作者導讀
陶節(jié)庵是明代經(jīng)方大家，他對于經(jīng)方的傳播以及應用做出了巨大貢獻，他的許多處方思路至今都是臨床一線的常用思路——
如柴葛解肌湯從三路分消病邪的思路，再比如再造散處理陰寒虛弱患者的外感······
之前我就寫過再造散方證，大家可以先讀一讀，感受一下陶節(jié)庵的功力：
這篇文章就要講解陶節(jié)庵的另一張著名方劑——柴胡枳桔湯。
治療外感病誘發(fā)胸中滿悶堵塞的時候，對癥使用柴胡枳桔湯可以起到一劑知、二劑已的神效。
許多肺炎患者發(fā)展到少陽階段之后，使用此方可以迅速治愈，誠乃不可多得的良方！
【柴胡枳桔湯方證】古經(jīng)方家陶節(jié)庵治胸膈疾病之妙方
作者：tsp南極
陶節(jié)庵：枳桔組合的廣泛運用
柴胡枳桔湯在歷史上有很多種版本，我使用的時候尊崇的是明代經(jīng)方大家陶節(jié)庵的經(jīng)驗，本文也以整理陶節(jié)庵經(jīng)驗用法為主。
陶節(jié)庵在《傷寒六書》中屢次提及柴胡枳桔湯這張?zhí)幏?，并且他似?strong style="box-sizing: border-box;">將枳桔二味藥物作為一個固定加味，不只是加入柴胡劑中，其他的各個方劑都有應用：
《傷寒六書·傷寒家秘的本卷之二·傷寒結胸痞滿辯》
結胸之證，嘗見俗醫(yī)不問曾下與未下，但見心胸滿悶，便與枳桔湯，便呼為結胸，蓋本朱奉議之說也。有頻頻與之，反成真結胸者。
殊不知結胸乃下早而成，未曾下者，非結胸也。乃表邪傳至胸中，未入于腑，證雖滿悶，尚為在表，正屬少陽部分，為半表半里之間，只消小柴胡加枳殼以治。如未效，則以本方對小陷胸湯，一服豁然，其妙如神。秘之，不與俗人言之耳。
《傷寒六書·傷寒家秘的本卷之二·胸脅滿》
胸滿者，膈間氣塞滿悶也，非心下滿。脅滿者，脅肋下脹滿也，非腹中滿。蓋表邪傳里，必先胸以至心腹入胃，是以胸滿多帶表證，宜微汗。惟脅滿多帶半表半里，小柴胡加枳、桔和之。胸中痰實者，涌之。如胸中結實，燥渴，大便秘者，下之，大陷胸湯可也。
這兩小結中，陶節(jié)庵明確指出——患者感覺胸中痞滿/脅下痞滿的時候，排除表證、里證者，治從半表半里，用小柴胡湯加枳殼、桔梗治之。
根據(jù)陶節(jié)庵說：倘若不效，在加味枳殼、桔梗的同時，合方小陷胸湯，則療效入神！——“如未效，本方對小陷胸湯，一服豁然，其妙如神。”
看得出來，陶節(jié)庵非常珍惜這個用法，甚至說出：“秘之，不與俗人言之耳?！?/p>
這寫書口氣，真是有意思。大師就是大師，脾氣與常人不同！
同時，陶節(jié)庵還指出了對于此方證的腹診法：
《傷寒六書·傷寒家秘的本卷之二·治傷寒看證法則》
······（前略）
已后以手按其心胸至小腹，有無痛處。若按之當心下硬痛，手不可近，燥渴譫語，大便實，脈來沉實有力，為結胸證，急用大陷胸湯加枳、桔下之，量元氣虛實，宜從緩治。
若按心胸雖滿悶，不痛，尚為在表，未入乎腑，乃邪氣填乎胸中，只消小柴胡加枳、桔以治其悶。如未效，本方對小陷胸一服，如神。
若按之當心下脹滿而不痛者，宜瀉心湯加枳、桔，是痞滿也。
······（后略）
陶節(jié)庵不愧是經(jīng)方大家，在那個不重視腹診的年代，他卻提出了詳細的腹診診察手法。對于心胸滿悶的癥候，果斷治以柴胡枳桔湯。
有趣的是，陶節(jié)庵老爺子將枳桔二味藥物作為一個固定加味，不只是加入柴胡劑中，其他的各個方劑都有應用，如大陷胸湯加枳桔；瀉心湯加枳桔；理中湯加枳桔；羌活沖和湯加枳桔等。
