| 一、建立城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保障體系的必要性和緊迫性 目前我國已經(jīng)建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成的基本醫(yī)療保障體系。這個體系分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難群眾，從制度上實現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全面覆蓋，形成了政府主導(dǎo)的多元籌資格局，參保者的受益面不斷擴(kuò)大，一定程度上緩解了人民群眾的“看病貴”問題。但是，就這個醫(yī)療保障體系來看，還存在以下問題： 1.城鄉(xiāng)分割。現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度是按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民分別設(shè)計的，不同人群不僅參保繳費標(biāo)準(zhǔn)不同，而且報銷比例、報銷范圍、審批項目等醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)也有區(qū)分，人為地分割了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。 2.管理體制問題。城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度各自建立一套完整獨立的自上而下的管理系統(tǒng)，造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容、行政成本高的局面，存在著行政管理“多元化”的問題，成為各級地方財政和經(jīng)辦管理的沉重負(fù)擔(dān)，因此需要盡快整合管理體制。 3.開放性問題。目前按城鄉(xiāng)戶籍制度設(shè)計的醫(yī)療保險制度，使城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的可選擇性受到限制，相對富裕的農(nóng)民不能加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農(nóng)合制度。這種參保人群“戶籍化”的制度設(shè)計難以滿足我國城鄉(xiāng)龐大的流動人口看病就醫(yī)的需求，也難以適應(yīng)我國市場經(jīng)濟(jì)和城市化快速發(fā)展的形勢。 二、重慶市、成都市的探索 2007年6月，經(jīng)國家發(fā)改委報請國務(wù)院同意，選取重慶市和四川省成都市作為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試點城市，目標(biāo)就是基本建立改變城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的體制機制，為全國積累經(jīng)驗，提供示范。 ?。ㄒ唬┽t(yī)療保障制度由二元分割向城鄉(xiāng)一體邁進(jìn) 重慶市和成都市在試點之前，都存在著按不同人群設(shè)計的醫(yī)療保障制度。2007年，在全國實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的時候，剛剛成為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗區(qū)的重慶市沒有在新農(nóng)合制度之外再建立一個城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，而是結(jié)合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合改革配套試驗區(qū)的實際，依托新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平臺，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)直接與新農(nóng)合制度融為一體，建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度”。重慶市規(guī)定，凡是具有本市城鄉(xiāng)戶籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括學(xué)生(除大學(xué)生外)和兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險。 成都市在試點之前，存在著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險、失地農(nóng)民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等七種制度。2003年以來，成都市開始分別突破了身份界限，將農(nóng)民工和失地農(nóng)民的醫(yī)療保障與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險接軌；將住院醫(yī)療補助和異地就醫(yī)管理融為一體，不分城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，實行統(tǒng)一制度；將中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金制度歸并為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，實行統(tǒng)籌運行。通過這些措施，全市醫(yī)療保障制度實現(xiàn)了逐步由二元分割向城鄉(xiāng)一體邁進(jìn)。2008年11月，成都市政府出臺了《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，將原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和市屬大專院校在校學(xué)生基本醫(yī)療保險一并納入?yún)⒈７秶瑢崿F(xiàn)了全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策統(tǒng)一、待遇一致，并于2009年1月1日起正式啟動實施。 （二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資和待遇標(biāo)準(zhǔn)初步統(tǒng)一 1.統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)：重慶市和成都市在設(shè)計城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療繳費標(biāo)準(zhǔn)時，充分考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費的差異，實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的分檔次籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。重慶市分為兩個檔次：2008年時一檔籌資水平為100元／人／年，二檔籌資水平為200元／人／年。成都市分為三個檔次：一檔為100元／人／年，二檔為200元／人／年 ，三檔為300元／人／年 ，學(xué)生兒童為120元／人／年。兩市醫(yī)保的政府補貼皆為80元（中央政府40元，地方政府40元）。各檔次籌資水平減去政府的財政補貼之后，剩余部分為個人繳費。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，再適當(dāng)調(diào)整籌資水平。 2.籌資檔次與待遇水平掛鉤：在重慶市，選擇一檔參保的人員，享受當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的待遇。政府對參保人員按照每人每年不低于40元予以普遍補助。選擇二檔參保的，具體的待遇支付辦法由各試點區(qū)自行制定。例如江北區(qū)一檔和二檔待遇標(biāo)準(zhǔn)在報銷封頂線、住院費報銷和不同級別醫(yī)療機構(gòu)看病的報銷比例上是不同的。在成都市，一個自然年度內(nèi)，政府對于選擇第一檔繳費的參保人員支付的最高限額為4萬元；第二檔支付的最高限額為5萬元；第三檔支付的最高限額為6萬元；參保學(xué)生兒童支付的最高限額為8萬元。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，再適當(dāng)調(diào)整待遇水平。 ?。ㄈ┓e極推進(jìn)城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療管理制度 為了改變多頭管理的局面，2006年，成都市將原由衛(wèi)生部門主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心和中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金管理中心整體劃轉(zhuǎn)勞動保障部門管理。