dǎo)的｝但由于LH呈脈沖式分泌，脈沖周期1—2小時(shí)，波動(dòng)幅度至少5 Iu／L；LH峰性分泌的脈沖幅度則更大，約達(dá)基值的2．5倍，因此一定程度地干擾了對(duì)LH起始峰或達(dá)峰時(shí)間的確定，造成預(yù)測(cè)排卵時(shí)間的誤差。
2)測(cè)定尿LH；尿LH峰比血LH峰遲出現(xiàn)6～7小時(shí)，若每隔3小時(shí)收集尿標(biāo)本作測(cè)定，則避免了血LH波動(dòng)造成的誤差。近年采用LH酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定(ELISA)顯色定性檢測(cè)尿LH峰，既方便又快速，2～5分鐘得結(jié)果，已廣泛用于家庭自測(cè)。該法雖為定性，但由于敏感度高，尿濃度達(dá)8～10 Iu／L時(shí)開(kāi)始顯色，故能檢測(cè)到LH的起始峰，連續(xù)留尿，指示劑顏色深淺變化可反映LH峰起落及達(dá)峰頂時(shí)間的全部情況。已在rVF技術(shù)中證實(shí)了尿測(cè)試法的可靠性。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院應(yīng)用LH酶聯(lián)試劑發(fā)現(xiàn)尿．LH顯色達(dá)標(biāo)準(zhǔn)色(尿濃度達(dá)40 Iu／L)時(shí)距排卵時(shí)間為16.9±2.6小時(shí)，其中87·8％(36／41)在24小時(shí)以內(nèi)排卵!12．2％(5／41)在24—48小時(shí)內(nèi)排卵．
2．雌激素
(1)血、尿雌激素的周期性變化；卵泡發(fā)育過(guò)程主要合成及分泌雌二醇(Ez)，循環(huán)中95％Ez來(lái)自優(yōu)勢(shì)卵泡，不論卵泡期長(zhǎng)短，卵泡發(fā)育進(jìn)入活躍期一般在LH峰前6天(4～11天)，此時(shí)循環(huán)中E2上升，隨卵泡發(fā)育，E2以每天1．3～1．4倍的對(duì)數(shù)級(jí)遞增，于排卵前24—36小時(shí)卵泡成熟，E。達(dá)峰值，排卵后卵泡液釋放，循環(huán)中Ez迅速下降，3天降到最低值，約為峰值的50％，數(shù)天后黃體形成，E2再度上升形成第二峰。正常周期中，雌酮(E1)同樣呈周期性分泌。循環(huán)中Ez及E1均以葡萄糖醛酸為主要形式排泄，且排泄及時(shí)，故血、尿中雌激素變化基本一致。循環(huán)中Ez呈脈沖式波動(dòng)，而尿雌激素排泄量反映的是留尿期間的雌激素總量或均值，因此尿雌激素的測(cè)定避免了血E2一次測(cè)定的誤差，較血Ez更為準(zhǔn)確地反映體內(nèi)雌激素水平的變化，為保證數(shù)據(jù)可靠性，應(yīng)至少間隔3小時(shí)留尿測(cè)定，中途不解尿。若采用熒光分光光度法測(cè)定24小時(shí)尿雌激素總量，尿雌激素峰較循環(huán)中Ez峰推遲12小時(shí)，此系尿雌激素總量中含經(jīng)肝腸循環(huán)的雌三醇之故。近年已由簡(jiǎn)單快速的化學(xué)一熒光免疫法代替，3分鐘得結(jié)果，并發(fā)現(xiàn)測(cè)定尿中雌酮一3一葡萄糖醛酸能準(zhǔn)確反映卵泡分泌雌激素的動(dòng)態(tài)變化。
(2)測(cè)定雌激素的意義
1)反映卵泡發(fā)育階段：卵泡期循環(huán)中E2的增加與卵泡直徑呈正相關(guān)，因此正常周期中雌激素水平可反映卵泡發(fā)育階段。
2)預(yù)測(cè)卵泡：卵泡期雌激素起始上升，24小時(shí)尿中總量>109g，提示卵泡發(fā)育進(jìn)入活躍期，預(yù)期4—11天后(平均6天)排卵。排卵前雌激素峰頂在排卵前24小時(shí)(16．1—32．1小時(shí)，95％可信限)，但由于排卵前雌激素上升經(jīng)歷6天，因此多次取樣也不易識(shí)別達(dá)峰的精確時(shí)間，而且排卵前雌激素峰值在不同個(gè)體、不同周期的數(shù)值差異大，不易確定達(dá)峰時(shí)間。
3．孕激素
(1)孕激素周期變化：卵泡期孕酮水平很低，波動(dòng)小，排卵前1—2天開(kāi)始上升形成小峰，與排卵前LH峰的上升同步，系排卵前卵泡已在LH峰作用下黃素化而分泌少量孕酮，排卵后黃體形成，孕酮分泌量迅速增加，LH峰后的6—8天達(dá)高峰，以后逐漸下降。
(2)孕激素與排卵的關(guān)系