他本人也在《傷寒六書》中提到了枳殼桔梗組合的可貴之處：
《傷寒六書·傷寒證脈藥截江網(wǎng)卷之五·論傷寒用藥法則》
非承氣，不能制定發(fā)狂。非枳、桔，不能除痞滿。非陷胸，不能開結胸。非羌活沖和，不能治四時之感冒身疼。非人參敗毒，不能治春瘟。非四逆，不能救陰厥。非人參白虎，不能化斑。非理中、烏梅，不能治蛔厥。非桂枝、麻黃，不能除冬月之惡寒，熱隨汗解。
這里明確說道：采用枳殼、桔梗的做法是為了治痞滿癥候。
如果讀者有興趣，可以去直接看《傷寒六書》的原書，其中許多方劑后頭的加減法寫到——胸中飽悶/胸脅滿痛加枳殼、桔梗。這一已經(jīng)是陶節(jié)庵的固定用藥心法了。
柴胡枳桔湯的明確提出
陶節(jié)庵在《傷寒全生集》中，明確提出了柴胡枳桔湯的名稱。
自此，這個治法就被固定下來了，而不僅僅只是作為一個小柴胡湯的附庸加味：
《傷寒全生集·辯傷寒結胸例》
柴胡枳桔湯
【方證】治發(fā)熱小結胸，脈弦數(shù)，口苦，心下硬痛，胸中滿硬，或脅下滿硬而發(fā)熱者，或日晡潮熱，或往來寒熱，或耳聾目眩，或心煩而嘔，或痰熱煩渴并治。
【組成】柴胡上，黃芩中，半夏中，甘草下，枳殼中，桔梗中，瓜蔞仁上。
【加減法】有痰加陳皮。心下痞滿硬加枳實。渴加天花粉。煩熱加黃連、山梔。
陶節(jié)庵使用此方的時候，進行了比較大幅度的加減，這張?zhí)展?jié)庵版本的柴胡枳桔湯可以這樣拆方理解：
陶節(jié)庵柴胡枳桔湯=
小柴胡湯（柴胡，黃芩，半夏，人參，炙甘草，生姜，大棗）
-人參，生姜，大棗
+枳殼，桔梗，瓜蔞仁
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可以看出，小柴胡湯中的溫補藥物人參、生姜、大棗已經(jīng)被去掉了，只保留了祛邪的藥物。再加上開胸除悶的桔梗、枳殼、瓜蔞組合，整張?zhí)幏?strong>意在解除半表半里的堵塞、瘀滯，而沒有任何扶正的意思。
同時，柴胡枳桔湯實際上是把前面說的治法進行了縮減，從兩步變成了一步：
前面的治法是先用小柴胡湯加枳、桔兩味藥，倘若不效再合方小陷胸湯，即加味瓜蔞、黃連二味。
此處的柴胡枳桔湯則是合并了這兩個治法，一步到位了，方子里枳殼、桔梗、瓜蔞都有，而黃連給放到了方劑后頭的加減中。
柴胡枳桔湯劑量以及加減全解
陶節(jié)庵這位老爺子太喜歡加減經(jīng)方了，有的經(jīng)方被他加減的面目全非！
其實有的加減變換并不是必須的，只是因為當時的流俗所致，根本就是無效的加減！
合理的加減我會予以接受，過多的、甚至是炫耀技巧似的加減，我會予以剔除！
比如陶節(jié)庵的柴葛解肌湯是一張思路非常棒的處方，這種三路進擊、分消病邪的方法非常值得研究學習。用這種思路治三陽合病的患者，如流感高熱，往往可以三劑以內(nèi)退掉高熱。
但是我治類似癥候，一般都是用葛根湯合小柴胡湯加生石膏，而不會去用這張別扭的加減方。這個合方被日本漢方醫(yī)家淺田宗伯作為家傳方珍藏，療效也比陶節(jié)庵的方子更好。
我使用柴胡枳桔湯，也不喜歡遵守陶節(jié)庵的加減，而是慣用以下處方：
南極版本的柴胡枳桔湯劑量
（小柴胡湯加枳殼、桔梗、全瓜蔞，不做減味）
北柴胡15-24，黃芩9，清半夏9-24，人參/黨參/太子參9，炙甘草9，生姜4片，大棗4枚切開，枳殼9-15，桔梗6-12，全瓜蔞15-60（瓜蔞不是必加）。
???