2007年，又將市社會保險事業(yè)管理局經(jīng)辦醫(yī)療、工傷、生育保險的機構(gòu)分離出來，與市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心、市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金管理中心合并，成立了成都市醫(yī)療保險管理局，統(tǒng)一管理、指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和工傷保險、生育保險經(jīng)辦工作，該局為市勞動保障局下屬副局級全額財政撥款事業(yè)單位。各區(qū)（市）縣按照市政府要求，也積極籌建醫(yī)療保險管理局。通過資源整合，全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險經(jīng)辦工作實現(xiàn)了歸口管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實現(xiàn)了管辦分離。管理體制的理順極大地推動了城鄉(xiāng)一體醫(yī)療保險制度的建設(shè)。 （四）整合城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度 我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度已經(jīng)建立起來，但是由于大病醫(yī)療救助設(shè)有門檻，且為事后救助，困難群眾往往因為墊付不起治療費用而不敢就醫(yī)，難以享受到政府的醫(yī)療救助。同時，起付線的設(shè)置，造成越是困難的群眾越難以享受到醫(yī)療救助。另外，醫(yī)療費用報銷程序較繁瑣，困難群眾難以及時受助。針對這種情況，重慶市渝北區(qū)政府有效地整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度：（1）政府按每年10—20元的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)給予困難群眾全額資助，保證他們能夠順利參加合作醫(yī)療制度。（2）對需要住院的困難農(nóng)民，該區(qū)實行大病醫(yī)療的及時救助，取消住院費用的起付線。住院費用在1000元以內(nèi)的，按合作醫(yī)療規(guī)定報銷后，患者自付部分由民政部門給予全額救助。費用在1000元以上、3000元以下的部分，按合作醫(yī)療規(guī)定報銷后，由民政部門對患者自付部分給予60%的救助。（3）渝北將合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務(wù)的區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)、街道醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所，全部納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)單位，搭建起了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在這些服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立了城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助管理系統(tǒng)?，F(xiàn)在，只要受助群眾生病住院，報上卡號，醫(yī)療救助管理系統(tǒng)將自動啟動，醫(yī)療費用自動生成為合作醫(yī)療報銷金額、民政救助金額、救助對象自付金額3個部分。出院時，受助者只需交納自付部分，不需要層層審批。成都青羊區(qū)也實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合。 三、探索建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度意義重大 ?。ㄒ唬┙y(tǒng)一醫(yī)療保障制度有效地維護(hù)了社會的公平性。重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的探索，最突出的成效是在制度上突破了原有城鄉(xiāng)居民二元結(jié)構(gòu)的醫(yī)療保障制度設(shè)計，從制度上消除了城鎮(zhèn)和農(nóng)村的“二元”差異，克服了制度的“碎片化”和參保人群的“戶籍化”，體現(xiàn)了公共服務(wù)的均衡性，促進(jìn)了社會公平的實現(xiàn)。 （二）實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的分檔次籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)滿足了城鄉(xiāng)居民的不同需求。重慶、成都兩市根據(jù)不同城鄉(xiāng)居民群體在經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療消費上的差異，對繳費和報銷待遇進(jìn)行了不同標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計，使得城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的情況來選擇適合自己的參保方式。這不僅滿足了城鄉(xiāng)居民的不同需求，也滿足了城鄉(xiāng)流動人口對醫(yī)療保障制度的需求。富裕的農(nóng)民可以選擇二檔、三檔的繳費標(biāo)準(zhǔn)，相對困難的城鎮(zhèn)居民可以選擇一檔的繳費標(biāo)準(zhǔn)；在醫(yī)療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，沒有城鄉(xiāng)居民之間的差異，從制度上克服了農(nóng)民醫(yī)療保險待遇低、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇高的情況。 ?。ㄈ┱铣青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，有效地落實了政府對困難群眾醫(yī)療保障的責(zé)任。目前，我國城鄉(xiāng)還有不少貧困居民，他們在看病就醫(yī)上存在著很大的困難。重慶市渝北區(qū)整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的做法，一方面幫助困難群眾加入基本醫(yī)療保險，另一方面就是變事后救助為事前救助，解決救助對象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題，實實在在地給他們帶來實惠，體現(xiàn)了政府的公共服務(wù)職能，使得黨和政府在群眾中的威信進(jìn)一步提高。 ?。ㄋ模┯行У卣狭斯芾碣Y源，降低了制度的運行成本。成都市實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理資源的整合，實現(xiàn)了定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格統(tǒng)一審批、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一考核。這些探索提高了管理效率，避免了資源浪費，節(jié)約了制度的運行成本，克服了醫(yī)療保險管理“多元化”的問題，為建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保障管理制度探索出了一條新路子。 從重慶市、成都市的經(jīng)驗來看，在短短兩年多的時間里，他們進(jìn)行制度創(chuàng)新，在解決當(dāng)前醫(yī)療保障城鄉(xiāng)分割、條塊分割、資源整合問題上有了重大突破，取得了初步成效，具有推廣價值。目前，全國有不少省市，如天津市，福建省廈門市，廣東省東莞市、湛江市、佛山市、惠州市，浙江省杭州市、嘉興市，江蘇省鎮(zhèn)江市、蘇州市、常州市、無錫市、興化市，安徽省馬鞍山市，湖北省鄂州市、荊州市，甘肅省蘭州市等，在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的推動下，也都在進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的探索，而且積極性很高，得到當(dāng)?shù)馗刹咳罕姷膿碜o(hù)。這說明，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度是大勢所趨，應(yīng)該得到國家政策的支持。 （來源：《求是》雜志2010年第2期） |