1)排卵前的孕酮上升與排卵：排卵前的孕酮上升與測(cè)到LH峰具同樣意義，具預(yù)測(cè)排卵的價(jià)值，以LH峰為0天，圍排卵期血漿孕酮濃度如下；一7至一1天血漿孕酮為O．954—1．558nmoi／L(0．3～O．49ng／m1)，0天為3．721nmol／L(1．17ng／m1)，+1天為5．724nmol／D(1．80ng／m1)，排卵當(dāng)日尿孕二醇超過(guò)卵泡期基值水平的1倍以上。Brown實(shí)驗(yàn)室采用酶標(biāo)一免疫法測(cè)定葡萄糖醛酸孕二醇，能于5分鐘內(nèi)檢出臨近排卵的孕激素變化，其方法簡(jiǎn)便、快速，已用于家庭自測(cè)。也有快速放射免疫測(cè)定法。
2)黃體期孕酮水平與排卵；LH峰后7天血漿孕酮峰值達(dá)54．06nmol／L(17ng／m1)，較卵泡期上升50倍，為人類排卵周期中變化幅度最大的激素，已作為檢測(cè)排卵的常用指標(biāo)，當(dāng)血漿孕酮濃度≥15．9nmol／L(5ng／m1)，或24小時(shí)尿孕二醇≥2mg時(shí)為排卵標(biāo)準(zhǔn)。
(三)癥狀性激素效應(yīng)
雌、孕激素周期性變化，對(duì)靶器官作用的激素效應(yīng)引起的癥狀及體征變化，為卵泡監(jiān)測(cè)的臨床指標(biāo)。
1．基礎(chǔ)體溫(BBT)；LH峰作用下卵泡黃素化及排卵后黃體分泌的孕激素具中樞升溫怍用，使基礎(chǔ)體溫較卵泡期升高約0．3℃，月經(jīng)期下降，排卵周期BBT呈雙相型。wHO將BBT。上升后連續(xù)3天的平均溫度比上升前6天的平均溫度高0．2℃(0．36度F)定為升高標(biāo)準(zhǔn)，上升前可有一下降，但并非絕對(duì)?；A(chǔ)體溫上升大多在排卵后2～3天，偶有在排卵日，故基礎(chǔ)體溫?zé)o預(yù)測(cè)排卵的價(jià)值，根據(jù)基礎(chǔ)體溫上升回顧性確定排卵日的誤差為±4天。
2．宮頸及宮頸粘液：排卵周期中宮頸受雌、孕激素作用，具分泌和啟閉變化。隨卵泡發(fā)育，分泌E2增加，宮頸口松弛開(kāi)張，粘液量增多，清澈透明蛋清樣，拉力(拉絲度)漸增，出現(xiàn)羊齒狀結(jié)晶；排卵后在孕激素影響下粘液分泌量迅速減少、變稠，宮頸口閉合。臨床上采Insler的宮頸評(píng)分法(cervical score，CS)反映上述變化(表20—25)。
宮頸及其粘液的變化，在預(yù)測(cè)或確定排卵的價(jià)值如下；
(1)宮頸評(píng)分與卵泡發(fā)育程度及預(yù)測(cè)排卵：正常情況下卵泡發(fā)育一進(jìn)入活躍期，尿雌激素總量>10ug／24h，官頸即出現(xiàn)透明粘液，在自然排卵周期的預(yù)測(cè)排卵上與循環(huán)或尿中雌激素的起始上升具同樣意義。當(dāng)卵泡發(fā)育成熟，E。達(dá)高峰時(shí)，cs≥9分l故cs≥9分在自然排卵周期為卵泡成熟的激素效應(yīng)指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)資料表明最高CS與LH峰同步，與排卵日的間隔為2．7±O．3天，故cs≥9分在自然排卵周期也為即將排卵的信號(hào)；卵泡直徑≥14mm時(shí)若cs≥9分，判斷為卵泡成熟。
(2)宮頸粘液性狀轉(zhuǎn)變與排卵。排卵當(dāng)日jCS已見(jiàn)下降30％一40％，在排卵后1天急驟下降(>80％)伴粘液變稠，可見(jiàn)宮頸部位的孕激素效應(yīng)較基礎(chǔ)體溫敏感。若觀察到宮頸評(píng)分從最高分在1—2天內(nèi)的急驟下降伴粘液性狀變稠，多提示排卵已發(fā)生。
3．排卵痛；為排卵時(shí)癥狀，大約1／3婦女有排卵痛，疼痛發(fā)生在排卵側(cè)下腹，為激烈疼痛或持續(xù)性鈍痛，持續(xù)6—12小時(shí)。卵巢超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)97％病例排卵痛發(fā)生在卵泡破裂之前的24—48小時(shí)，77％的病例排卵痛發(fā)生在LH峰同一天，機(jī)制可能與LH通過(guò)前列腺素引起卵泡周圍平滑肌收縮有關(guān)。
4．排卵期出血t為排卵后癥狀，排卵后雌激素下降的波動(dòng)可引起子宮出血，量少。
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