加減方法：
根據(jù)患者柴胡證的強烈程度，以及發(fā)熱的程度選定柴胡的劑量。一般高燒的時候要重用柴胡，劑量少了可不行。
根據(jù)痰濕的嚴重程度，增損半夏的劑量，倘若痰濕很重，半夏要突出。
根據(jù)患者正氣虛弱的程度選取參類。不過柴胡枳桔湯方證以選用太子參為多。太子參補力平和，可以強壯正氣以促進邪氣外排，又不至于補力太強補助邪氣。同時太子參不僅不容易導致脹悶脹滿，還可以有利于消除痞悶，柴胡枳桔湯證本身就會有痞悶脹悶的癥候，所以此藥物很切證。
除非是患者分毫沒有虛弱的情況，否則我一般不會按照陶節(jié)庵那樣大幅度加減。
根據(jù)胸腔、心下、脅下的脹悶滿悶程度增損枳桔的劑量。
胸中滯悶嚴重的患者，加入瓜蔞可以起到很好的開胸順氣效果。不那么嚴重的話也可以不加。
經(jīng)方思維解析柴胡枳桔湯方證
陶節(jié)庵對此方的方證已經(jīng)描述的很好了：
柴胡枳桔湯
治發(fā)熱小結胸，脈弦數(shù)，口苦，心下硬痛，胸中滿硬，或脅下滿硬而發(fā)熱者，或日晡潮熱，或往來寒熱，或耳聾目眩，或心煩而嘔，或痰熱煩渴并治。
脈弦數(shù)、口苦、往來寒熱、耳聾目眩、或心煩而嘔、胸脅苦滿等癥候都是少陽病的共通癥候，這一點相信熟悉經(jīng)方的朋友可以很清晰的理解。
而此方區(qū)別于小柴胡湯證的重點就在于——柴胡枳桔湯證在胸中、心下、脅下有著比小柴胡湯更加強烈的脹悶、脹滿、堵悶等感受。
有的時候患者自己就可以感覺出來（所謂的自覺癥候），有的時候則是腹診檢查出此結果（所謂的他覺癥候）。
通過這張圖就可以看出明確的診察位置，對腹診不熟悉的朋友，可以多在家人身上練習，自然就會對各個部位的情況了如指掌。
結合這張圖，再研究學習《傷寒論》中小柴胡湯方證，即可掌握柴胡枳桔湯的用法。
倘若你還沒有足夠的經(jīng)方基礎，建議按照這個讀書計劃學習：
柴胡枳桔湯的精髓所在：從更古老的方劑說起
為何在小柴胡湯中加入枳、桔、瓜蔞之后，會有這么強大的效力呢？
何以僅僅三味藥物就有如此明顯的化腐朽為神奇的能力呢？
這得從更古老的方劑說起：
《圣濟總錄·卷第二十五·傷寒痞滿》
枳殼湯
【方證】治傷寒痞氣，胸滿欲死，按之不痛。枳殼湯方
【組成】枳殼（去瓤麩炒），桔梗（炒各一兩）。
【服法】上二味，細銼，如麻豆，每服五錢匕，以水一盞半，煎減半，去滓溫服當愈，若未愈，宜服後方加減理中丸。
???
批注：
《圣濟總錄》是北宋的一本官方修訂的方劑書籍。由于離唐代還不算遠，所以其中收錄的許多方劑頗有古風，很多都可以作為經(jīng)方的補充。
這一張枳殼湯，其實就是陶節(jié)庵所用的枳殼、桔梗加味法的方根。從這個方證中，我們也可以清晰的看到這兩味藥物的用途——
“痞氣，胸滿欲死，按之不痛?！?/p>
可以看出陶節(jié)庵的用法與宋人如出一轍，都是使用這兩味藥升降氣機，消除胸中滿悶欲死的癥候?？梢姶擞梅?strong style="box-sizing: border-box;">療效穩(wěn)定，因此才能被傳承這么久。
此處強調(diào)的“按之不痛”，其實是為了與結胸病大陷胸湯證等方證區(qū)分，但是在實際臨床中，枳桔湯是完全可以處理疼痛癥候的，只不過這種疼痛遠比結胸病輕。
另外，這個組合不僅可以處理胸中滿悶，也完全可以處理脅下滿悶、心下滿悶。不信的話可以看看本經(jīng)別錄的記載：
桔梗
《神農(nóng)本草經(jīng)》：味辛。微溫。主治胸脅痛如刀刺。腹?jié)M。腸鳴幽幽。驚恐悸氣。
《名醫(yī)別錄》：味苦。有小毒。主利五藏腸胃。補血氣。除寒熱風痹。溫中。消谷。治喉咽痛。下蠱毒。
由此可見桔梗本身就可以治療“胸脅痛如刀刺”之類的的胸脅疼痛癥候。同時治療“腹?jié)M”的記載也提示我們桔梗可以處理胃部甚至于腹部的脹悶癥候。
下面看看枳實的記載：
枳實
《神農(nóng)本草經(jīng)》：味苦。寒。主治大風在皮膚中。如麻豆苦癢。除寒熱。熱結。止痢。長肌肉。利五藏。益氣。輕身。
《名醫(yī)別錄》：味酸。微寒。無毒。主除胸脅淡癖。逐停水。破結實。消脹滿。心下急痞痛。逆氣脅風痛。安胃氣。止溏泄。明目。
由此可以清晰的看到，枳實有著強大的疏通氣機的效果。所謂的“破結實。消脹滿。”指的就是枳實可以疏通氣機，把結實積聚的氣機給疏導開，消除脹悶脹滿的癥候。
以前我寫平胃散、香砂方劑的時候提到過痰濕水飲等水毒可以堵塞氣機運行的通道，從而導致氣機運行不暢。沒看過的可以看看：
一方面來說，祛除痰濕水飲的藥物可以通順氣機、消除氣機的上逆（如半夏、天南星、蘇子、杏仁等祛痰為主，順氣為輔助的藥）；
另一方面來說，行氣藥物疏通氣機，本身也有利于痰濕水飲病理產(chǎn)物的消退（枳實、陳皮、厚樸、萊菔子等行氣為主，間接排除痰濕水飲等病理產(chǎn)物）。
所以《別錄》里頭說：“主除胸脅淡癖（古代痰、淡互通）”，就是利用枳實疏通氣機的作用，間接性地促進胸脅部位痰濕的排除。
治療“逆氣脅風痛”也是類似原理。
而且枳實作用范圍很廣泛，除了胸脅之外，心下部位也有效：
“心下急痞痛”——心下部位的脹悶、痞悶、疼痛枳實也可以處理。
雖然現(xiàn)在把枳實、枳殼區(qū)分開使用，但是其實他們區(qū)別沒那么大，只不過枳實峻猛一點兒，枳殼平緩一點兒。而這只是藥力程度有區(qū)別，而并沒有根本上的區(qū)別。
看到這里，大家應該對于枳桔組合沒有什么疑惑了——枳殼、桔梗單用就可以處理胸腔、脅下、心下的脹悶、滿悶、疼痛的，二者聯(lián)用，自然是強強聯(lián)手。
《圣濟總錄·卷第四十一·肝臟統(tǒng)論》
蹈胸湯
【方證】治風寒客於肝經(jīng)，膈脘痞塞，脅下拘痛，常欲蹈其胸上，名肝著。蹈胸湯方
【組成】枳實（去瓤麩炒），橘皮（湯浸去白焙），桔梗（炒各半兩），甘草（炙一分）。
【服法】上四味。粗搗篩，每服五錢匕，水二盞，入生姜半分，薤白少許，同煎至一盞，去滓溫服，不計時候。
???
批注：
此方在枳殼、桔梗組合上加入了橘皮、甘草、生姜、薤白。
仲景治療肝著病采用旋覆花湯，而宋代人進行了方證擴充，添加進了蹈胸湯方證。
“膈脘痞塞，脅下拘痛”——胸膈、胃脘處的痞塞不適，以及肋下的拘攣疼痛本就是枳桔組合可以處理的癥候，柴胡枳桔湯更可以治療類似癥候了。
只不過此處患者整體偏于寒性，因此加入薤白、生姜，以辛熱藥物疏通胸膈部位的氣機。而柴胡枳桔湯證則沒蹈胸湯方證那么寒。
《太平惠民和劑局方·卷四·治痰飲（附咳嗽）》
桔梗湯
【方證】除痰下氣。治胸脅脹滿，寒熱嘔噦，心下堅痞，短氣煩悶，痰逆惡心，飲食不下。
【組成】桔梗，半夏（姜制），橘皮（各十兩），枳實（五兩）。
【服法】上為粗末。每服二錢，水一中盞，入生姜五片，同煎至七分，去滓溫服，不計時候。
???
批注：
此方之要點在于祛痰+順氣并用：
痰濕阻塞胸脅，自然“胸脅脹滿”；
痰濕填塞胃中，胃部機能失常，就容易惡心嘔吐，上文記載的“痰逆惡心、嘔噦、飲食不下”就是這個情況，這就是所謂的胃失和降是也；
心下部位被病理產(chǎn)物填塞，自然“心下堅痞”；
此方主寒熱，頗為有趣，其實本經(jīng)別錄也記載過這個情況：
半夏
《神農(nóng)本草經(jīng)》：味辛。平。主治傷寒寒熱。心下堅。下氣。喉咽腫痛。頭眩。胸脹?？饶妗Ｄc鳴。止汗。
《名醫(yī)別錄》：生微寒熟溫。有毒。主消心腹胸中膈痰熱滿結?？人陨蠚?。心下急痛堅痞。時氣嘔逆。消癰腫。胎墮。治萎黃。悅澤面目。生令人吐。熟令人下。用之湯洗。令滑盡。
由此可見，半夏主要是一個祛痰濕、降氣機的藥物?！?strong style="box-sizing: border-box;">心下堅、胸脹、心腹胸中膈痰熱滿結、心下急痛堅痞”等作用，都是祛痰+順氣功能的延伸產(chǎn)物。大家參考我分析枳殼桔梗組合的思路，就可以把這些用途徹底理解了。
而且《本經(jīng)》明確記載，半夏可以用于治療寒熱癥候。所以宋代人對“寒熱”的記載其實是符合古義的。
事實也證明，這種記錄分毫不虛——部分瘧疾有明顯的痰濕癥候者，采用強力祛痰的半夏、白芥子、常山等藥物祛除體內(nèi)的痰濕之后，反復不愈的往來寒熱就消失了。
因此，大家不要想當然以為往來寒熱是必然柴胡的使用指征，事實上半夏以及其他藥物亦可以有這個用途！
《重訂嚴氏濟生方·嘔吐翻胃噎膈門·五噎五膈論治》
栝蔞實丸
【方證】治胸痞。胸中痛徹背脅。喘急妨悶。
【組成】栝蔞實（別研），枳殼（去瓤麩炒），半夏（湯炮七次），桔梗（去蘆頭各一兩）?！?/p>
【服法】上為細末。姜汁打糊。丸如桐子大。每服五十丸。食後用淡姜湯下。
???
批注：
南宋醫(yī)家嚴用和老爺子的這張方劑其實就是柴胡枳桔湯的一部分。此方處理的癥候，在古代病名系統(tǒng)中可以稱呼為“胸痞”、“胸痹”。
胸中痞悶是不會有猛烈的疼痛的，嚴用和說的“胸中痛徹背脅。喘急妨悶。”其實更接近于仲景所言的胸痹。
方中的桔梗、枳殼組合我已經(jīng)分析過了，此組合開通痰濕結聚、升降氣機，故能治療多種痞滿癥候。
半夏的效果我也在前面的方劑中加以分析了。
那么此處我就講一下瓜蔞這味藥在此處的作用：
瓜蔞也有著很好的開胸、祛痰、順氣的效果，胸中滿悶、堵塞、疼痛的時候，重用瓜蔞可以令胸膈豁然而通暢，所以常用于治療胸痞、胸痹癥候。
所以仲景治胸痹也最愛用瓜蔞了。
但是如果是一個胸中沒有實邪、大氣虛弱下陷的患者去吃大量瓜蔞，反而會導致胸中空空如也，有種胸腔空虛無所依靠的感覺。
這是因為胸中沒有實邪來承擔瓜蔞開胸順氣的藥力，所謂“有病病受之、無病人受之”，導致本就虛弱的胸中大氣被瓜蔞“誤傷友軍”，因而上焦的氣虛越發(fā)嚴重。
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如果你還不了解大氣的概念，請閱讀之前的文章：
半夏與瓜蔞的共同點與區(qū)別在于——
共同點
二者都有著祛痰、順氣的效果。而且都是把上逆的氣機向下理順。
使用靶眼都在痰、氣二字。
都可以作用于胸腔，治療胸悶滿悶、痞滿、堵塞感的癥狀。
都可以作用于心下，治療心下的痞滿、脹悶、疼痛等。
區(qū)分點
半夏屬于燥性藥，類似于干燥劑吸干痰濕。
瓜蔞屬于滋潤型的藥物，通過滋潤潤滑的方式洗滌干燥凝結的燥痰、膠痰癥候?？梢灶惐瘸杉依锵匆路玫南礈靹?/p>
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瓜蔞與半夏潤燥并濟，就可以把阻塞在胸腔、心下、肋下的頑痰沖刷出來，從而處理如此嚴重的癥候。
認認真真從頭看到尾的朋友，應該對柴胡枳桔湯的底層作用機理以及具體方證表現(xiàn)沒有什么迷惑了。
靈活運用此方，則許多種發(fā)生在胸膈附近的疾病都可以快速治愈，如肺炎、胸膜炎、胃炎等。
尤其是肺炎，用此方機會很多，值得重視。
警告：
文中涉及所有的思路與方劑都是為中醫(yī)同仁學習參考之用，非專業(yè)人士請勿私自試藥，否則后果自負！
本文作者為tsp南極，文章首發(fā)為醫(yī)林獨嘯齋，轉載請注明出處，不注明出處者，本人將用法律武器追究到底。
